谷万里 山东省聊城市人民医院张锡纯为近代中西医汇通学派的代表医家之一，所著《医学衷中参西录》勤求古训，师古而不泥古，衷中参西，在中西医结合学术思想的形成和发展历史中具有重要的地位。他不仅在人体生理、病..
谷万里 山东省聊城市人民医院
张锡纯为近代中西医汇通学派的代表医家之一，所著《医学衷中参西录》勤求古训，师古而不泥古，衷中参西，在中西医结合学术思想的形成和发展历史中具有重要的地位。他不仅在人体生理、病理的中西理论汇通和药物功效及运用方面作了大量有益的探讨，而且在杂病的治疗上积累了丰富的经验。其中，对血瘀理论多有创见，在其《医学衷中参西录》174首方中，具有活血化瘀作用的方剂27首，运用活血化瘀法颇具发挥。本文就其活血化瘀学术思想和运用特色作一探讨。
对血瘀证的认识
张锡纯论瘀，推崇仲景，并对王清任治瘀大法称赞备至。张氏论瘀有以下两方面。
瘀为劳之根由，劳必兼瘀
张锡纯认为：“人身经络，皆有血融贯其间……血一停滞，气化即不健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵者肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不长肌肉，壮筋力。或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀阻塞其气化也”；“劳瘵者多兼瘀血”；“其瘀多在经络”；“其瘀多在脏腑”。统其治法，皆可与十全育真汤治之。分其治法，病在经络宜资生汤加当归、丹参；瘀在脏腑之剧者，可用理冲汤或理冲丸理气活瘀，消坚破结，通血海瘀滞。然治此等症，若只知破血、通血，“往往病犹未去，而形已先伤”。宜培补元气真阴，配合通气活血逐瘀法。
瘀为痛之原因，不通则痛
中医认为，经络气血瘀滞不通是造成疼痛的根本原因。痛证无论虚实，总与气血瘀滞有关，因此活血化瘀、调畅气血是痛证最基本的治疗法则。在“治气血郁滞肢体疼痛”的8个方剂中，每方均使用活血化瘀法，尤以活络效灵丹最具代表性。该方以当归、丹参、乳香、没药四味活血化瘀之品组成，广泛用于治疗各种疼痛：腿疼加牛膝，臂疼加连翘，妇女瘀血腹疼加生桃仁、生五灵脂，疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘，白硬属阴者加肉桂、鹿角胶，疮破后生肌不速者加生黄芪、知母、甘草，脏腑内痈加三七、牛蒡子。这些灵活的加减之法，都充分反映了张氏在治疗疼痛时对活血化瘀法的重视和丰富经验。
对活血化瘀法的运用
气血相关，活血化瘀不忘补气
中医气血理论认为，气为血帅，气旺则血畅。由于化瘀之品大多有耗气之弊，故张氏对血瘀证患者，即使无气虚征象，也在化瘀之时佐以补气。张氏“尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切癥瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服之数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。”（《治阴虚劳热方·十全育真汤》）在《医学衷中参西录》中，有较多的自拟方和治验医案，为张氏一生之经验结晶，其中运用益气活血法的占相当的比例，治病近20种，涉及内、外、妇科，范围已明显超越前人。
在补气药物的选择上，张氏首推黄芪，盛赞“其补气之功最优，故推为补药之长”（《黄芪解》），故在《医学衷中参西录》一书中，大凡益气活血之方必用之。其次是白术、党参、山药，常取一二味以助黄芪之力。活血药中，当归因其能活血又能生血，内润脏腑、外达肌表而深得张氏重用。乳香与没药、三棱与莪术为张氏喜用之药对，每择其一对用之，其中三棱与莪术多用于瘀在脏腑，如虚劳、癥瘕等证，并能开胃增食；而乳香与没药多用于瘀在经络，如痹证、胁痛等证，并以止痛见长。另外，鸡内金、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝等也常被选用，而鸡内金因“能化瘀血，又不伤气分，尤适于气分虚甚者”。
活血止血不留瘀
出血证治疗的关键在于出血，而止血过程中往往可能出现血瘀于局部不能消散成为瘀血，导致血瘀证的出现。因此，在治疗出血证时，应注意在止血的同时防止出现血瘀。
张氏在治疗出血证时十分重视这种病理关系，突出活血化瘀法在出血证治疗中的作用，特别是在治疗吐衄血、咳血等的治疗中。他认为：“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时，血不归经，遽止以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证。”并有“论治吐血衄血不可但用凉药及药炭强止其血”的专论。故其止血之方，多伍以活血之法，其代表方如化血丹，方中“三七与花蕊石同为止血之圣药，且又化瘀血而不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患”。药用三七6克，花蕊石10克，血余炭3克，寥寥数味，止血活血兼备，药专力宏，用于治疗咳血、吐衄、二便下血等。另外，张氏还承《内经》之法，将具有止血活血作用的药对海螵蛸与茜草，用于治疗血淋及溺血（如理血汤）、女子月经多且久（如安冲汤、固冲汤）等。
通补胃腑，气血流畅不壅滞
中医理论认为，六腑传化物而不藏，以通为用，用药也以通为补。活血化瘀可以使六腑气血流通，正是中医“通补”之法在胃肠病治疗中的运用。
张氏在治疗脾胃虚弱之证时，常在调中健胃、补益脾土的同时，辅以活血化瘀法，意在利用活血化瘀药的流动之性，达到补而不滞之目的。“后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。可见，张氏十分重视脾胃功能在疾病治疗中的作用，在健脾胃时伍以活血化瘀法，如十全育真汤等方，既可助补脾健胃之品，加强其补益之功，又可利用其流动之性，防止滋补滞腻。
综上所述，张锡纯丰富和发展了活血化瘀法，并在临床上灵活运用，为后世医家启迪思路，非常值得我们学习借鉴、深入探讨。如益气活血法，除用于气虚血瘀证外，尚可用于单纯的气虚证或血瘀证，临床上，益气活血法已被广泛应用于心脑血管病的临床治疗，体现了中医学的“治未病”思想。
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