标题：《病理生理学》 内容： 第一章　绪论本章介绍病理生理学的概念、内容、学科性质及其在医学中的地位，发展简史，学习和研究时所应具有的指导思想，以期对本课程有一个概括的基本认识。 病理生理学（PathologicPhysiology或Pathophysiology）是基础医学理论学科之一，它同时还肩负着基础医学课程到临床课程之间的桥梁作用。 它的任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中的患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。 人体患病是一个复杂过程。 我们愈能明了其规律便愈能更准确地诊断、治病疾病。 同时也能运用疾病这个客观事物的认识去预防疾病。 第一节　病理生理学的内容就基础医学兼桥梁的一个学科而言，病理生理学的范围非常广泛，临床各科的任何疾病以及在实验动物上复制的任何疾病，都有病理生理学的问题。 在此应特别指出的是尽管疾病种类繁多，但是所有的疾病，或者是定位于不同器官的许多疾病，都可发生一些共同的变化，都具有一些共同规律。 而同一器官的疾病以至每一种具体的疾病，又各有其特殊的变化和特殊的规律。 因此病理生理学的内容可以分成三个部分，即疾病概论、基本病理过程以及各系统病理生理学。 疾病概论所包含的内容是关于各种疾病的普遍规律性问题，如疾病发生的原因和条件，疾病时稳态(homeostasis)调节的紊乱及其规律，疾病的转归等。 基本病理过程是指不同器官、系统在许多不同疾病中可能出现的共同的、成套的病理变化，如水、电解质和酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、炎症、播散性血管内凝血、休克等。 各系统病理生理学的主要内容之一是各系统的许多疾病在其发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化，例如心血管系统的心力衰竭，呼吸系统的呼吸衰竭，肝胆系统的肝性脑病和黄疸，泌尿系统的肾功能衰竭等。 人体系统很多，如神经系统、血液系统、免疫系统、骨骼关节系统等等，病理生理学将不能一一叙述。 至于每一种疾病的特殊变化和特殊规律，虽然也属于各系统病理生理学的范围，但病种过多，学时有限，故许多具体疾病的病理生理学问题，将分别在有关学科特别是临床学科教材中论及，或者参考详为论述的专著。 对于医学教育来说，我们的计划和大纲只规定了必要的病理生理学部分内容。 包括疾病概论、基本病理过程和各系统理生理学等共十六章，这都是重要的内容，属于病理生理学的基本理论，也是进一步深造的基础。 能过本门课程的教学，目的是使学员对所学的内容，掌握基本概念、各种病理生理过程是怎样发生和发展的，在其发展过程中有哪些主要的功能和代谢变化，这些变化是怎样产生的，并能运用这些基本理论对具体疾病的病理生理学问题进行分析综合，为临床医学、军事医学的学习和实践打下必要的理论基础。 第二节　病理生理学的学科性质及其在医学中的地位当前，医学科学的各个学科，既各有专业范围，各有本身特点，又愈来明显地互相依赖、互相渗透、互相促进；而且，医学科学与数学、物理学、化学、生物学等一般自然科学的关系也日益密切。 正因为如此，现代医学才能前所未有的速度蓬勃发展。 病理生理学是从机能角度提示疾病本质的学科。 与不少其他基础学科一样，病理生理学也是一门与多学科密切相关的综合性边缘学科。 为了研究患病机体复杂的机能、代谢变化及其发生发展的机制，必须运用有关基础学科的理论和方法。 因此，病理生理学与生物学、遗传学、免疫学、生理学、生理物理学和生物化学等有密切的关系。 这些基础学科的每一重大进展，都有力地促进了病理生理学的发展。 对于医学来说，熟悉这些基础学科的有关理论和方法，也是学好病理生理学的先决条件之一。 另一方面，病理生理学又与临床各科密切相关。 在各科的临床实践中，往往都有或者都会不断出现迫切需要解决的病理生理学问题，诸如疾病原因和条件的探索，发病机制的阐明，诊疗和预防措施的改进等等。 病理生理学专业工作者以及其他学科特别是临床各科从事病理生理学研究的人员，就必须对这些问题进行深入的研究，使人们对疾病的认识，不断有所提高，有所深化。 病理生理在病因和发病机制方面的研究成果,常常使疾病的防治不断地改进，甚至发生重大的变革。 例如，从上世纪末至本世纪中叶，人们一直认为许多休克病人的共同发病环节是小动脉、微动脉等小血管因血管运动中枢麻痹而扩张所引起的动脉血压下降，因而临床上曾经广泛采用的治疗措施之一是用血管收缩药来使微动脉等小血管收缩并从而血压回升。 但是，这种疗法对不少病人的疗效并不理想，有时甚至反而会使病情恶化。 到本世纪六十年代，人们对休克进行了深入的病理生理学研究，发现多数休克动物或休克病人的共同发病环节不是微动脉等小血管的扩张而是小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌的痉挛性收缩，特别是持续较久的微静脉痉挛性收缩，从而使组织的动脉血液灌流量急剧减少。 这就是休克时微循环衰竭学说的基本观点。 根据这个学说，目前临床上比较广泛采用的治疗措施之一是结合补液应用血管扩张药。 实践证明，这种疗法效果要好得多。 有人认为，血管扩张药的作用主要在于解除微静脉的痉挛，因为休克发展到一定时期后，许多病人的微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌等可能已经发生扩张。 然而，血管活性药物的正确使用，微循环的改善，组织动脉血液灌流量的正常化，仍然未能挽救所有休克的病人。 随着近年来对休克进行的细胞水平、亚细胞水平和分子水平的病理生理研究，人们发现在休克时，除了由于微循环衰竭而发生的缺血、缺氧可以继发地损害组织，细胞以外，休克动因还可直接损害细胞,使细胞膜电位降低，线粒体、溶酶体受损，从而导致ATP生成减少等一系列严重的代谢变化直至发生细胞坏死崩解，并进而引起严重的全身性变化如内脏出血和心力衰竭等等（参阅第十章）。 因此，在休克的现代治疗中，已经开始采用ATP以纠正细胞能量代谢障碍，用糖皮质激素以稳定溶酶体等措施，并已经取得一定效果。 由此可见，病理生理学的研究成果，往往能促进临床医学不断发展，对于医生来说，学好病理生理学，也是学习临床学科的重要条件。 可以认为，病理生理学是沟通基础医学和临床医学的桥梁，起着承前启后的的作用。 病理生理学是一门理论性较强的学科，必须认真学习本学科和复习有关邻近学科的基础理论，并且应用这些基本理论，通过科学思维来正确认识疾病中出现的各种变化，不断提高分析综合和解决问题的能力。 病理生理学又是一门实践性较强的学科。 为了探索疾病发生的原因和条件，病理生理学工作者有时需要作一定的流行病学调查；为了研究疾病时机能代谢的动态变化及其发生机制，除了必须作周密的临床观察之外，还应当在不损害病人的前提下，进行一些必要的临床实验研究。 但是，大部分实验研究是不容许在人身上进行的。 这就需要在动物身上复制人类疾病的模型，人为的控制各种条件，以便从各个方面对机能、代谢变化进行深入的动态观察，并且对复制的疾病进行治疗并探索疗效的机制。 这就是实验病理学和实验治疗学。 动物实验的结果往往可以成为临床医学的重要借鉴和参考。 病理生理的大量研究结果，主要是来自实验研究，特别是来自动物实验研究。 因此，病理生理学又是一门实验性科学。 在病理生理学的教学内容中，也安排了一些动物实验，其目的在于通过具体操作和实验设计，通过对所得结果的分析综合，提高独立思考和独立工作的能力，为将来进行科学研究工作打下一定的基础。 此外，通过实验，也可以印证理论，使感性认识与理性认识更好地结合。 第三节　学习和研究病理生理学的指导思想学习和研究病理生理学，如同学习和研究其他学科一样，必须自觉地以马克思主义哲学即辩证唯物论的宇宙观和方法论作为指导思想，运用唯物辩证法的最根本的法则，即对立统一的法则或矛盾的法则，去研究疾病中的各种问题。 唯有这样，才能更客观、更全面的认识疾病，才能避免唯心主义和形而上学，才能避免机械地片面地理解疾病。 结合本学科的特点，应当特别注意下述几方面的问题：（一）必须辩证地认识病因中原因和条件的应用例如，就肺炎球菌性肺炎的病因而言，在肺炎双球菌侵入呼吸道后，还不一定能引起肺炎。 只有当机体因受寒、饥饿、疲劳或醉洒等因素使呼吸道的防御屏障包括免疫功能遭到削弱，以致机体在与病菌的相互作用中不能排除或消灭病菌时，才会发生肺炎。 在这里，肺炎双球菌是疾病的原因，而受寒、饥饿、疲劳或醉洒等因素则属于疾病的条件。 可以看出，原因是引起相应疾病并决定疾病特异性的必不可少的因素，而某些条件则是在原因作用于机体或侵入机体的前提下，决定某些疾病是否发生的因素。 正确认识和区分原因和条件在疾病发生发展中的作用,对于正确进行疾病的防治，有很重要的意义（参阅第二章）。 （二）必须认识疾病是一个运动、发展的过程例如，在肺炎双球菌侵入肺泡引起肺炎的最初阶段，患部肺泡壁毛细血管显著扩张，血管内液体进入肺泡而形成水肿液，继而红细胞和纤维蛋白原亦从血管内渗出而进入肺泡，纤维蛋白原在肺泡内转变为纤维蛋白而使肺泡陷于实变；最后，由于大量白细胞实变肺泡并释出蛋白水解酶而使纤维蛋白溶解，肺泡内液体继而被吸收或咳出，患部肺泡的呼吸功能乃得以恢复。 与在许多其他疾病时一样，推动肺炎不断运动发展的动力是损害同机体的抗损害反应之间的矛盾斗争：肺泡内纤维蛋白的形成可以阻止肺炎双球菌继续蔓延，白细胞大量进入肺泡，可以消灭病原菌并有助于肺泡恢复通气，这些，再加上特异性抗体的形成等等，无疑都是重要的抗损害反应。 正确认识疾病的运动发展，正确区分许多疾病中推动疾病运动发展的损害与抗损害的反应及其相互斗争的规律，往往是正确处理疾病的重要基础。 此外，也应当认识，正确而及时的治疗措施也可以能动地改变疾病的自然发展过程。 例如，在肺炎的早期，可以通过抗菌素的抑菌作用和杀菌作用来消灭病原菌，通过一般支持疗法来协助和加强机体的抗损害反应，从而可以使肺炎的发展过程大大缩短，患者乃得以更快地恢复健康。 （三）必须正确认识形态、机能和代谢变化的辩证关系，正确认识全身和局部变化的辩证关系辩证唯物论的基本观点之一就是各种事物都是互相联系、互相制约而不是彼此孤立的。 正常器官、组织、细胞的形态结构、机能和代谢是密切相关不可分割的统一体。 没有正常的形态结构和代谢过程，便不可能有正常的机能；反之，没有正常的代谢过程和机能活动，细胞和组织将不可能不断地自我更新，其正常结构也将不能维持。 结构破坏或代谢异常的肌肉固然不能正常地收缩，而缺氧所致的代谢障碍也将引起肌肉组织的结构破坏；长期瘫痪的肌肉也将发生萎缩。 在所有疾病中，形态、机能和代谢的异常变化是互相联系、互相制约的。 例如，肺炎球菌性肺炎时，患部肺泡由于充满纤维蛋而无气实变，这种形态结构的变化就使患部肺泡丧失通气功能，其结果可引起全身缺氧和代谢变化。 无论是在正常或患病时，机能的任一局部与全身之间，以及各个局部之间，都是通过神经和体液的途径紧密地联系在一起的，孤立地看待疾病时的局部变化或全身变化，否认它们之间的相互影响相互制约的观点，都是错误的。 前文已经提到，肺炎时患部的肺泡实变，可以引起全身缺氧，炎症区代谢产物吸收后对骨髓的刺激，是使全身血液中的白细胞增多的重要因素，而全身血液中白细胞的增多又有利于白细胞更多地进入肺部炎症区，从而起吞噬、杀菌、溶解肺泡内纤维蛋白等作用，使病变趋向愈复。 第四节　病理生理学的发展简史在整个医学的漫长发展史中，病理生理学是一门比较年轻的学科，是科学发展和实践需要的必然产物。 十九世纪中叶，人们开始认识到，仅仅用临床观察和尸体解剖的方法，还不足以使人们对疾病的本质有全面的、深刻的认识。 于是有人开始在动物身上用实验的方法来研究疾病时机能、代谢的动态变化，为以后病理生理学的发展，奠定了基础。 二十世纪以来，特别是最近一、二十年以来，随着一般自然科学和医学基础科学的飞跃发展以及各种先进技术的广泛采用，病理生理学也在自己的领域中取得了重大的进展，使人们对许多医学基础理论问题和许多疾病机制的认识，提高到一个新的水平，即亚细胞水平和分子水平，而病理生理学研究的这些新成就又迅速应用于临床实践，使临床医学也不断得到新的发展。 我国在解放前，没有病理生理学这个专业，少数学者在实验病理学方面做过一定的工作，实际上也就是病理生理学的早期研究工作。 解放以来，在党中央的亲切关怀和正确领导下，我国的病理生理学，作为一门新兴的学科，有了较大的发展。 在医学教育方面，自从1955年以来，全国医学院校普遍开设了病理生理学这门新的课程。 广大病理生理学教师，患诚党的教育事业，把“自力更生”和“洋为中用”的结合起来，在教材建设、教学改革等方面，通过辛勤的劳动，经过反复曲折，终于走上了具有自己特色的病理生理学教学的发展道路。 在科学研究方面，我国的病理生理学工作者在医学遗传学、肿瘤病因学、肿瘤发病学、免疫病理学、移植免疫学、冻伤、烧伤、休克、微循环障碍、缺氧、高山病、发热、炎症、放射病、心血管系统疾病、血液病、内分泌系统疾病、中西医结合以及某些传染病、地方病如钩端螺旋体病、克山病、黑热病、低血钾麻痹等等各个方面，都作出了可喜的成绩。 自从1980年在广州召开的全国病理生理学第三次学术会议上成立了中国生理科学会病理生理学专业委员会以来，全国各地病理生理学教学和科学研究工作有了更快的发展，我们深信，我国的病理生理学工作者，今后一定能为社会主义祖国的现代化建设，特别是为医学科学的现代化，作出更大贡献。 第二章　疾病概论第一节　疾病的概念根据目前对疾病（disease）的认识，可将其概念归纳如下：疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自稳调节（homeostatic control）紊乱而发生的异常生命活动过程。 在多数疾病，机体对病因所引起的损害发生一系列抗损害反应。 自稳调节的紊乱，损害和抗损害反应，表现为疾病过程中各种复杂的机能、代谢和形态结构的异常变化，而这些变化又可使机体各器官系统之间以及机体与外界环境之间的协调关系发生障碍，从而引起各种症状、体征和行为异常,特别是对环境适应能力和劳动能力的减弱甚至丧失。 上述概念、概括了疾病如下的基本特征：第一，疾病是有原因的。 疾病的原因简称病因，它包括致病因子和条件。 目前虽然有些疾病的原因还不清楚，但随着医学科学的发展，迟早总会被阐明的。 疾病的发生必须有一定的原因，但往往不单纯是致病因子直接作用的结果，与机体的反应特征和诱发疾病的条件也有密切关系。 因此研究疾病的发生，应从致病因子、条件、机体反应性三个方面来考虑。 第二，疾病是一个有规律的发展过程。 在其发展的不同阶段，有不同的变化，这些变化之间往往有一定的因果联系。 掌握了疾病发展变化的规律，不仅可以了解当时所发生的变化，而且可以预计它可能的发展和转归，及早采取有效的预防和治疗措施。 第三，疾病时，体内发生一系列的功能、代谢和形态结构的变化，并由此而产生各种症状和体征，这是我们认识疾病的基础。 这些变化往往是相互联系和相互影响的，但就其性质来说，可以分为两类，一类变化是疾病过程中造成的损害性变化，另一种是机体对抗害而产生的防御代偿适应性变化。 第四，疾病是完整机体的反应，但不同的疾病又在一定部位（器官或系统）有它特殊的变化。 局部的变化往往是受神经和体液因素调节的影响的，同时又通过神经和体液因素而影响到全身，引起全身功能和代谢变化。 所以认识疾病和治疗疾病，应从整体观念出发，辩证地处理好疾病过程中局部和全身的相互关系。 第五，疾病时，机体内各器官系统之间的平衡关系和机体与外界环境之间的平衡关系受到破坏，机体对外界环境适应能力降低，劳动力减弱或丧失，是疾病的又一个重要特征。 治疗的着眼点应放在重新建立机体内外环境的平衡关系，恢复劳动力。 所谓病理过程（pathologicalprocess）是指存在于不同疾病中的共同的、成套的机能、代谢和形态结构的异常变化。 例如阑尾炎、肺炎以及所有其他炎性疾病都有炎症这个病理过程，包括变质、渗出和增生等基本病理变化。 病理过程可以局部变化为主，如血栓形成、栓塞、梗死、炎症等，也可以全身反应为主，如发热、休克等，一种疾病可以包含几种病理过程，如肺炎球菌性肺炎时有炎症、发热、缺氧甚至休克等病理过程。 第二节　病因学概论一般来说，所谓病因，应当包括致病因子和条件（包括通常所谓诱因）两方面的因素，它们在疾病的发生发展中，起着不同的作用。 致病因子是指能够引起某一疾病的某种特定因素而言。 例如伤寒杆菌能引起伤寒、疟原虫能引起疟疾,等等，因此，伤寒杆菌就是伤寒的原因，疟原虫就是疟疾的原因。 原因是引起疾病的必不可少的、决定疾病特异性的因素；没有这个因素，相应的疾病就不可能发生。 然而，在许多情况下，仅有致病因子对机体的作用，往往还不足以使疾病发生。 例如，与同一感冒患者密切相处的许多人，虽然都可能受到感冒病毒的侵袭，但其中可能只有少数人发生感冒而大多数人并不发生。 这里，感冒是否发生，就取决于某些条件是否具备。 条件是指在疾病的致病因子作用于机体的前提下，决定疾病发生发展的因素而言。 有些条件可使机体的抵抗力（resistance）降低或易感性（susceptibility）、敏感性（sensitivity）增高，从而使机体的在相应致病因子的作用下易于发病；有些条件则可使相应的致病因子能以更多的机会、更大的强度作用于机体而引起疾病；例如，免疫功能不足、过劳、月经期、过敏性鼻炎等等条件能使机体对感冒病毒的抵抗力降低或易感性增高；因此，具备其中一个或一个以上条件的机体在接触感冒病毒后就易于发病，而不具备上述条件的机体（这是大多数）即使受到感冒病毒的侵袭，一般也不致发病。 促使感冒发病的条件还有年龄因素（学龄前儿童感冒发病率较高）、季节因素（寒冷季节中感冒发病率较高）与感冒患者相处特别密切而持续又较久等等。 许多条件是一些自然因素，包括气象条件、地理环境等等。 例如，夏季和初秋天气炎热有利于肠道致病菌（伤寒杆菌、痢疾杆菌等）在外界环境中繁殖，也有利于苍蝇的孳生，从而使肠道致病菌易于传播；同时，炎热天气可能使人体消化液分泌减少和肠蠕动减弱，消化道的抵抗力可因而降低，而且炎热季节中人们爱吃生冷食物，与肠道致病菌接触的机会可能增多。 因此，炎热季节中容易发生消化道传染病如痢疾、伤寒等等。 冬春季天气寒冷，人们在室内停留时间较长，如通风不良，居住拥挤就有利于呼吸道致病微生物的传播。 因而容易发生呼吸道传染病如麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等等。 我国吸血虫病主要见于长江两岸和南方湖沼水网地区，是由于这些地区适宜于中间宿主的大量繁殖，而水源又易被含有血吸虫卵的人畜粪便所污染的缘故。 也有许多条件属于社会因素。 大量事实表明，社会制度、社会环境对人类疾病的发生发展有重大影响。 在我国解放前，统治阶级残酷地剥削和压迫劳动人民；人民精神苦闷，生活贫困，营养不足，又加上过度劳累，因而对疾病的抵抗力很弱。 同时，恶劣的卫生条件又使各种致病微生物、寄生虫得以大量繁殖孳生，各种劳动保护措施又十分欠缺。 这些条件（社会因素）就决定了旧社会中各种传染病、寄生虫病的猖獗流行和工伤事故、职业病的大量发生、而娼妓制度的存在，又使性病广泛传播。 新中国成立以后，我国人民在党中央的正确领导下生活水平、劳动条件和卫生条件都逐步有所提高和改善，休质也不断有所增强。 多年来，我国在党的卫生方针指引下，通过一系列强有力的有效措施，取得了卫生保健事业各方面的伟大成就。 例如，解放前在我国危害严重的烈性传染病鼠疫、天花等已经绝迹，黑热病早在五十年代末就已基本消灭，血吸虫病也逐步得到控制，而娼妓制度废除，也使性病逐步趋于消灭等等。 但是，由于极左路线的干扰，卫生管理制度的不够完善以及医疗卫生设施的不足，某些社会因素尚未得到应有的控制，因而在疾病防治方面也还有不少问题有待解决，例如，随着工业发展而出现的废气、废水、废渣对环境的污染，饮食卫生管理不善以致病毒性肝炎和一些常见的消化道传染病如痢疾、伤寒等尚未得到充分的控制，等等，都是值得重视的问题。 区分致病因子和条件的作用和意义，对于许多疾病的防治，具有重要的实际意义。 根据不同情况，我们既可以侧重于采取在体内外消灭致病因子或防止其侵入机体的各种措施，也可以侧重于采取排除相应各种条件的措施，或者采取两者并重的办法，来达到防治疾病的目的。 例如，目前对防止疟疾的流行来说，消灭致病因子（疟原虫）是主要的，因而采取的主要措施应当是彻底治疗疟疾现症患者，疟疾流行区居民普遍预防服药，消灭蚊虫和防止蚊虫叮咬等。 对于消灭天花来说，全民接种牛痘疫苗，以排除对天花的免疫能力不足这个条件，却是最有效的措施。 对于防止结核病的流行而言，则针对致病因子（结核杆菌）的措施如隔离和治疗开放性肺结核患者，乳牛结核病的防和牛乳的消毒等等，以及排除发病条件的措施如不断改善营养和居住条件，合理安排工作以及接种卡介苗以增强特异免疫等等，都有十分重要意义，应当尽可能兼顾并重而不能有所偏废。 条件对于许多疾病的发生发展的重要意义，已如上述，但是，也有许多疾病的发生，似乎并不需要相应条件的存在，例如机械暴力、高温、氰化物等剧毒化学制剂作用于机体时，毋须任何条件，即可分别引起创伤、烧伤和中毒。 还应当注意的是，同一因素，对一种疾病来说是条件,而对另一种疾病却可以是原因，因而应当作具体分析。 例如营养不足使机体抵抗力降低，可以是结核病发生的条件，而长期严重的营养不足本身又是营养不良症的致病因子。 所谓诱因或诱发因素（precipitatingfactor）是指能够加强某一疾病或病理过程的原因的作用，从而促进疾病或病理过程发生的因素。 例如，昏迷病人容易发生上呼吸道带菌分泌物的吸入，因而昏迷可以成为肺炎的诱因。 又如，肝性脑病发生的重要致病因子之一是氨中毒，而食管静脉破裂出血是肝性脑病的重要诱因，因为大量血液进入肠道后，其中蛋白质分解产物氨基酸，经肠内细菌作用可产生大量的氨，因而可使血氨水平突然显著增高而诱发肝性脑病。 致病因子的种类很多。 根据习惯，可以基本上仍按致病因子分类，但是考虑致病因子的同时，必须注意条件所起的作用：一、生物性因素各种致病性微生物（如病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌等）和寄生虫（如原虫、蠕虫等）是很常见的致病因子。 这些因素致病力量的强弱，除了与其入侵机体的数量有关以外，还取决于它们的侵袭力（invasiveness）和毒力。 所谓侵袭力是指这些因素穿过机体的屏障以及在体内散布、蔓延的能力。 梅毒螺旋体能穿过完整的皮肤和粘膜，某些链球菌能产生透明质酸酶（hyaluronidase）以水解而破坏结缔组织的完整性，因而都有较强的侵袭力。 所谓毒力主要是指致病微生物产生外毒素或内毒素的能力。 例如，白喉杆菌的侵袭力虽然不强，但因产生毒性很强的外毒素，故而是致病性很强的细菌。 致病微生物作用于机体后是否引起发病以及发病后的病情轻重，往往取决于一系列条件，其中，机体免疫功能低下是促使许多感染性疾病发生的特别重要条件，应当引起足够的重视。 二、化学性因素许多无机和有机化学物质具有毒性，称为毒物（poison）。 一定剂量的毒物被摄入机体后即可引起中毒或死亡。 毒性（toxicity）极强的毒物如氰化物、有机磷农药等，即使剂量很小，也可导致严重的损害或死亡。 不少毒物对机体的某些器官系统有选择性的损害作用。 例如，一氧化碳与血红蛋白有很强的亲和力，因而能选择性地作用于红细胞，形成碳氧血红蛋白而导致缺氧；升汞主要引起肾脏损害；四氯化碳主要损害肝脏；巴比妥类药物主要作用于中枢神经系统，等等。 熟悉毒物的选择性毒性作用，对于理解中毒性疾病的发病机制和采取正确治疗措施，都有重要的意义。 某些条件对于中毒性疾病的发生发展，也起一定作用。 例如，毒物对机体的影响，在一定程度上取决于机体对该毒物的排泄速度:阿托品可被机体较快地随尿排出，故一般不致发生蓄积作用；而机体排泄铅的速度很慢，因而长期食入非中毒剂量的铅可导致铅在体内蓄积而发生铅中毒。 如果机体的排泄功能发生障碍，毒物在体内停留时间就将延长，机体受到的损害也将更为严重。 由于正常的肝脏有强大的解毒功能，能使许多毒物减弱或解除毒性，因而肝脏功能的损害，将减低机体对毒物的耐受能力。 三、物理性因素能损害机体的物理因素主要有机械暴力（引起创伤、震荡、骨折、脱臼等）、高温（引起烧伤或中署）低温（引起冻伤或全身过冷）、电流（引起电击伤）、激光（高能量激光由于热的作用可引起蛋白质变性和酶的失活）、大气压的改变（引起减压病等）、电离辐射（引起放射病）等。 物理因素是否引起疾病以及引起疾病的严重程度，主要取决于这些因素的强度、作用部位和范围、作用的持续时间等。 例如，温度愈高，作用面积愈大，则引起的烧伤愈严重；同样强度的交流电通过肢体时，可只引起烧伤；但如通过心脏，则可引起心室纤维颤动而致死。 然而，在有些情况下，某些条件在发病中也起一定作用。 例如，在空气干燥，风速较大而利于发汗散热的条件下，人体可以经受得住50～60℃的环境高温，而在空气湿度大、风速小、不利于蒸发对流散热的条件下，30～35℃的气温就可能引起中署。 四、营养性因素营养过多和和营养不足都可引起疾病。 长期摄入热量过多可以引起肥胖病，摄入某些雄生素特别维生素A和D过多也可引起中毒。 营养不足可以由营养物质摄入不足或消化、吸收不良所引起，也可以是需要增加而供应相对不足的结果。 ,例如，生长发育旺盛的儿童和少年，孕妇和甲状腺能亢进或长期发热的患者等，营养需要或营养物质的消耗显著增加，如不相应的增补，就易发生营养不足。 营养不足常见类型是总热量不足，蛋白质不足，各种维生素、必需氨基酸和必需脂肪酸的不足。 此外，其它营养素如水和无机物包括钠、钾、钙、镁、磷、氯和微量元素如铁、氟、锌、铜、钼、锰、硒、碘、铬、钴等的缺乏都可以成为疾病的原因，而其中许多物质如水、钠、钾、钙、镁、铁、铜、氟、硒等的过多，也可引起疾病。 氧虽然一般不列为营养因素，但比起所有营养因素来，氧更是机体绝不可缺的物质。 缺氧可引起极严重的后果，严重的缺氧可在数分钟内导致死亡。 然而，缺氧对机体的影响也取决于一些条件。 例如，中枢神经系统的抑制，代谢率的降低，长期锻炼和适应等都能提高机体对缺氧的耐受性。 氧吸入过多时，可以发生氧中毒，多见于高压氧或常压高浓度氧持续吸入时（参阅第三章）五、遗传性因素遗传物质的改变可以直接引起遗传性疾病，例如某种染色体畸变可以引起先天愚型（mongolism）或Down综合征，某种基因突变可以引起血友病（hemophilia）等。 遗传因素的改变也可使机体获得遗传易感性（genetic predisposition），必须加上一定的环境因素的作用才能使机体发生相应的疾病。 例如，某种基因突变可使红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase）发生缺陷，以致红细胞还原型谷胱甘肽的含量较低，而还原型谷胱甘肽又为维持红细胞膜的稳定性所必需。 这样的个体，在通常情况下还不致发生溶血；但当他们吃了过多的蚕豆或服用伯氨喹啉、磺胺等具有氧化作用的药物时，就可发生溶血。 遗传物质改变的机制尚不十分明了。 但有资料表明，某些外界环境可以引起遗传物质的改变，例如电离辐射可以引起染色体损害。 六、先天性因素与遗传因素不同，先天性因素不是指遗传物质的改变，而是指那些能够损害正在发育的胎儿的有害因素。 例如，孕妇如患风疹，则风疹病毒可能损害胎儿而引起先天性心脏病。 七、免疫性因素在某些个体，主要可能是由于遗传因素的影响，免疫系统对一些抗原的刺激常发生异常强烈的反应并从而导致组织、细胞的损害和生理功能的障碍。 这种异常的免疫反应称为变态反应（allergy）或超敏反应（hypersensitivity），异种血清蛋白，一些致病微生物等都可引起变态反应；甚至某些食物（如虾、牛乳、蛋类等）、某些花粉，某些药物（如青霉素等）在某些个体也可引起诸如荨麻疹、支气管哮喘甚至过敏性休克等变态反应性疾病。 有些个体能对自身抗原发生免疫反应并引起自身组织损害，称为自身免疫性疾病（autoimmune disease）。 自身免疫性疾病的发生与遗传有密切关系。 一些自身免疫疾病如全身性红斑狼疮（systemiclupus erythematosis， SLE）等多见于女性，因而其发生与女性激素的作用可能有一定的关系。 各种原因引起的免疫缺陷病（immunodeficiency disease）的共同特点是容易发生致病微生物的感染，细胞免疫缺陷的另一后果是容易发生恶性肿瘤（参阅第十六章）。 八、精神性因素长期的忧虑、悲伤、恐惧等不良情绪和强烈的精神创伤在某些疾病的发生中可能起重要作用。 例如，有人认为，某些人之所以发生高血压病或消化性溃疡，可能与长期的精神过度紧张有关；长期的思想冲突或精神负担可使某些人发生神经衰弱，等等。 在这方面，个体特点（条件）是非常重要的。 同样的精神刺激，对有些人并无显著影响，而对另一些人却可造成长期的不良情绪，并可进而引起某些疾病。 综合以上所介绍的八类因素来看，一类疾病只能由某一类致病因子所引起。 一种疾病只能由一种致病因子所引起。 就多数疾病而言，情况确是如此。 但是，也应当注意，同一类疾病，也可以由不同类的致病因子所引起。 例如，恶性肿瘤就可以由许多致病因子引起。 所谓致癌因素，就是指引起恶性肿瘤各种致病因子，而一系列条件则在恶性肿瘤的发生发展中也起重要的作用。 很多种类的化学物质有致癌作用，称为化学致癌物，包括无机化合物如砷化合物、铬酸盐、镍化合物以及复杂的有机化合物如多环芳烃、芳香胺、亚硝胺、偶氮染料、烷化剂、肼、氯乙烯、某些激素如雄二醇、不少药物如氮芥、非那西丁等。 某些黄曲霉菌产生的黄曲霉素（aflatoxin）也是一种作用强烈的化学致癌物。 据目前所知，有些化学致癌物进入体内后毋须经过代谢即能致癌，如氮芥、环氧化物等称为直接致癌物质；但许多化学致癌物活性并不高，要在进入体内后在代谢过程中得到活化而转变为高度活性的亲电子物质以后，才能与细胞中的大分子亲核基团形成共价键结合而发挥其致癌作用，此种致癌物称为间接致癌物。 例如，间接致癌物苯并芘进入机体后，可被细胞内质网中的一组酶（p－450系统或芳烃羟化酶系统）经过一系列反应而活化成高度活性的亲电子物质，这一组酶的活性水平受基因调节控制。 不同的个体，由于遗传差异而致这些酶的活性水平有所不同，因而对苯并芘等间接致癌物的敏感性不同。 在化学致癌的机制方面，还有许多问题尚待解决。 此外，重要的致癌因素还有病毒和一些物理性因素如电离辐射、长期的慢性机械性刺激等等。 这些因素致癌的机制也是十分复杂的。 遗传因素对恶性肿瘤发生的影响，不仅表现在上述不同个体细胞内质网中活化致癌物的某些酶系统的活性水平不同，因而对致癌物的敏感性有个体差异，而且还表现在人类恶性肿瘤的发生与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen HLA）和ABO血型抗原有关系。 国外有一些群体调查表明，乳腺癌、肠癌、直肠癌、前列腺癌与HLA－A1、A3、A7、B8、B12有正关联；胃癌与ABO血型的B抗原有正关联。 细胞免疫功能的不足，内分泌失调以致某些激素（如雌激素等）持续作用于靶器官，也是恶性肿瘤发生的重要因素。 年龄因素在肿瘤的发生中也有一定的意义，如癌多发在40岁以上的人，而肉瘤则多见于青年人，根据一般材料，女性患肿瘤疾病者略多于男性，可能与女性生殖系统和乳腺肿瘤发生率较高有关。 应当着重指出，性别和年龄因素除了在恶性肿瘤的发生中起一定作用以外，还作为重要条件而影响许多其他疾病的发生发展。 就性别而言，现知妇女易患胆石病、癔病和甲状腺机能亢进等疾患，而男人则易患动脉粥样硬化、胃癌等疾病。 至于性别如何影响疾病的发生，有些问题尚未充分阐明。 在年龄因素方面，目前国内外特别重视老年性因素在许多疾病的发生发展中作为条件所起的作用。 众所周知动脉粥样硬化及其所引起的心血管病是最重要的老年人疾病；这种疾病的病死率欧美占第一位，本病在我国也相当常见。 尽管动脉粥样硬化的发病因素很多，但其中作为条件的老年性因素无疑占有重要位置。 首先，老年人动脉内膜往往发生纤维性增厚。 据研究，这种老年性变化就有利于胆固醇在内膜的沉积而引起动脉粥样硬化。 其次，老年人由性激素生理性减少等原因，容易发生肥胖，肥胖本身和肥胖的常见合并症如高血压、糖尿病等都有利于动脉粥样硬化的发生。 此外由于年龄关系以及由于肥胖而加重骨、关节负荷的缘故，老年人易发生关节和骨骼的退行性变化，从而往往导致退行性骨、关节炎。 老年人骨骼比较疏松，易发生骨折，骨折也较难愈合。 老年人大脑也发生退行性变化。 对环境变动的适应能力减弱。 老年免疫功能减退，故对感染的抵抗力降低。 前文已经提到，老年人较易发生癌症，这可能一方面与胸腺功能减退有关，另一方面与某些致癌因素长时间的蓄积作用有关。 除了老年以外，其他的年龄阶段也可作为条件而影响疾病的发生发展；例如，小儿易患呼吸道及消化道传染病，可能与小儿的解剖生理特点和防御机能不够完善有关。 第三节　发病学概论病因作用于机体使疾病发生以后，疾病便作为一个运动发展的过程不断向前演变、推移，经过一定的时间或阶段后，最终趋于结束，这便是发病学（Pathogenesis）所要研究的问题。 因此，疾病发展、经过的全过程应当包括它的最终的结局，即疾病的转归，包括恢复健康和死亡。 但为了便于理解，疾病转归问题将在第五节中专门论述，而本节则着重讨论疾病发展经过中某些重要的问题——疾病时自稳调节的紊乱，疾病过程中的因果转化和疾病过程中的损害和抗损害反应。 一、疾病时自稳调节的紊乱正常机体主要在神经和体液的调节下，在不断变动的内外环境因素作用下能够维持各器官系统机能和代谢的正常进行，维持内环境的相对的动态稳定性，这就是自稳调节控制下的自稳态或称内环境稳定（homeostasis）。 正常机体的血压、心率、体温、代谢强度、腺体分泌，神经系统和免疫功能状态以及内环境中各种有机物质和无机盐类的浓度、体液的pH等等，往往有赖于两类互相拮抗而又互相协调的自稳调节的影响而被控制在一个狭隘的正常波动范围。 这是整个机体的正常生命活动所必不可少的。 疾病发生发展的基本环节就是病因通过其对机体的损害性作用而使体内自稳调节的某一个方面发生紊乱，而自稳调节任何一个方面的紊乱，不仅会使相应的机能或代谢活动发生障碍，而且往往会通过连锁反应，牵动其他环节，使自稳调节的其他方面也相继发生紊乱，从而引起更为广泛而严重的生命活动障碍。 以糖代谢和血糖水平的调节为例，交感神经兴奋，肾上腺素，胰高血糖素，糖皮质激素，腺垂体生长激素等可分别间接或直接地通过促进肝糖原分解和糖的异生等环节使血糖升高,而迷走神经兴奋和胰岛素则可分别间接或直接地促进肝糖原合成，抑制糖的异生以及促进组织摄取利用糖而使血糖降低。 正常血糖水平，有赖于上述两方面因素相反相成的作用而得以维持。 当某些病因因素使胰岛素受损或使腺垂体功能亢进以致胰岛素分泌不足或生长素分泌过多时，均可使糖代谢发生紊乱，血糖水平显著增高，而糖代谢紊乱的进一步发展将导致脂类代谢自稳调节的紊乱，表现为脂肪酸的分解占优势而发生酮症酸中毒，说明酸碱平衡的自稳调节也继之发生紊乱。 在自稳态的维持中，反馈调节起着重要作用。 例如当糖皮质激素分泌过多时，可反馈地抑制下丘脑和腺垂体，从而使促肾上肾皮质激素释放激素（corticotropoin-releasing hormone, CRH）和 ACTH的分泌减少，这样就可使糖皮质激素的分泌降至正常水平。 反之，当血浆中糖皮质激素减少时，上述的反馈抑制作用就有所减弱，CRH和ACTH的分泌随即增加而使糖皮质激素在血浆中又升至正常水平。 这样,上述反馈调节就能使正常人血浆和糖皮质激素浓度维持在一个相对恒定的水平。 当反馈调节发生障碍时，自稳态就会发生紊乱而引起一系列异常变化。 例如，肾上腺一性腺综合征（adrenogenital syndrome）患者可能因遗传缺陷而致肾上腺皮质11－羟化酶缺乏，因而皮质醇（cortisol）和皮质酮（corticosterone）生成不足，故对CRH和ACTH的反馈抑制失效，腺垂体乃不断分泌更多的ACTH，肾上腺皮质性激素的生成就因而增多，故患者血中和组织中ACTH，17－酮类醇、雄激素明显增多，女性患者可出现男性化症状。 二、疾病过程中的因果转化在各种自稳调节的控制下，正常机体各器官系统的机能和代谢活动互相依赖，互相制约，体现了极为完善的协调关系。 由此理解，当某一器官系统的一个部分受到病因的损害作用而发生机能代谢紊乱，自稳态不能维持时，就有可能通过连锁反应而引起本器官系统其他部分或者其他器官系统机能代谢的变化。 这就是疾病中的因果转化，即原始病因使机体某一部分发生损害后，这种损害又可以作为发病学原因（pathogenetic cause）而引起另一些变化,而后者又可作为新的发病学原因而引起新的变化。 如此，原因和结果交替不已，疾病就不断发展起来。 前述的糖尿病时糖代谢、脂类代谢和酸碱平衡相继发生紊乱，便是疾病时因果转化的一个例子。 又如，原始病因机械暴力短暂地作用于机体，可使组织受损，血管破裂而导致大出血，大出血使心输出量减少和动脉血压下降，血压下降可反射性地使交感神经兴奋，皮肤、腹腔内脏的小动脉、微动脉等乃因而收缩，这种血管收缩虽可引起外周组织缺氧，但却可减少出血，在一定时间内又可维持动脉血压于一定水平，故有利于心、脑的动脉血液供应。 外周组织（主要是皮肤和腹腔内脏）持续的缺血缺氧将导致大量血液淤积在毛细血管和微静脉内（参阅第十章），其结果是回心血量锐减，心输出量进一步减少和动脉血压进一步降低，组织缺氧就更严重，于是就有更多的血液淤积在循环中，回心血量又随之而更加减少。 可见，组织缺血缺氧，毛细血管和微静脉内大量血液的淤积。 回心血量减少，动脉血压降低等几个环节互为因果，循环不已，而每一次因果循环都能使病情更加恶化，故这种循环称为恶性循环（vicious circle）。 实际上，严重外伤时机体内的因果转化情况还要复杂得多，上面所述，仅仅是一个概略的轮廓而已。 认识疾病发展过程中的因素转化以及在某些疾病某些情况下可能出现的恶性循环，对于正确地治疗疾病和防止疾病的恶化，具有重要意义。 在上述的严重外伤发展过程中，如能及时采取有效的止血措施和输血输液，就可以阻断上述连锁反应的发展，从而防止病情的恶化。 如果恶性循环已经出现，则可通过输血补液，正确使用血管活性药物，纠正酸中毒等措施来打断恶性循环，使病情向着有利于机体的方向发展。 随着因果转化的不断向前推移，一些疾病就可以呈现出比较明显的阶段性。 例如，在上述的严重外伤引起出血性休克的过程中，机体可经历休克初期（微循环缺血期）、休克期（微循环淤血期）和休克期晚期（难治期）第三期（参阅第十章）；严重大面积烧伤患者往往要经历休克，感染，肾功能不全等几个阶段；各种传染病则一般要经历潜伏期，前驱期，显明期和转归期等几个阶段；在伤寒病历时数周的显明期中，患者的临床表现。 回肠病变和免疫反应等等，每周都不相同。 具体分析疾病各阶段中的因果转化和可能出现的恶性循环，显然是正确处理疾病的重要基础。 三、疾病时的损害和抗损害反应分析许多疾病中因果转化的连锁反应，可以看出其中两类变化：其一是原始病因引起的以及在以后连锁反应中继发出现的损害性变化，其二则是对抗这些损害的各种反应，包括各种生理性防御适应性反应和代偿作用。 损害和抗损害反应之间相互依存又相互斗争的复杂关系是推动很多疾病不断发展演变，推动因果连锁反应不断向前推移的能基本动力。 前述的机械暴力作用于机体例子中，组织破坏、血管破裂、出血、缺氧等属于损害性变化。 而动脉压的初步下降所致的反射性交感神经兴奋以及因而发生的血管收缩，由于可减少出血并在一定时间内有助于维持动脉血压于一定水平从而有利于心、脑的动脉血液供应，故属抗损害反应。 此外，同时发生的率加快、心缩加强可以增加心输出量，血液凝固过程加速又有利于止血，因而也属抗损害反应。 如果损害较轻，则通过上述抗损害反应和适当的及时治疗，机体便可恢复健康；如损害严重，抗损害反应不足以抗衡损害性变化，又无适当的治疗，则病人可因创伤性或失血性休克而死亡。 可见，损害和抗损害反应之间的对比往往影响着疾病的发展方向和转归。 应当注意的是有些变化可以既有抗损害意义又有损害作用；而且，随着条件的改变和时间的推移，原来以抗损害为主的变化可以转化为损害性变化。 例如，上述的创伤时的血管收缩有抗损害意义，但血管收缩同时也有使外周组织缺氧的损害作用，而持续的组织缺血缺氧，将导致微循环障碍而使回心血量锐减（参阅第十章），这就说明原来有抗损害意义的血管收缩，此时已转化成为对机体有严重损害作用的变化。 正确区分疾病过程中的损害性变化和抗损害性反应，有重要的实践意义。 在临床实践中，原则上应当尽可能支持和保持抗损害性反应而排除或减轻损害性变化，但当抗损害性反应转化为损害性变化时，就应当排除或减轻这种变化。 目前，休克治疗中常应用血管扩张药来改善组织的动脉血液灌流以减轻或消除组织缺氧，并且获得较好效果，其理论基础就在于此。 对不同损害所发生的抗损害反应往往各有特点。 例如，创伤时的反应已如上述，而在炎症性疾病时，机体的局部反应往往是渗出和增生，全身反应则可有发热、白细胞数目的变化等。 然而，不同的损害也可引起某些共同的反应。 例如，各种强烈因素如麻醉、感染，中毒、出血、创伤、烧伤、休克、过冷等，都能引起机体的应激反应（stress reaction），即通过下丘脑一腺垂体引起肾上腺皮质激素大量分泌，从而使机体的防御适应能力在短期内有所加强。 这是常见于各种急性危重疾病的一种非特异性损害反应，对机体适应各种强烈因素的刺激起着重要作用。 疾病时抗损害反应的一个重要方面是各种代偿和适应反应。 例如一侧肾功能完全丧失后对侧健康肾可加强活动而维持正常的泌尿功能；组织缺氧时，糖酵解过程加强，氧合血红蛋白释放氧的能力和组织利用氧的能力增强；某些组织和细胞坏死后发生的再生等等。 疾病时机体内发生的反应，主要是对抗损害的，但又不是所有疾病时的所有反应都针对损害的。 例如，在许多致病微生物引起的疾病，机体的反应不是仅仅针对微生物所造成的损害，而十分重要的正是机体的免疫反应也是针对微生物本身和／或其他代谢产物的。 损害和抗损害的斗争，诚然是许多疾病时的一个重要问题。 但是，在红绿色盲、唇裂、腭裂、多指症、先天愚型、睾丸女性化（testicular feminization）、先天性睾丸发育不全（Klinefelter’s syndrome）以及由遗传缺陷所引起的种种严重畸形的患者，有明显的机能、代谢和形态结构上的异常变化,但在他们身上似还很难找出令人信服的损害与抗损害反应的斗争；即使有这种斗争，但能否作为决定疾病发展方向的主要矛盾，亦尚属疑问。 第四节　疾病时的症状、体征和社会行为异常疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉称为症状（symptom)，如疼痛，不适，畏寒等；异常变化引起的现象如能用体格检查的方法检出，就称为体征（sign），例如心脏杂音，肺部罗音，血压升高，反射异常等。 但是也应当注意，有的疾病，特别是在某些疾病的早期，也可以不伴有症状和体征。 据调查，成年人大多都有动脉粥硬化，但其中只有少数人出现临床症状；许多早期癌症的患者也可以毫无主观症状和容易察见的体征。 但如果对这些无症状患者进行相应的实验或特殊检查，往往能够发现异常变化。 因此，对某些疾病如恶性肿瘤、动脉粥硬化、血吸虫病等在一范围内进行普查，以求早期诊断和早期治疗，是非常重要的。 所谓社会行为（socialbehavior），就是指劳动、人与人之间的交往等一切作为社会成员的活动，其中，劳动是最重要的。 疾病时的各种异常变化，可在不同程度上影响体力劳动和脑力劳动的能力，从劳动力减退直至完全丧失劳动力，从暂时的缺勤直至长期或终生不能参加工作。 在劳动力受影响的同时，其他社会行为也将受到影响，如不能参加正常的社交活动、文娱活动和旅游活动等，甚至不能自理生活。 某些精神病患者除了丧失劳动和不能进行正常的社交活动以外，还可能进行犯罪活动，这也是社会行为异常的一种表现。 第五节　疾病的转归一般疾病发展过程常可分为四期：潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期。 但也不尽然。 例如，有些疾病如红绿色盲、先天愚型、先天性睾丸发育不全等遗传疾病，一旦发生以后，在患者一生中很少发生明显变化和发展，或者变化、发展的很慢。 这些疾病既不直接引起患者死亡，迄今也无法使之治愈或改善。 患者最后往往因其他疾病而死亡。 但是大多数疾病在经历一定时间或若干阶段以后，终将趋于结束，这就是疾病的转归。 当然，诊断和治疗是否及时与正确，对疾病的转归起着极为重要的作用。 本节专论疾病的转归。 疾病的转归有完全恢复健康，不完全恢复健康和死亡三种情况。 一、完全恢复健康完全恢复健康或痊愈（completerecovery）是指致病因素以及疾病时发生的各种损害性变化完全消除或得到控制，机体的机能、代谢活动完全恢复正常，形态结构破坏得到充分的修复，一切症状体征均先后消失，机体的自稳调节以及机体对外界环境的适应能力，社会行为包括劳动力也完全恢复正常。 完全恢复健康说明机体的防御、代偿等反应取得绝对的优势。 完全恢复健康是常见的。 不少传染病痊愈以后，机体还能获得特异的免疫性。 二、不完全恢复健康不完全恢复健康（incompleterecovery）是指损害性变化得到了控制，主要症状已经消失，但体内仍存在着某些病理变化，只是通过代偿反应才能维持着相对正常的生命活动。 如果过分地增加机体的功能负荷，就可因代偿失调而致疾病再现。 例如心瓣膜病引起的心力衰竭经内科治疗后，患者的主要症状可以消失，但心瓣膜的病变依然存在，只是由于心脏及心外的各种代偿反应，才能维持“正常”的血液循环。 如果不适当地增加体力负荷，则又可导致代偿失调而重新出现心力衰竭时的血液循环障碍。 严格地说，这种所谓不完全恢复健康的人，实际上并不健康，而仍然应当被看成是病人，并应受到恰当的保护和照顾。 因外伤或其他疾病引起的各种残废，如肢体截除，肢体瘫痪等，也应归入不完全恢复健康的范畴。 三、死亡如果疾病时的各种严重损害占优势而防御、代偿等抗损害反应相对不足，或者自稳调节的紊乱十分严重，不能建立新的平衡，又无及时和正确治疗，病人就可发生死亡（death）。 当然，有些疾病，即使经过迄今为止最好的及时治疗，仍将导致患者死亡。 死亡的原因可以是生命重要器官（如心、脑、肝、肾、肺、肾上腺等）发生严重的不可恢复的损伤，也可以是慢性消耗性疾病（如严重的结核病、恶性肿瘤等）引起的全身极度衰竭，也可以是由于失血、休克、窒息、中毒等因素使各器官系统之间的协调发生严重的障碍。 近年来，人们对死亡的认识，正在经历着某些重要的变化。 按照传统的概念，死亡被认为是一个经历下述三个阶段的过程：1、濒死期机体各系统的机能产生严重的障碍，中枢神经系统脑干以上的部分处于深度抑制状态，表现为意识模糊或消失，反射迟钝，心跳减弱，血压降低，呼吸微弱，或出现周期性呼吸。 由于缺氧，糖酵解过程占优势，乳酸等酸性中间代谢产物增多；同时，ATP形成不足，能量供应锐减，各种机能活动乃愈益减弱。 凝死期的持续时间因病而异，例如因心跳或呼吸骤停的病人，可以不经过或无明显的濒死期而直接进入临床死亡期，称为猝死（sudden death）。 因慢性疾病死亡的病人，其濒死期一般较长。 可持续数小时至2～3昼夜。 2、临床死亡期主要标志为心跳和呼吸完全停止。 此时反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍然进行着微弱的代谢过程。 动物实验证明，在一般条件下，临床死亡期的持续时间约为5～6分钟，即血液供应完全停止后，大脑所能耐受缺氧的时间。 超过这个时间，大脑将发生不可恢复的变化。 在濒死期或临床死亡期，重要器官的代谢过程尚未停止。 如果这种情况是由于失血、窒息、触电等原因引起，则及时采取一系列紧急抢救措施，就可能起复苏或复活的作用。 3、生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。 此时从脑皮质开始到整个神经系统以及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化；整个机体已不可能复活，但某些组织在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动。 此期中逐渐出理尸斑、尸冷、尸僵，最后尸体开始腐败。 六十年代末七十年代初以来，由于社会、法律、医学本身特别是器官移植方面的需要，人们对死亡进行了大量研究，就死亡问题，提出了如下一些新概念：（一）死亡的定义Bernat 认为，死亡应当是指机体作为一个整体（orgaism as a whole）的机能的永久性停止。 所谓机体作为一个整体的机能的意义，就是指主要在神经体液的控制调节下，各器官系统复杂而又相互协调的活动所共同体现出来的综合或整合的机能活动；同时，这种整合的机能活动还保证着机体对环境因素的作用能有所反应，对环境有一定的适应能力。 例如，体温调节就是机体作为一个整体的机能之一。 体温调节是一种复杂的过程，它的调节中枢在下丘脑。 体温调节对于维持一切细胞的生命活动是十分重要的。 体温调节机能的丧失是机体作为一个整体停止机能活动的重要标志之一。 机体作为一个整体的机能的永久性停止是指整体的死亡而并不意味着各器官组织同时都发生死亡。 在整体死亡以后一定时间内，有些器官、系统和某些组织、细胞还能继续进行机能活动。 例如，当一个病人的作为一个整体的机能停止，即作为整体已经死亡以后，如果继续使用人工呼吸，则此人的血液循环还可能维持2周左右。 （二）死亡的标志机体作为一个整体的机能永远停止的标志是全脑机能的永久性消失。 简言之，整体死亡的标志就是脑死亡（brain death）。 对于机体的各种复杂的生命活动，脑起着形成、联系、整合和调节的作用，在一定时间内，一个全脑彻底破坏而继续进行人工呼吸的人，只不过是一组人为地维持着功能的某些器官、系统而已，因为作为一个整体的机体，已经停止机能活动。 脑死亡以后，尽管采取人工呼吸等一切抢救措施，各器官、系统的机能仍将在一定时间内先后停止，机能的各个部分将不可避免地先后发生死亡。 例如，正常时脑干呼吸中枢发放呼吸的冲动，延髓的血压调节中枢协助调血液循环；因此，脑的破坏将导致呼吸停止或全身血管扩张。 尽管此时采用人工吸收等一切积极的措施，心脏仍将在数周以内停止跳动。 除了属于大脑新皮质机能活动的高级神经活动如思维、语言、定向等以外，机体作为一个整体的机能还包括属于脑干各部分的若干机能，例如神经内分泌调节、体温调节、觅食行为等等。 因此，作为死亡的标志应当是全脑的死亡，即全脑机能的完全的、不可逆的丧失，而不能只是大脑新皮质机能的丧失。 （三）判断死亡的根据判定死亡，即判定脑死亡——全脑机能不可逆的停止的根据应当是：各种有关检查的结果都一致表明，脑干和大脑两半球的机能已全部、永远地消失。 根据近年研究，判定脑死亡的主要根据可大致归纳如下：1、不可逆昏迷和大脑无反应性不可逆昏迷（irreversible coma）是不能逆转的意识丧失状态。 所谓大脑无反应性（cerebral unresponsivity）是指深度昏迷的患者对施加的外界刺激不发生有目的的反应，不听从指挥，不自动地发声，在给予疼痛性刺激时也不反应发声。 2、呼吸停止无自动呼吸，表现为至少需要进行15分钟的人呼吸后，仍无自动呼吸。 3、瞳孔散大是重要根据，但非绝对必需，有的患者可无瞳孔散大，但瞳孔固定（对光反应消失）是必有的。 4、颅神经反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，视听反射（oculoauditoryreflex眼向拍手处转动），咳嗽反射，恶心反射，吞咽反射等的消失。 5、脑电波消失应当注意的是过量的中枢神经系统抑制药中毒和冬眠状态时，脑电波也处于零电位，但这种状态不一定是脑死亡的表现。 除此以外，零电位脑电图是表示脑死亡的重要根据之一。 如果可能，再加用动脉造影等方法证明脑血液循环停止，则可进一步肯定脑死亡的诊断。 至于确诊脑死亡所需的时间，一般认为上述5项检查结果持续存在24小时而无逆转倾向时，即可宣告死亡。 近来也有人认为这些结果只需持续存在6小时就可发出死亡通知。 而且，如果有一次脑血管造影证明脑血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。 有没有条件做脑血管造影和脑电图，没有条件用人工呼吸机进行抢救时，一般就可以根据心跳和呼吸的永久性停止来诊断脑死亡，因为已经证明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作抢救，很快就会导致全脑机能的永久性地丧失。 脑死亡等新概念的提出，对于器官移植来说，有非常重要的实践意义。 器官移植能否成功，长期效果是否良好，在很大程度上取决于移植器官从供者身上摘除时和摘除前一定时间内血液的灌流情况。 从血液循环已经停止的供者，特别是血液循环停止以前有持续低血压的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有较好血液灌流的器官的效果为差。 实践证明，已经确诊脑死亡借助人工呼吸在一定时间内维持着血液循环的患者（实际上是死者）是器官移植的良好供者，用他们的器官移植给适当的受者，可获得好效果。 国外已有法律规定，只要医生确诊病人已经发生脑死亡，就可以取其器官进行移值。 脑死亡概念的提出，使人们对复苏的概念也应作出新的考虑，因为一旦医生明确宣告脑死亡，复苏或复活就完全不能实现。 复苏成功，必须表明机体尚未发生脑死亡。 脑死亡概念的提出，使医生们能精确地判定死亡时间的发生，对于解决可能牵涉到的一些法律问题，也是有利的。 对比关于死亡的新旧概念，可以看出传统概念中有一些不妥之处。 1、将涉死期归属于死亡过程是不妥的。 涉死期中，病人只是垂死（dying）而并未死亡，亦即尚未发生脑死亡。 2、将临床死亡的标志简单地概括为心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不够全面的。 延髓型小儿麻痹症病人的自动呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他们可分别借助于人工呼吸和起搏器而继续存活。 可见，在上述情况下，对自动呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及时采用适当措施，可使病人非但不发生临床死亡，而且还可能长期存活。 反之，心跳的存在也并不一定意味着生命的存在；如前所述，确诊脑死亡继续人工呼吸的某些患者（实际上是死者），其血液循环还可能持续数周。 3、整体死亡时，尽管各器官组织的死亡和崩解并不同时发生，而是在一段相当长的时间中相继出现，但是把整体死亡看成是经历濒死期，临床死亡期和生物学死亡期三个阶段的一个过程，也未必恰当。 因为第一，机体各组织的崩解破坏，即所谓生物死亡期的变化，虽然一般都在心跳、呼吸停止以后发生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出现，因此，生物学死亡期和前面两个时期就难于截然划分。 第二，把死亡看成是一个过程，对于准确地宣布死亡的时间也会造成一定的困难，而准确宣布死亡时间，往往正是社会和法律所需要的。 把死亡看成是一个事变（event）而不看成是象前文所述那样一个过程，似比较合理。 这个事变就是脑死亡。 医师们可以准确地诊断死亡，并通知死亡的时间，尽管死者体内的许多器官、组织还要经历一段时间才相继发生死亡。 由此可见，用关于死亡的新概念来取代和补充传统概念，不论在理论上或实践上都有重要的意义。 第三章　缺氧第一节　缺氧的概念氧参与生物氧化，是正常生命活动不可缺少的物质。 成人在静息状态下，每分钟耗氧量约250毫升；活动时，耗氧量增加。 但人体内氧储量极少，有赖于外界环境氧的供给和通过呼吸、血液、血液循环不断地完成氧的摄取和运输，以保证细胞生物氧化的地需要。 当组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、机能、甚至形态结构都可能发生异常变化，这一病理过程称为缺氧（hypoxia）。 缺氧是许多疾病所共有的一个基本病理过程。 例如休克、呼吸功能不全、心功能不全、贫血等，都可以引起缺氧。 缺氧在军事医学中也是个非常重要的课题，例如高原适应不全症主要是个缺氧的问题；高空飞行、潜水作业、密闭舱或坑道内作业，如果处理不当或发生意外，都可发生缺氧。 所以研究缺氧发生和发展的规律以及缺氧所引起的病理生理变化，对缺氧的防治，保障部队战斗力，具有重要的意义。 氧的获得和利用是个复杂的过程。 组织的供氧量＝动脉血氧含量×血流量；组织的耗氧量＝（动脉血氧含量－静脉血氧含量）×血流量。 故血氧是反映组织的供氧与耗氧的重要指标。 常用的血氧指标及其意义氧分压（PO2）是指以物理状态溶解在血浆内的氧分子所产生的张力（故又称氧张力）。 在100毫升37℃的血液内、以物理状态溶解的氧，每0. 003毫升可产生0. 133kPa(1mmHg)的氧分压。 正常人在静息状态，呼吸海平面空气，以物理状态溶解在动脉血内的氧约0. 3毫升％，动脉血氧分压（PaO2）约13. 3kPa(100mmHg)；静脉血氧分压（PvO2）正常约5. 32kPa（40mmHg）。 PaO2主要取决于肺泡氧分压（PAO2）的高低、氧通过肺泡膜弥散入血的量、肺泡通气量与肺血流量的比例。 如果外界空气氧分压低或肺泡通气减少，使肺泡氧分压降低，或弥散障碍、通气／血流比例失调，使肺动－静脉血功能性或解剖性分流增加，都可使PaO2降低。 氧含量 是指100毫升血液内所含的氧毫升数，包括实际与血红蛋白结合的氧和溶解在血浆内的氧。 正常动脉血氧含量约19. 3毫升％，混合静脉血氧含量约12毫升％。 血液氧含量主要取决于PaO2与血红蛋白的质和量。 PaO2明显降低或血红蛋白结合氧的能力降低，使血红蛋白饱和度降低，或单位容积血液内血红蛋白量减少，都可使氧含量减少。 氧容量 指氧分压为19. 95kPa（150mmHg），二氧化碳分压为5. 32kPa（40mmHg），湿度38℃，在体外100毫升血液内血红蛋白所结合的氧量。 正常血红蛋白在上述条件下，每克能结合氧1. 34～1. 36毫升。 若按每100毫升血液含量含血红蛋白15克计算，动脉血和静脉血氧容量约20毫升％。 氧含量取决于单位容积血液内血红蛋白的量和血红蛋白结合氧的能力。 如果血红蛋白含量减少（贫血）或血红蛋结合氧的能力降低（如高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白），则氧容量减少，氧含量也随之减少。 如果单位容积血液内血红蛋白的量和性质正常，只是由于氧分压降低使血红蛋白氧饱和度降低。 此时氧含量减少，但氧容量是正常的。 氧饱和度 是指血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数。 1克血红蛋白最多能与1. 36毫升的氧结合，氧饱和度达到100％。 氧饱和度可以下列公式表示：氧饱和度（％）＝实际1克血红蛋白结合的氧（毫升）/1. 36（毫升）×100正常动脉血氧饱和度约95～97%，混合静脉血氧饱和度约75％。 氧饱和度高低主要取决于氧分压的高低，氧分压与氧饱和度之间的关系，可用氧离曲线来表示（图3－1）。 由于血红蛋白的生理特点，氧离曲线呈S形，PO27. 98kPa(60mmHg)以下，才会使氧饱和度明显降低，氧含量明显减少，从而引起缺氧。 图3－1 氧离曲线中间曲线为标准状态下（38℃、PCO2 5. 32kPa(40mmIIg)、pH7. 4）的氧离曲线，P50约3. 59kPa (27mmHg)动脉血氧分压和氧饱和度混合静脉血氧分压和氧饱和度kPa: 千帕斯卡(Kilo-Pascal),1mmHg=0. 133kPa血红蛋白与氧亲和力高低，常用P50表示。 P50是指血液在38℃，pH7. 4，PCO2 5. 32kPa(400Hg)的条件下，使氧饱和度达到50％时的氧分压。 正常成人P50约为3. 59kPa（27mmHg）。 血液PCO2升高、pH降低、湿度升高或红细胞内2，3－DPG含量缯加，都可使血红蛋白氧亲和力降低，氧离曲线右移，P50增大（图3－1）；反之，使血红蛋白与氧亲和力升高，氧离曲线左移，P50变小。 血红蛋白的结构与功能异常，不易与氧结合或不易解离氧，对P50也有影响。 动静脉血氧差 即动脉血氧含量减去静脉血氧含量所得的毫升，说明组织对氧消耗量。 由于各组织器官耗氧量不同，各器官动静脉血氧差很不一样。 正常动脉血与混合静脉血氧差约6～8毫升％。 动静脉血氧差变化取决于组织从单位容积血液内摄取氧的多少。 PaO2明显降低，动脉血与组织氧分压梯差变小；微循环动静脉吻合支开放，使流经真毛血管的血量减少；红细胞变形能力降低或红细胞聚集，使血液流变性发生改变；细胞受损，利用氧的能力降低，都可使组织细胞从血液中的摄取的减少，动静脉血氧减少变小。 淤血，血流缓慢，虽然单位时间动脉血灌流减少，但由于血流缓慢和氧离曲线右移，组织从单位容积血液内摄取的氧增多，动静脉血氧差加大。 各型缺氧时动静脉血氧差的变化，要对具体情况作具体的分析。 第二节　缺氧的原因和类型根据缺氧发生的速度，有急性缺氧和慢性缺氧。 根据缺氧时PaO2的变化，有低张性低氧血症和等张性低氧血症。 根据缺氧的原因，有乏氧性缺氧、血液性缺氧化、循环性缺氧、组织性缺氧。 一、乏氧性缺氧（Hypoxic Anoxia）乏氧性缺氧是指由于肺泡氧分压降低，或静脉血分流入动脉，血液从肺摄取的氧减少，以致动脉血氧含量减少，PaO2降低。 属于低张性低氧血症（hypotonic hypoxemia）。 （一）原因１、吸入气氧分压低 例如高原或高空，大气压低；通风不好的矿井、坑道内；吸入低氧的混合气体（如吸入气摄入高浓度的氮、氢或笑气）。 由于吸入气氧分压低，PAO2和PaO2随之降低。 2、外呼吸功能障碍 呼吸运动减弱或肺的疾患（如窒息、慢性阻塞性肺疾患、肺水肿、肺炎等），致肺泡通气量减少，PACO2升高，PAO2降低，结果血液通过肺摄取的氧减少，动脉血氧含量和PAO2降低。 由呼吸功能障碍而引起的缺氧，又称呼吸性缺氧（respiratoryanoxia）。 3、静脉血分流入动脉（静脉血掺杂）增多正常掺杂到动脉的静脉血约占心输出量的2－3％。 如果心房或心室中隔缺损，伴有肺动脉狭窄或肺动脉高压，右心的静脉血可部分经缺损处流入左心。 又如肺的疾患，引起弥散障碍或通气／血流比例失调，或肺动脉吻合支开放，可致肺动静脉血功能性或解剖性分流增加。 静脉血分流入动脉增多，达到心输出量的50％，PaO2可降到6. 65kPa(50mmHg)以下。 如果此时肺泡气通气量正常，则肺泡与动脉血氧分压差加大。 （二）、乏氧性缺氧的特点（图3－2）1、动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量都降低，静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量亦随之降低。 2、动脉血和静脉血氧容量正常。 如果由于慢性缺氧，使单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量增多，氧容量增加。 3、动脉血氧差接近正常。 如果PaO2太低，动脉血与组织氧分压差明显变小，血氧弥散到组织内减少，可使动静脉血氧差降低。 4、除血氧变化外，根据肺泡通气量，PaO2有不同的变化，例如严重的肺气功能障碍，CO2排出少，PaCO2升高;如果过度换气，CO2排出多，则PaCO2降低。 二、血液性缺氧（Hemic Anoxia）血液性缺氧是指由于血红蛋白含量减少或性质发生改变，致血液携带的氧减少，血氧含量降低，或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧。 由于以物理状态溶解在血液内的氧不受血红蛋白的影响，这型缺氧的PaO2正常，属于等张性低氧血症（isotonic hypoxemia）。 （一）原因1、贫血（anemia）各种原因引起的贫血，单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量减少，虽然PaO2和氧饱和度正常，但氧容量降低，氧含量随之减少。 虽然由血红蛋白携带的氧减少，但由于单位容积的红细胞数减少，血液粘度降低，血流加快，运输氧的能力提高（单位时间内血液给组织运输的氧量以血细胞压积为30％时最高），一般当贫血使血细胞压积低于20％，才会引起组织对氧供给不足。 2、高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）血红蛋白的二价铁，在氧化剂的作用下，可氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白（methemoglobin,HbFe3+OH），也称变性血红蛋白或羟化血红蛋白。 高铁血红蛋白的三价铁因与羟基牢固结合而丧失携带氧的能力，加上血红蛋白分子的四个二价铁中有一部分氧化为三价铁后还能使剩余的Fe2＋与氧的亲和力增高，导致氧离曲线左移，使组织缺氧。 生理情况下，血液中不断形成极少量的高铁血红蛋白，又不断地被液中的还原剂如NADH，抗坏血酸，还原型谷胱甘肽等还原为二价铁的血红蛋白，使正常血液中高铁血红蛋白含量占血红蛋白的1. 7%以下。 当亚硝酸盐、过氯酸盐、磺胺等氧化剂中毒时，如使血中高铁血红蛋白含量增加至20～50%,就可出现头疼、衰弱、昏迷、呼吸困难和心动过速等症状。 较常见的是食用大量含硝酸盐的腌菜后，经肠道细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，吸收后形成高铁血红蛋白血症，称为“肠源性发绀”（enterogenouscyanosis）。 3、碳氧血红蛋白血症（carboxyemoglobinemia）碳氧血红蛋白血症是由于CO中毒引起的，CO与Hb的亲和力为O2与Hb亲和力的218倍（37℃），Hb与CO结合后就不能与O2结合。 另一方面，CO还能抑制红细胞内糖酵解，使其2，3－DPG生成减少，氧离曲线左移，HbO2中的氧不易释出，从而加重组织缺氧，血液HbCO含量达到Hb总量的10～20%，就可引起轻度缺氧；当吸入气中有0. 1%的CO时，血液中的血红蛋白可能有50％为HbCO，则可发生极为严重的缺氧。 （二）血液性缺氧的特点（图3－2）1. PaO2正常，氧容量和氧含量减少。 2. 血红蛋白氧饱和度，贫血性缺氧正常，高铁血红蛋白血症和碳氧血红蛋白血症降低。 3. 动静脉血氧差常小于正常。 4. 由于PaO2正常，一般不引起肺通气增加。 严重贫血不出现紫绀。 高铁血红蛋白呈咖啡色（皮肤、粘膜青紫），碳氧血红蛋白呈樱桃红色。 三、循环性缺氧（Circulatory Anoxia）循环性缺氧是指由于血液循环障碍，供给组织的血液减少而引起的缺氧，又称低血流性缺氧（hypokinetic anoxia）。 循环性缺氧可以是局部的（如血管狭窄或阻塞）；也可以是全身性的（如心力衰竭、休克）。 由于动脉狭窄或阻塞,致动脉血灌流不足而引起的缺氧，又称缺血性缺氧（ischemic anoxia）；由于静脉血回流受阻，血流缓慢，微循环淤血，导致动脉血灌流减少而引起的缺氧，称淤血性缺氧（stagnant anoxia）。 （一）原因1、血管的狭窄或阻塞 可见于血管的栓塞、受压、血管的病变如动脉粥样硬化或脉管炎与血栓形成等。 2、心力衰竭 由于心输出量减少和静脉血回流受阻，而引起组织淤血和缺氧。 3、休克 由于微循环缺血、淤血和微血栓的形成，动脉血灌流急剧减少，而引起缺氧。 （二）循环性缺氧的特点（图3－2）1. 动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量正常。 氧容量一般是正常的。 2、由于血流缓慢和氧离曲线右移，组织从单位容积血液内摄取的氧增多，静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量降低，动静脉血氧差别加大。 休克时，如果微循环动静脉吻合支开放，或细胞利用氧的能力降低，动静脉血氧差也可以变小。 3. 不仅组织缺氧，组织内代谢产物也不能及时运出，所以低血流性缺氧比乏氧性缺氧对组织细胞损害更为严重。 四、组织性缺氧（Histogenous Anoxia）由组织细胞利用氧异常所引起的缺氧称为组织性缺氧。 （一）原因1、组织中毒如氰化物、硫化氢、磷等可引起组织中毒性缺氧（histotoxic anoxia）。 最典型的是氰化物中毒。 各种氰化物，如HCN、KCN、NaCN、NH4CN等可由消化道、呼吸道或皮肤进入体内，迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合为氰化高铁细胞色素氧化酶，使之不能还原成还原型细胞色素氧化酶，以致呼吸链中断，组织不能利用氧。 0. 06克的HCN即可使人死亡。 硫化氢、砷化物等中毒也主要由于抑制细胞色素氧化酶等而影响了细胞的氧化过程。 细菌毒素、放射线等也可能损伤线粒体的呼吸功能而引起氧的利用障碍。 2、组织水肿组织间液和细胞内液的异常增多，使气体弥散距离增大，引起内呼吸障碍。 3、组织需氧过多如冠状动脉硬化的病人运动或情绪激动时，心肌耗氧量增加可诱发心绞痛。 （二）组织性缺氧的特点（图3－2）1. 动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量正常。 2. 静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量高于正常，动脉血氧差变小。 因组织需氧过多引起缺氧时，组织耗氧量是增加的，静脉血氧含量与氧分压较低，使动静脉血氧增大。 表3－1 各型缺氧的血氧变化缺氧类型动脉血氧分压动脉血氧饱和度血氧容量动脉血氧含量动－静脉氧差乏氧性缺氧↓↓N↓↓和N血液性缺氧NN↓或N↓或N↓循环性缺氧NNNN↑组织性缺氧NNNN↑或↓↓降低 ↑升高N正常缺氧虽分为上述四型，但在实际情况中所见的，往往是混合型。 例如失血性休克，既有血红蛋白减少所致的血液性缺氧，又有有微循环障碍所致的循环性缺氧。 又如心力衰竭，既有循环障碍引起的循环性缺氧，又可继发肺淤血、水肿而引起呼吸性缺氧。 因此，对具体病人，要作全面地具体分析。 第三节　缺氧时机体的机能代谢变化缺氧时机体的机能代谢变化，包括机体对缺氧的代偿性反应和由缺氧引起的代谢与机能障碍。 轻度缺氧主要引起机体代偿性反应；严重缺氧而机体代偿不全时，出现的变化以代谢机能障碍为主。 机体在急性缺氧时与慢性缺氧时的代偿性反应也有区别。 急性缺氧是由于机体来不及代偿而较易发生代谢的机能障碍。 各种类型的缺氧所引起的变化，既有相似之处，又各具特点，以下主要以低张性缺氧为例，说明缺氧对机体的影响。 一、代偿性反应动脉血氧分压一般要降至8kPa(60mmHg)以下，才会使组织缺氧，才引起机体的代偿反应，包括增强呼吸血液循环，增加血液运送氧和组织利用氧的功能等。 （一）呼吸系统PaO2降低（低于8kPa）可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器。 反射性地引起呼吸加深加快，从而使肺泡通气量增加，肺泡气氧分压升高，PaO2也随之升高。 吸入10％氧时，通气量可增加50％；吸入5％氧可使通气量增加3倍。 胸廓呼吸运动的增强使胸内负压增大，还可促进静脉回流，增加心输出量和肺血流量，有利于氧的摄取和运输。 但过度通气使PaO2降低，减低了CO2对延髓的中枢化学感受器的刺激，可限制肺通气的增强。 图3－2 各型缺氧的血氧变化特点A动脉V静脉图中kPa相当于mmHg的数值kPammHg2. 67205. 33408. 06010. 780低张性缺氧所引起的肺通气变化与缺氧持续的时间有关。 如人达到400m高原后，肺通气量立即增加，但仅比在海平面高65％。 数日后，肺通气量可高达在海平面的5～7倍。 但久居高原,肺通气量逐渐回降，至仅比海平面者高15％左右。 在急性缺氧早期肺通气增加较少，可能因过度通气形成的低碳酸血症和呼吸性碱中毒对呼吸中枢的抑制作用，使肺通气的增加受限。 2～3日后，通过肾脏代偿性地排出HCO3－，脑脊液内的HCO3－也逐渐通过血脑屏障进入血液，使脑组织中pH逐渐恢复正常，此时方能充分显示缺氧兴奋缺氧的作用。 久居高原肺气量回降，可能与外周化学感受器对缺氧的敏感性降低有关。 据观察，世居高原者之颈动脉体的平均体积比世居海平面者大6. 7倍，患慢性阻塞性肺病的病人的颈动脉比正常人大一倍以上。 电镜观察表明，在慢性低张性缺氧的早期，颈动脉体增大，其中I型细胞增多，因I型细胞中嗜锇体含儿茶酚胺类神经介质，其增多可能具代偿意义。 但在缺氧晚期，在增大的颈动脉体中嗜锇体的中心（core）缩小、晕轮（halo）加宽，有时整个嗜锇体为空泡所取代。 这可能是颈动脉化学感受器敏感性降低的原因。 长期缺氧使肺通气反应减弱，这也是一种慢性适应性反应。 因为肺通气每增加1L，呼吸肌耗氧增加0. 5ml，可能加剧机体氧的供求矛盾，故长期呼吸运动增强显然是对机体不利的。 肺通气量增加是对急性低张性缺氧最重要的代偿性反应。 此反应的强弱存在显著的个体差异，代偿良好者肺通气量增加较多，PaO2比代偿不良者高。 PaCO2也较低。 血液性缺氧和组织性缺氧因PaO2不低，故呼吸一般不增强；循环性缺氧如累及肺循环，如心力衰竭引起肺淤血、水肿时，可使呼吸加快。 （二）循环系统低张性缺氧引起的代偿性心血管反应，主要表现为心输出量增加、血流分布改变、肺血管收缩与毛细血管增生。 1、心输出量增加 有报道进入高原（6100m）30天的人，其心输出量比平原居民高2～3倍。 在高原久住后，心输出量逐渐减少。 心输出量增加可提高全身组织的供氧量，故对急性缺氧有一定的代偿意义。 心输出量增加主要是由于：（1）心率加快：过去认为心率加快是颈动脉体和主动脉体化学感受器刺激反射性地引起。 但有人实验，在控制呼吸不变的情况下，缺氧刺激血管化学感受器却使心率变慢。 因此缺氧时心率加快很可能是通气增加所致肺膨胀对肺牵张感受器的刺激，反射性地通过交感神经引起的。 然而呼吸运动过深反而通过反射使心率减慢，外周血管扩张和血压下降。 （2）心收缩性增强：缺氧作为一种应激原，可引起交感神经兴奋，作用于心脏β—肾上腺素能受体，使心收缩性增强。 （3）静脉回流量增加：胸廓呼吸运动及心脏活动增强，可导致静脉回流量增加和心输出量增多。 2、血流分布改变器官血流量取决于血液灌注的压力（即动、静脉压差）和器官血流的阻力。 后者主要取决于开放的血管数量与内径大小。 缺氧时，一方面交感神经兴奋引起的血管收缩；另一方面局部组织因缺氧产生的乳酸、腺苷等代谢产物则使血管扩张。 这两种作用的平衡关系决定器官的血管是收缩或扩张，以及血流量是减少或增多。 急性缺氧时，皮肤、腹腔内脏交感神经兴奋，缩血管作用占优势，故血管收缩；而心、脑血管因以局部组织代谢的产物的扩血管作用为主，故血管扩张，血流增加。 这种血流分布的改变显然对于保证生命重要器官缺氧的供应是有利的。 心肌活动消耗的能量主要来自有氧代谢。 心脏重量约占体重之0. 4～0. 5%，静息时冠脉流量约占心输出量之4～5%，其动—静脉血氧含量差约为12ml%，表明心肌耗氧量大，由单位容积血液摄取的氧量多。 心肌缺氧时，进一步提高对单位容积血液中氧的摄取率很有限，主要依靠扩张冠状血管以增加心肌的供氧。 冠脉扩张由局部代谢产物（腺苷、H＋、K+、PGI2等）与冠脉平滑肌中β—肾上腺能受体占优势所致，其中腺苷的作用最为重要。 当心肌细胞缺氧时，由ATP、ADP生成的AMP增多，AMP在5—核苷酸酶的作用下，脱去磷酸，形成腺苷。 腺苷易透过细胞膜进入组织液，作用于冠状血管，使之扩张。 通常组织液中的腺苷大部分进入细胞，重新磷酸化生成AMP，一部分被腺苷脱氨酶灭活。 缺氧时，腺苷脱氨酶活性可能降低，这也是局部腺苷增多的一个原因。 3、肺血管收缩肺血管直接对缺氧的反应与体血管相反。 肺泡缺氧及混合静脉血的氧分压降低都引起肺小动脉收缩，从而使缺氧的肺泡的血流量减少。 如果是由肺泡通气量减少引起的肺泡缺氧，则肺血管的收缩反应有利于维持肺泡通气与血流的适当比例，使流经这部分肺泡的血液仍能获得较充分的氧，从而可维持较高的PaO2。 此外，正常情况下由于重力作用，通过肺尖部的肺泡通气量与血流量的比值过大，肺泡气中氧不能充分地被血液运走。 当缺氧引起较广泛的肺血管收缩,导致肺动脉压升高时，肺上部的血流增加，肺上部的肺泡通气能得到更充分的利用。 缺氧引起肺血管收缩的机制较复杂，尚未完全阐明，研究结果也有矛盾。 当前具倾向性的观点：①交感神经作用：缺氧所致交感神经兴奋可作用于肺血管的α受体引起血管收缩反应。 ②体液因素作用：缺氧可促使肺组织内肥大细胞、肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞等释放组胺、前列腺素和白三烯等血管活性物质，其中有的能收缩肺血管，如白三烯（leukotriene,LTs）、血栓素A2（thromboxane A2、TXA2）、前列腺素F2a（prostaglandin F2a，PGF2a）等，有的扩张血管，如前列环素（prostacyclin,PGI2）、前列腺素E1（prostaglandin E1 PGE1）等。 在肺血管收缩反应中，缩血管物质生成与释放增加，起介导作用；扩血管物质的生成与释放也可增加，起调节作用。 两者力量对比决定肺血管收缩反应的强度。 组胺作用于H1受体使肺血管收缩，作用于H2受体则使之扩张。 在缺氧性肺血管收缩反应中，组胺释放增多，主要作用于H2受体以限制肺血管的收缩。 ③缺氧直接对血管平滑肌作用：缺氧使平滑肌细胞膜对Na+、Ca2+的通透性增高，促使Na+、Ca2+的通透性增高，促使Na+、Ca2+内流，导致肌细胞兴奋性与收缩性增高。 这一观点还有待进一步证实。 看来缺氧性肺血管收缩反应是多因素综合作用的结果。 4、毛细血管增生长期慢性缺氧可促使毛细血管增生。 尤其是脑、心脏和骨骼肌的毛细血管增生更显著。 毛细血管的密度增加可缩短血氧弥散至细胞的距离，增加对细胞的供氧量。 （三）血液系统缺氧可使骨髓造血增强及氧合血红蛋白解离曲线右移，从而增加氧的运输和释放。 1、红细胞增多 移居到3600m高原的男性居民红细胞计数通常约为6×1012/L(6×106/mm3),Hb为210g/L(21g/dl)左右。 慢性缺氧所致红细胞增多主要是骨髓造血增强所致。 当低氧血流经肾脏近球小体时，能刺激近球细胞，使其中颗粒增多，生成并释放促红细胞生成素（erythropoietin），促红细胞生成素能促使红细胞系单向干细胞分化为原红细胞,并促进其分化、增殖和成熟，加速Hb的合成和使骨髓内的网织红细胞和红细胞释放入血液。 当血浆中促红细胞生成素增高到一定水平时，可因红细胞增多使缺氧缓解，肾脏促红细胞生成素的产生因而减少，通过这种反馈机制控制着血浆促红细胞生成素的含量。 红细胞增多可增加血液的氧容量和氧含量，从而增加组织的供氧量。 2、氧合血红蛋白解离曲线右移缺氧时，红细胞内2，3—DPG增加，导致氧离曲线右移，即血红蛋白与氧的亲和力降低，易于将结合的氧释出供组织利用。 但是，如果PaO2低于8kPa，则氧离曲线的右移将使血液通过肺泡时结合的氧量减少，使之失去代偿意义。 2，3—DPG是红细胞内糖酵解过程的中间产物。 缺氧时红细胞中生成的2，3—DPG增多是因为：①低张性缺氧者氧合血红蛋白（HbO2）减少，脱氧血红蛋白（Hb）增多，前者中央孔穴小，不能结合2，3—DPG；后者中央孔穴较大，可结合2，3—DPG。 故当脱氧血红蛋白增多，红细胞内游离的2，3—DPG减少，使2，3—DPG对二磷酸甘油酶变位酶（diphosphoglycerate mutase, DPGM）及磷酸果糖激酶的抑制作用减弱，从而使糖酵解增强及2，3—DPG的生成增多；②低张性缺氧时出现的代偿性肺过度通气所致呼吸性碱中毒，以及由于脱氧血红蛋白稍偏碱性，致使pH增高，pH增高能激活磷酸果糖激酶使糖酵解增强，2，3—DPG合成增加，另一方面，pH增高还能抑制2，3—DPG磷酸酶（2，3—DPg phosphatase, 2，3—DPG）的活性，使2，3—DPG的分解减少（图3－3，图3－4）。 2，3—DPG增多使氧离曲线右移，是因为：①2，3—DPG与脱氧血红蛋白结合，可稳定后者的空间构型，使之不易与氧结合；②2，3—DPG是一种不能透出红细胞的有机酸，增多时能降低红细胞内pH，而pH下降通过Bohr效应可使血红蛋白与氧的亲和力降低。 （Bohr效应系指H＋和Pco2对Hb与O2亲和力的影响，当H＋浓度或Pco2增高时，Hb与O2的亲和力降低，氧离曲线右移）。 P50为反映Hb与O2的亲和力的指标，指的是血红蛋白氧饱和度为50％时的氧分压，正常为3. 47～3. 6kPa(26～27mmHg)。 红细胞内2，3—DPg 浓度每增高1μm/gHb，P50将升高约0. 1kPa。 图3－3，2，3—DPG的生成与分解DPGM二磷酸甘油酸变位酶；DPGP二磷酸甘油酸磷酸酶；（＋）pH增高时促进反应；（－）PH增高时抑制反应图3-4　2，3-DPG结合于HHb分子的中央空穴示意图（四）组织细胞的适应在供氧不足的情况下，组织细胞可通过增强利用氧的能力和增强无氧酵解过以获取维持生命活动所必须的能量。 1、组织细胞利用氧的能力增强　慢性缺氧时，细胞内线粒体的数目和膜的表面积均增加，呼吸链中的酶如琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶可增加，使细胞的内呼吸功能增强。 如胎儿在母体内处于相对缺氧的环境，其细胞线粒体的呼吸功能为成年动物的3倍，至出生后10～14天，线粒体呼吸功能才降至成年动物水平。 2、无氧酵解增强发　严重缺氧时，ATP生成减少，ATP／ADP比值下降，以致磷酸果糖激酶活性增强，该酶是控制糖酵解过程最主要的限速酶，其活性增强可促使糖酵解过程加强，在一定的程度上可补偿能量的不足。 3、肌红蛋白增加 慢性缺氧可使肌肉中肌红细胞蛋白含量增多。 肌红蛋白和氧的亲和力较大，当氧分压为1. 33kPa（10mmHg）时，血红蛋白的氧饱和度约为10％，而肌红蛋白的氧饱和度可达70％，当氧分压进一步降低时，肌红蛋白可释出大量的氧供细胞利用。 肌红蛋白的增加可能具有储存氧的作用。 肺通气及心脏活动的增强可在缺氧时立即发生。 但这些代偿功能活动本身消耗能量和氧，红细胞的增生和组织利用氧能力的增强需较长的时间，但为较经济的代偿方式。 急性缺氧时以呼吸系统和循环系统的代偿反应为主；慢性缺氧者，如世居高原的居民，主要靠增加组织利用氧和血液运送氧的能力以适应慢性缺氧。 其肺通气量、心率及输出量并不多于居住海平面者。 二、缺氧时机体的机能代谢障碍严重缺氧，如低张性缺氧者PaO2低于4kPa(30mmHg)时，组织细胞可发生严重的缺氧性损伤，器官可发生功能障碍甚而功能衰竭。 （一）缺氧性细胞损伤缺氧性细损伤（hypoxic cell damage）主要为细胞膜、线粒体溶酶体的变化。 1、细胞膜的变化 在细胞内ATP含量减少以前，细胞膜电位已开始下降。 其原因为细胞膜对离子的通透性增高，导致离子顺浓度差透过细胞膜。 （1）钠离子内流：Na+内流使细胞内Na+浓度增加，可激活Na+－K＋泵以泵出Na+,从而消耗ATP。 ATP消耗量增多可促使线粒体氧化磷酸化过程增强，严重缺氧时，线粒体呼吸功能降低使ATP生成减少，以至Na+－K＋泵不能充分运转，进一步使细胞内Na+增多。 细胞内Na+的增多促使水进入细胞，导致细胞水肿。 血管内皮细胞肿胀可堵塞微血管，加重微循环缺氧。 （2）钾离子外流：K＋外流使细胞内缺K＋。 而K＋为蛋白质包括酶等合成代谢所必需。 细胞内缺钾将导致合成代谢障碍，酶的生成减少，将进一步影响ATP的生成和离子泵的功能。 （3）钙离子的内流：细胞外Ca2+浓度比胞浆中游离Ca2+高1000倍以上。 细胞内Ca2+逆浓度外流和肌浆网、线粒体逆浓度差摄Ca2+均为耗能过程。 当严重缺氧时使细胞膜对Ca2+的对通透性增高量Ca2+内流将增加；ATP减少将影响Ca2+的外流和摄取，使胞浆Ca2+浓度增高。 Ca2+增多可抑制线粒体的呼吸功能；可激活磷脂酶，使膜磷脂分解，引起溶酶体的损伤及其水解酶释出；还可激活一种蛋白酶，使黄嘌呤脱氢酶（D型）转变为黄嘌呤氧化酶（O型）。 由此增加自由基的形成，加重细胞的损伤。 2、线粒体的变化 细胞内的氧约有80－90％在线粒体内用于氧化磷酸化生成ATP，仅10～20%在线粒体外用于生物合成、降解及生物转化（解毒）作用等。 轻度缺氧或缺氧早期线粒体呼吸功能是增强的。 严重缺氧首先影响线粒体外氧的作用，使神经介质的生成和生物转化过程等降低，当线粒体部位氧分压降到监界点0. 1kPa(＜1mmHg)时，可降低线粒休的呼吸功能，使ATP生成减少。 呼吸功能降低主要因脱氢酶活性下降，严重时线粒体可出现肿胀、嵴崩解、外膜破裂和基质外溢等病变。 3、溶酶体的变化缺氧时因糖酵解增强，乳酸生成增多，和脂肪氧化不全使其中间代谢产物酮体增多。 导致酸中毒。 pH降低可引起磷脂酶活性增高，使溶酶体膜磷脂被分解，膜通透性增高，结果使溶酶体肿胀、破裂，和大量溶酶体酶的释出，进而导致细胞本身及其周围组织的溶解、坏死。 （二）中枢神经系统的机能障碍脑重仅为体重为2％左右，而脑血流量约占心输出量之15％，脑耗氧量约为总耗氧量的23％，所以脑对缺氧十分敏感。 脑灰质比白质的耗氧量多5倍，对缺氧的耐受性更差。 急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力降低或丧失以及运动不协调等。 慢性缺氧者则有易疲劳、思睡、注意力不集中及精神抑郁等症状。 严重缺氧可导致烦躁不安、惊厥、昏迷甚而死亡。 正常人脑静脉血氧分压约为4. 53kPa(34mmHg)，当降至3. 73kPa(28mmHg)以下可出现神经错乱等；降至2. 53kPa(19mmHg)以下时可出现意识丧失；低达1. 6kPa(12mmHg)时将危及生命。 缺氧引起脑组织的形态学变化主要是脑细胞变性、坏死、脑细胞肿胀及脑水肿。 缺氧引起中枢神经系统机能障碍的机制较复杂。 神经细胞膜电位的降低、神经介质的合成减少、ATP的生成不足、酸中毒、细胞内游离Ca2+增多、溶酶体酶的释放以及细胞水肿等，均可导致神经系统的功能障碍，甚而神经细胞结构的破坏、当PaO2低于6. 67kPa(50mmHg)时，可使脑血管扩张。 缺氧与酸中毒还使脑微血管通透性增高，从而导致脑水肿（图3－5）。 脑血管扩张、脑细胞及脑间质水肿可使颅内压升高，由此引起头痛、呕吐等症状。 图3-5 缺氧时脑水肿发生机理（三）外呼吸功能障碍急性低张性缺氧，如快速登上4000m以上的高原时，可在1－4天内发生肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、咳出血性泡沫痰、肺部有湿性罗音、皮肤粘膜发绀等。 因高原肺水肿的动物模型难以复制成功，故其发病机制至今尚不清楚。 因为肺水肿与肺动脉高压呈正相关，故有人强调肺毛细血管压力增高的作用。 可能缺氧所致外周血管收缩使回心血量增加。 和肺血量增多；加上缺氧性肺血管收缩反应使肺血流阻力增加，导致肺动脉高压。 由于肺血管收缩强度不一，致使肺血流分布不均，在肺血管收缩较轻或不收缩的部位肺泡毛细血管血流增加，毛细血管压力增高，从而引起压力性肺水肿。 也有人强调肺微血管通透性增高的作用。 因为患者支气管肺泡洗出液中蛋白质含量较高，并有大量肺泡巨噬细胞，可测得补体C3a、LTB4、TXB2等；尸检可见肺泡水肿、炎性细胞浸润及透明膜形成。 但高原性肺水肿不同于其它原因引起的成人呼吸窘迫综合征，前者经休息、氧疗或下山后短期内即可痊愈；而成人呼吸窘迫综合征经治疗往往要数月后才能痊愈。 肺内血压高和流速对微血管的切应力（流动的血液作用于血管壁的力与管壁平等方向的分力）可能是导致微血管内皮损伤和血管通透性增高的一个因素。 肺水肿影响肺的换气功能，可使PaO2进一步下降。 PaO2过低可直接抑制呼吸中枢，使呼吸抑制，肺通气量减少，导致中枢性呼吸衰竭。 （四）循环功能障碍严重的全身性缺氧时，心脏可受累，如高原性心脏病、肺原性心脏病、贫血性心脏病等，甚而发生心力衰竭。 今以高原性心脏病为例说明缺氧引起循环障碍的机制。 1、肺动脉高压 肺泡缺氧所致肺血管收缩反应可增加肺循环阻力，可导致严重的肺动脉高压。 慢性缺氧使肺小动脉长期处于收缩状态，可引起肺血管中膜平滑肌肥大，血管硬化，形成稳定的肺动脉高压。 肺动脉高压增加右室射血的阻力。 另外，缺氧所致红细胞增多，使血液粘度增高，也可增加肺循环阻力。 肺动脉高压可导致右心室肥大，甚至心力衰竭。 2、心肌的收缩与舒张功能降低心肌缺氧可降低心肌的舒缩功能，甚而使心肌发生变性、坏死。 （参阅第十四章心血管系统病理生理学）3、心律失常 严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩、甚至发生心室纤颤致死。 心动过缓可能为严重的PaO2降低对颈动脉体化学感受器的刺激，反射性地兴奋迷走神经所致。 此外，持久缺氧也往往显示副交感优势使心率变慢。 期前收缩与室颤的发生与心肌细胞内K+减少、Na+增加使静息膜电位降低、心肌兴奋性增高、和传导性降低有关。 缺氧部位的心肌静息膜电位降低，使其与相邻较完好的心肌之间形成电位差，从而产生“损伤电流”，可成为异位激动的起源，严重的心肌受损可导致完全的传导阻滞。 4、静脉回流减少 脑严重缺氧时，呼吸中枢的抑制使胸廓运动减弱，可导致静脉回流减少，全身性极严重而持久的缺氧使体内产生大量乳酸、腺苷等代谢产物，后者可直接扩张外周血管，使外周血管床扩大，大量血液淤积在外周，回心血量减少，使心输出量减少，而引起循环循衰竭。 除以上所述神经系统、呼吸与循环系统机能障碍外，肝、肾、消化道、内分泌等各系统的功能均可因严重缺氧而受损害。 第四节　影响机体缺氧耐受性的因素年龄、机体的机能状态、营养、锻炼、气候等许多因素都可影响机体对缺氧的耐受性，这些因素可以归纳为两点，即代谢耗氧率与机能的代偿能力。 一、代谢耗氧率基础代谢高者， 如发热、机体过热、或甲状腺机能亢进的病人，由于耗氧多，故对缺氧的耐受性较低。 寒冷、体力活动、情绪激动等可增加机体耗氧量，也使对缺氧的耐受性降低。 体温降低、神经系统的抑制则因能降低机能耗氧率使对缺氧的耐受性升高。 故低温麻醉可用于心脏外科手术，以延长手术所必需阻断血流的时间。 二、机体的代偿能力机体通过呼吸、循环和血液系统的代偿性反应能增加组织的供氧。 通过组织细胞的代偿性反应能提高利用氧的能力。 这些代偿性反应存在着显著的个体差异，因而各人对缺氧的耐受性也很不相同。 有心、肺疾病及血液病者对缺氧耐受性低，老年人因为肺和心脏的功能储备降低、骨髓的造血干细胞减少、外周血液红细胞数减少，以及细胞某些呼吸酶活性降低等原因，均可导致对缺氧的适应能力下降。 另外，代偿能力是可以通过锻炼提高的。 轻度的缺氧刺激可调动机体的代偿能力。 如登高山者如采取缓慢的队梯性的上升要比快速上升者能更好地适应。 慢性贫血的病人血经蛋白即使很低仍能维持正常活动，而急性失血使血红蛋白减少到同等程度就可能引起严重的代谢机能障碍。 第五节　缺疗与氧中毒一、氧疗各类缺氧的治疗，除了消除引起缺氧的原因以外，均可给病人吸氧。 但氧疗的效果因缺氧的类型而异。 氧疗对低张性缺氧的效果最好。 由于病人PaO2及SaO2明显低于正常。 吸氧可提高肺泡气氧分压，使PaO2及SaO2增高，血氧含量增多，因而对组织的供氧增加。 但由静脉血分流入动脉引起的低张性缺氧，因分流的血液未经肺泡直接掺入动脉血，故吸氧对改善缺氧的作用不大。 血液性缺氧、循环性缺氧和组织缺氧者PaO2及SaO2正常，因为可结合氧的血红蛋白已达95％左右的饱和度，故吸氧虽然可明显提高PaO2，而SaO2的增加却很有限，但吸氧可增加血浆内溶解的氧。 通常在海平面吸入空气时，100ml血液中血浆内溶解的氧仅为0. 31ml；吸入纯氧时，要达1. 7ml％；吸入3个大气压的纯氧时，溶解的氧可增至6ml%。 而通常组织从100ml血液中摄氧量平均约为5ml。 可见，吸入高浓度氧或高压氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。 组织性缺氧时，供氧一般虽无障碍，而是组织利用氧的能力降低；通过氧疗提高血浆与组织之间的氧分压梯度，以促进氧的弥散，也可能有一定治疗作用。 一氧化碳中毒者吸入纯氧，使血液的氧分压升高，氧可与CO竞争与血红蛋白结合，从而加速HbCO的解离，促进CO的排出，故氧疗效果较好。 二、氧中毒O2虽为生命活动所必需，但0. 5个大气压以上的氧却对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒（oxygen intoxication）。 氧中毒时细胞受损的机制一般认为与活性氧的毒性作用有关（参阅第十三章缺血与再灌注损伤）。 氧中毒的发生取决于氧分压而不是氧浓度。 吸入气的氧分压（PiO2）与氧浓度(FiO2)的关系如公式：PiO2＝（PB－6. 27）×FiO2，式中PB为吸入气压力（kPa）。 6. 27（kPa,即47mmHg）为水蒸汽压。 潜水员在深50m的海水下作业（PB约为608kPa 即4560mmHg）时，虽然吸入气的氧浓度正常（FiO2=0. 21），氧分压（FiO2）却高达126. 4kPa(948mmHg)，从而可导致氧中毒；相反，宇航员在1／3大气压环境中工作，即使吸入纯氧（FiO2＝1），PiO2也仅27. 5kPa(206mmHg)，不易出现氧中毒。 当吸入气的氧分压过高时，因肺泡气及动脉血的氧分压随着增高，使血液与组织细胞之间的氧分压差增大，氧的弥散加速，组织细胞因获得过多氧而中毒。 人类氧中毒有两型：肺型与脑型。 肺型氧中毒 发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后，出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降。 肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张。 氧疗的病人如发生氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧，造成难以调和的治疗矛盾，故氧疗时应控制吸氧的浓度和时间，严防氧中毒的发生。 脑型氧中毒 吸入2－3个大气压以上的氧，可在短时内引起脑型氧中毒（6个大气压的氧数分种；4个大气压氧数十分钟），病人主要出现视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。 高压氧疗时，病人出现神经症状，应区分“脑型氧中毒”与由缺氧引起的“缺氧性脑病”。 前者病人先抽搐以后才昏迷，抽搐时病人是清醒的；后者则先昏迷后抽搐。 对氧中毒者应控制吸氧，但对缺氧病脑病者则应加强氧疗。 附 高原适应不全症（高山病）Syndrome of Insufficient AltitudeAdaptation (Mountain Sickness)人未经适应就迅速进入3000米以上高原，或由海拔较低的高原进入海拔更高的地区，加上寒冷气候的影响，或体力负荷过重，而使机体对低氧环境耐受性降低，以致个体适应能力不足，一部分可出现一系列症状和机能代谢变化，称为高原适应不全症。 国外习惯用急性高山病和慢性高山病。 我军对高原适应不全症提出了下列分型：上述分型简明，有利于诊断治疗。 但对具体病人来说，常常是混合型，很少是单一的，但在一定阶段可能以某一型为主。 我国幅员辽阔，海拔3000米以上的高原、高山地区，约占全国总面积的六分之一。 这些地区大多分布在边疆省区，具有重要的国防意义。 高原地带气候多变，寒冷、风大、空气稀薄，对人体构成了一个特殊的自然环境。 其中空气稀薄，大气压和氧分压降低，是高原环境对机体影响的主要因素。 在高原地区世居的少数民族，对高原环境已经适应，但一般人口稀少，对这些地区的经济建设需要内地支援。 我军有守卫边疆的任务，内地人员进入高原地区日渐增多，因此如何保证进入高原的人员健康，我是军卫生工作的重要任务。 在海平地区，空气在每平方厘米上所形成的压力为101. 3kPa(760毫米汞柱)，在干燥空气中氧占20. 40%，故氧分压为21. 15kPa(159毫米汞柱)。 空气中氧所占比例基本不受高原影响，当大气压力因海拔增高而降低时，则氧分压按比例降低。 下面选择几个不同高度的大气压和氧分压的改变列表如下（表3－2）。 初抵3000米以上高原地区，由于大气压中氧分降低，肺泡气和动脉血氧分压也相应的降低，毛细血管血液与细胞线粒体间氧分压梯度差缩小，从而引起缺氧。 如果逐渐登高，有一个锻炼适应过程，在低氧分压环境中，机体可发生一系列代偿适应性变化，如通气加强，肺泡膜的弥散能力提高；循环功能加强，输送氧的能力增加；红细胞和血红蛋白含量增加，红细胞中2，3－二磷酸甘油酸增多，氧离曲线右移，通过这些代偿作用，以便使组织可利用氧达到或接近正常水平。 机体具有一定的适应能力，可以较长期居住高原地区。 一般地说，长期居住可适应的最大高度为5000米。 但有人适应能力较弱，在5000米以下一定高度就失去了适应能力，而出现高原适应不全症。 在高原地区除了大气压降低对机体的主要作用，还有气候的影响，如寒冷、大风、雨雪以及紫外线照射等。 这些因素降低机体适应能力，往往是高原适应不全症的诱发和加重因素。 因此在相同高度的不同地区，由于气候不同，因而引起高原反应的发病率也不一样。 表3－2 不同的海拔高度大气压和氧分压的改变高度大气压　kPa氧分压　kPa英尺米101. 31（760. 0mmHg）21. 15(159. 0mmHg)10，0003，04869. 51 (522. 6mmHg)14. 55(109. 4mmHg)17，0005，18252. 59(395. 4mmHg)11. 01(82. 8mmHg)20，0006，09746. 44(349. 2mmHg)9. 72(73. 1mmHg)23，0007，01040. 88(307. 4mmHg)8. 57(64. 4mmHg)26，0007，92535. 88(269. 8mmHg)7. 51(56. 5mmHg)28，0008，53432. 82(246. 8mmHg)6. 88(51. 7mmHg)33，00010，05826. 12(196. 4mmHg)5. 47(41. 7mmHg)三、急性高原适应不全症（一）高原反应从海平面地区进入高原地区以后，在不同的高度，人群中有些可出现一系列不适反应，如头痛、头昏、失眠、乏力、四肢发麻、眼花、耳鸣；重的可发生食欲不振、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、心慌、浮肿等症状，称为高原反应。 多数人在两周内由于代偿适应功能的建立，症状可自行消失。 这些人发病较快，如无合并症恢复也较快，一般3～5天即可恢复。 也有少数人持续数月而不恢复的。 初入高原的人到海拔1000米以上就有人发病,随着高度增加，发病率增高。 下面是一部分人群从海拔1000米处出发到5000米高度，高原反应发病率的情况（图3－6）。 一般在3500米以下发病率占37～51％，3600～5000米发病率占50％。 有一个单位在3000米居留一段时间，再登高，抵达4500～5000米时才有一些人发生高原反应。 急性高原反应的发生率与个体代偿适应能力和预先有无锻炼有关。 在代偿适应反应中主要是通过肺泡能气量增加，以增加肺泡气氧分压；并通过加强血液对氧的输送和增加组织对氧的利用。 高原反应的人主要是这几个环节的代偿能力低下或发生障碍所致。 因肺泡有水蒸气和较高的CO2分压，再加上氧的弥散入血，肺泡气与大气氧分压有一个很大的梯度差（表3－3）。 在海平地区，大气→肺泡气→动脉血→混合静脉血的氧分压之间的梯度差较大。 而进入高原，抵达5791米高度时，它们之间的梯度差变小。 例如，在海平大气氧分压为21. 15kPa(159毫米汞柱)，肺泡氧分压为13. 83kPa(104毫米汞柱)，相差7. 32kPa(55毫米汞柱);而登高抵达5791米处，大气氧分压为10. 64kPa(80毫米汞柱)，肺泡氧分压为5. 99kPa(45毫米汞柱)，只相差4. 66kPa(35毫米汞柱)（图3－7）。 此时大气与肺泡气氧分压差变小，主要是由于代偿性通气增加的结果。 通气增加是机体在高原的代偿适应的重要环节，主要通过呼吸加深来实现的，呼吸频率增加不明显（表3－4）。 由于呼吸加深，每分肺泡通气量增加，以提高肺泡气分压。 图3－6 高原反应发病率与行程─·海拔高度·─·─·发病率表3－3 在海平地区呼吸过程中各部分气体分压变化气体分压（kPa）大气吸入气肺泡气呼出气动脉血混合静脉血氮79. 4074. 9375. 6875. 2876. 2176. 21氧21. 1519. 8613. 8315. 9613. 305. 32二氧化碳0. 040. 045. 323. 595. 326. 12水蒸气0. 496. 256. 256. 256. 256. 25总 量101. 08101. 08101. 08101. 08101. 0893. 90图3－7 在海平和5791米高度时氧分压的变化表3－4　在不同高度每分通气量和呼吸频率的变化高度（米）每分通气量（升）每分呼吸次数海平地区8. 851236589. 7112548611. 0612670615. 3115发生高原反应的人，常常对低氧环境代偿反应较弱，没有明显的呼吸加深，因此每分通气量增加不多。 由于这些人代偿适应反应弱，因此登高到一定高度，缺氧症状比较严重。 目前有人认为，可用减压舱测定人群每分通气量变化，作为预测人群地高度适应的能力。 呼吸加深,可提高肺泡膜弥散功能，使肺泡氧进入肺泡壁毛细血管增加。 我国健康成人静息时氧的弥散量为23毫升／0. 133千帕（1毫米汞柱）／分，每分钟约有250毫升的氧弥弥散入血，供组织代谢需要。 缺氧时，由于呼吸加强，参与气体交换的肺泡数增多和肺泡容量增加，同时开放的肺毛细血管数也增多和毛细血管扩张，这样就增加了肺泡—毛细血管膜弥散面积，血液从肺泡摄取较多的氧。 如果这种代偿能力弱，可促使高原反应发生。 缺氧时，向组织输送氧的能力提高。 正常人在海平地区安静状态下，平均每分种100毫升血给组织输送约为5毫升氧，正常心脏每分输出量约为5000毫升，那么每分钟就有250毫升氧输送给组织。 在高原地区，一方面心脏活动增强，每分输出量增加，组织血流量增多；另一方面，红细胞数和血红蛋白增多，增强携带氧的能力。 这样在一定限度内可以补偿组织代谢对氧的需要。 如果这种代偿适应能力降低或尚未建立起来，也易发生高原反应。 初进高原，由于呼吸加强，二氧化碳排出过多，还可引起低碳酸血症和呼吸硷中毒。 PaCO2降低，可引起脑血管收缩，部分抵销缺氧引起脑血管扩张的反应，容易发生意识丧失。 （二）高原昏迷进入高原地区较高高度，有少数人可发生昏迷。 在昏迷发生前，常有头痛、头晕、呕吐等症状。 昏迷发生后常出现阵发性抽搐，大小便失禁，病人瞳孔常缩小而固定，或忽大忽小；少数病例有肢体强直或肢体弛缓性瘫痪。 1／5的病例眼底有小动脉痉挛，静脉扩张，视网膜乳头水肿。 高原昏迷常在3500米以上的高度发生。 根据67例发病高度统计，3500～4000米发病11. 9％，4000～4500米发病28. 4%，4500～5110米发病59. 7%。 一般进入高原后1～10天内发病。 高原昏迷发生的机理，主要是由于缺氧（见缺氧时中枢神经系统的变化）。 早期可能由于缺氧，氧化过程障碍，能量供应减少，而致脑细胞功能降低。 正常脑内ATP贮存量很少。 ATP是推动“钠泵”的能源。 ATP减少。 “钠泵”作用减弱，则钾与钠离子在细胞内、外的浓度差减小，膜电位降低。 人吸入含8％氧的混合气体3～5分钟，脑电就出现每分钟2～7次的慢波。 高山运动员在减压舱内，当减压到相当于9000米高度大气压力时，脑电α波减少，慢波增多，出现神经细胞功能抑制现象。 缺氧进一步加重，ATP形成更加减少，不能维持细胞内外离子浓度差，细胞内钠离子增多，氯也进入细胞内，水随之进入增多，发生细胞内水肿。 大白鼠实验性缺氧，有4～6％的大白鼠发生细胞内水肿。 1962年印度士兵急性高山病死亡率病例中，3/4有脑水肿病变。 除神经细胞水肿外，神经胶质细胞和血管内皮细胞也发生水肿。 毛细血管和小静脉周围神经胶质细胞水肿，可以压迫血管；血管内皮细胞水肿，有的呈疱疹状向管腔突出或脱落，使血管腔狭窄或堵塞，造成脑微循环障碍，缺氧和脑水肿进一步加重。 严重缺氧，还可引起呼吸中枢兴奋性降低，二氧化碳排出减少，动脉血二氧化碳分压升高。 二氧化碳分压升高和缺氧，可使脑血管失去自家调节，而引起脑血管扩张，血流量增加，毛细血管流体静压和通透性升高，组织间液和脑脊液生成增多。 有的实验证明，动脉血二氧化碳分压升高到6. 65kPa(50mmHg)，脑脊液平均增加55％，脑脊液压力由正常0. 69～1. 78kPa(70～180毫米水柱)升高到2. 82kPa（285毫米水柱）。 在西藏地区高原昏迷病人，有人测定过10例脑脊液，其中7例脑脊液压力升高。 脑水肿（包括细胞水肿和间质水肿）和脑脊液增多，使颅内压升高超过3. 96kPa(400毫米水柱)，可压迫脑的小血管，动脉血灌流明显减少。 高原昏迷的许多临床症状是由于缺氧和颅内压升高所引起的。 （三）高原肺水肿高原肺水肿发病率较高。 一般由海平地区初入高原或重返高原一周内发病。 据218例高原肺水肿发病与高度的关系统计，3500～4000米，占28. 3%；4000～4500米，占34. 4％；4500～5100米，占37. 3%。 高原肺水肿发病急骤，临床症状除有一般高原反应症状外，所有患者均有不同程度的咳嗽，开始为干咳或有少量痰，以后即咳出均匀混合、稀薄的粉红色或白色泡沫痰。 呼吸急促，有时每分钟高达30～40次。 病人惊恐不安，心慌、胸闷、紫绀、两肺满布湿罗音。 高原肺水肿的主要病理变化是广泛的呈片块状分布的肺泡水肿，偶而可见透明膜形成（这是肺泡水肿液中的纤维蛋白沉积所致）。 肺水肿最早在血管周围间隙形成（间质水肿），当这些间隙扩张，压力超过了肺泡压，则液体进入肺泡。 微动脉和毛细血管充血，偶而可见血管周围有出血。 高原肺水肿发生机理目前还不清楚。 以往推测可能是肺静脉压升高，肺毛细血管通透性增加。 近年来应用心导管直接测定肺动脉压、楔压（wedge pressure）、肺静脉压和左心房压力，发现高原肺水肿病人动脉压升高，楔压正常或降低，肺静脉压和左心房压力正常。 因此可以排除左心衰竭或肺静脉收缩而引起高原肺水肿的论点。 高原性缺氧引起肺动脉压升高，已为许多研究所证实，随着高度增加，肺动脉压也增加（图3－8）。 在单纯性缺氧，肺泡氧分压降到7. 98kPa(60mmHg)以下，也引起肺动脉压升高。 曾进高原患过高原的肺水的人，肺动脉对缺氧敏感性升高，则很快发生肺动脉高压。 Hultgren观察了5例曾患过高原肺水肿的人，在海平地区，安静时的肺动脉压平均为1. 84kPa(13. 8mmHg)，肺泡气氧分压降到5. 99kPa(45mmHg)，肺动脉压平均为3. 06kPa(23mmHg)，有两例高出正常的范围（图3－9）。 高原肺水肿的发生与肺动脉压升高有关，但是肺动脉压升高是如何引起肺水肿的，现在还不清楚。 有人推测肺动脉收缩是区域性的，高山缺氧时可能引起一部分肺动脉收缩，另一些小动脉尚未收缩，则肺的血流大量进入肺动脉尚未收缩的区域，因此这些局部的微循环中血量增多，流体静压增加，液体向血管周围间隙转移增多，当组织间液生成增多超过淋巴液回流量，则引起肺水肿。 所以高原肺水肿在X线下看到的往往呈片块状分布。 图3－8 不同高度肺动脉压的变化图3－9 人缺氧时肺动脉压的变化肺微循环有旁路，从小动脉发出分枝直接进入毛细血管静脉端（图3－10），称为前终末微动脉（preterminal arteriole），正常是闭合的。 当肺微动脉收缩时，则此旁路开放，血液从小动脉直接进入毛细血管静脉端，血量增加，压力增高，液体渗出增多。 由于这些血液没有进行气体交换，故动脉血氧分压急剧下降。 高山缺氧还引起外周静脉收缩，回心血量增加，肺血量增加，Wood测定前臂肢体容积，推测静脉容量。 在海平地区前臂肢体容积测定溢出水量平均为4. 4毫升；登山到3596米时，第三下降到3. 4毫升，表明有静脉收缩。 而高原肺水肿病人降到2. 5毫升。 周围静脉收缩，中心血量增多，可能是促进肺水肿发生的一个因素。 此外，缺氧可使肺毛细血管通透性升高，也是引起肺水肿的重要因素。 四、慢性高原适应不全症慢性高原适应不全症包括高原心脏病、高原血压或低血压和高原红细胞增多症。 有的是高原心脏病、高原高血压和高原红细胞增多症三型中有两型以上并存的混合型。 （一）高原心脏病图3－10 肺小动脉与肺毛细血管静脉端的交通支—前　终末微动脉久居高原地区的人，有少数（特别是儿童）逐渐出现心悸、气喘、胸闷、浮肿、右心室增大等现象，可考虑有高原心脏病的可能。 X线检查：肺动脉圆锥突出，右肺下动脉增宽。 心电图图形；右心肥厚，电轴右偏，有时出现肺型P波。 高原心脏病的发生，多数人认为是由于高原缺氧，肺小动脉持续收缩，引起肺小动脉肌层肥厚，管壁增厚，管腔狭窄，阻力增加，而使肺动脉压持续升高（表3－5），加重右心室负担。 慢性缺氧，还使红细胞生成增多，血液粘滞性增加，又加重心脏的负担。 表3－5 慢性高原适应不全症人与高原居民右心和肺动脉压比较慢性高原适应不全症（Monge氏病）高原世居者海平正常人右心房平均压（kPa）0. 52(3. 9mmHg)0. 39(2. 9mmHg)0. 35(2. 6mmHg)右心室平均压（kPa）3. 86(29mmHg)2. 00(15mmHg)1. 20(9mmHg)肺动脉（收缩压、舒张压、平均压）kPa8. 51(64mmHg)4. 52(34mmHg)2. 93(9mmHg)4. 39(33mmHg)1. 73(13mmHg)0. 80(6mmHg)6. 25(47mmHg)3. 06(23mmHg)1. 60(12mmHg)肺动脉楔压（kPa）0. 76(5. 7mmHg)0. 92(6. 9mmHg)0. 82(6. 2mmHg)有人比较高原习服的人和高原心脏病患者的右心室功和心脏指数，证明高原心脏病患者心脏负担加重（表3－6）。 表3－6 高原习服的人和高原心脏病患者的右心室功和心脏指数比较（五例的平均数）高原习服者高原心脏病者心脏指数（升/分/米2）3. 834. 01右心室功（公斤－米/分/米2）1. 082. 47长期肺动脉压升高，心脏负担加重，将引起右心室代偿性肥大，最后可发展为右心衰竭。 但也有少数病例是以右心衰竭为主的全心衰竭。 （二）高原高血压和高原低血压进入高原以后，部分人发生头痛、头昏、失眠等症状，血压持续在18. 62/11. 97kPa(140/90毫米汞柱)以上，返回平原，血压又恢复，称为高原低高血压。 高原高血压的特点是以舒张压升高为主，超过11. 97kPa（90毫米柱），收缩压略有升高或在正常范围内，因而脉压变小。 高原高血压的发生机理，可能是由于缺氧使大脑皮层对皮层下枢的调节功能减弱，血管运动中枢兴奋性升高，通过交感神经兴奋和肾上腺素分泌增多，引起小动脉收缩；另外，红细胞增多，血液粘滞性升高，也是引起外周阻力增加的一个因素。 进入高原后，还有少数人血压降到11. 97/7. 98kPa(90/60毫米汞柱)以下，并伴有头昏、眩晕、乏力等症状，称为高原低血压。 高原低血压以收缩压降低为主。 其发生机理不清楚，可能因缺氧，植物神经功能紊乱，迷走神经张力增加，引起心动缓慢和外周阻力降低；也有人认为，缺氧通过某些生理活动性物质的作用，使小动脉平滑肌紧张性降低。 （三）高原红细胞增多症进入高原后，红细胞数超过650万/立方毫米，血红蛋白超过20克％，血红细胞压积超过65％，并伴有紫绀、头痛、头昏、乏力、呼吸困难等，称为高原红细胞增多症。 红细胞和血红蛋白增多，是机体对缺氧的代偿适应性变化，进入高原后可以很快出现，以进入高原后6～14天最明显，一般持续6～8个月，开始血量不增加，以后血量有所增加（图3－11）。 组织缺氧，肾脏产生促红细胞生成因子（erythrogenin）增多，使血浆中促红细胞生成素原（erythropoietinogen）变为促红细胞生成素（erythropoietin），刺激骨髓红细胞生成增多，结果单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量增加。 图3－11 登山以后不同时期血液的变化Ⅰ在4000和5791米处停留8周后Ⅱ在5791米处停留3～6周后Ⅲ在5791米处停留9～14周后高原红细胞增多症的发生机理，可能是：1、在慢性缺氧条件下，中枢化学感受器对二氧化碳的敏感性和主动脉体与颈动脉体对缺氧的敏感性降低，不能充分发挥呼吸的代偿功能，肺泡通气量增加不明显，肺泡氧分压降低。 2、血中二氧化碳分压和红细胞内2，3－二磷酸甘油酸高于同一高度的健康居民，氧离曲线右移（图3－11），血红蛋白对氧亲和力降低，血液从肺摄取的氧减少，更加重缺氧，使得红细胞生成更多。 第四章　发热第一节　发热的概念发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。 临床上常把体温上升超过正常值的0. 5℃，通称为发热，这种概念不够精确。 许多情况可使体温超出正常0. 5℃，但其本质并非发热。 根据体温调节调定点的理论，发热是在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 多数病理性体温升高（如传染性或炎症性发热）均属这样。 但少数病理性体温升高是因体温调节机构失调控或调节障碍而产生，其本质不同于发热，应称之为过热（hyperthermia）。 如皮肤有广泛鱼鳞癣或是先天性汗腺缺陷，因散热障碍，夏季可出现体温升高；甲状腺机能亢进造成异常产热而致体温升高，以及环境高温（中暑）引起的体温升高，均属此类。 此外，在剧烈运动时，妇女月经前期、妊娠期等体温也可上升高于0. 5℃，但它们属于生理性体温升高，也不宜称为发热。 现把这些概念归纳如图4-1。 图4-1体温升高的分类发热通常不是独立疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。 体温升高不超过38℃为低热；38-39℃为中等热；39-40℃为高热；超过41℃为过高热。 许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜在恶性病灶（肿瘤）的信号。 在整个病程中，体温曲线变化往往反映病情变化，对判断病情、评价疗效和估计预后。 均有重要参考价值。 第二节　发热的原因和机制一、致热原和激活物的概念传统上把能引起人体或动物发热的物质，通称为致热原（pyrogen）。 根据来源又把致热原划分为外源性致热原和内生致热原，用以表示来自体外或体内。 近年来不少学者认为，许多外源性致热原（传染原或致炎剌激物）可能主要是激活产内生致热原细胞，使后者产生和释放内生致热原，再通过某种途径引起发热。 因此，外源性致热原用乃是体内产生内生致热原细胞的激活物（activators），或称为发热激活物。 此概念并不排除一些外源性致热原与机体相作用，在体内引起激活物的产生，因而体内某些产物，也可成为产内生致热原细胞的激活物。 当然也不排除有些激活物或其成分，如能通过血脑屏障，也可能以一定方式作用于体温调节中枢，而发挥双重作用（即既可促使内生致热原的产生，又可作用于中枢），或还可能通过内生致热原以外的中介物从外周进入脑内，参与发热的机制。 在第一种内生致热原（白细胞致热原）被发现后，最近几年又相继发现三种新的内生致热原，这些新发现的内生致热原还来不及系统深入的研究，而白细胞致热原则已积累大量系统研究资料。 关于发热激活物的系列资料，都是围绕白细胞致热原所进行的实验研究所取得的。 二、发热激活物的主要种类和性质有许多物质（包括外源性致热原和体内某些产物）能够激活产内生致热原细胞而使其产生和释放白细胞致热原。 下面介绍的仅是几种常见或重要的激活物。 （一）微生物革兰氏阴性细菌的菌壁含有内毒素（endotoxin，ET），后者是一种有代表性的细菌致热原（bacterial pyrogen）。 给家兔微量静脉内或更微量脑内（视前区-前下丘脑）注射，均可引起明显发热。 ET的活性成分是脂多糖，它有三个组成部分，即O-特异侧链、核心多糖和脂质A（lipid A）。 脂质A是决定致热性的主要成分。 临床上输液或输血过程中所产生的发热反应，多数就是由于污染ET所致，因其耐热性很高，需干热160℃2小时才能灭活，一般灭菌方法不能清除。 目前多数学者认为，ET性发热是由于ET激活了产内生致热原细胞，使其释放白细胞致热原所致体外实验证明。 用微量ET与白细胞培育，可使后者产生释放白细胞致热原；给家兔或狗静脉内注射ET，在引起发热的同时，血清中出现大量循环白细胞致热原。 最近的一些研究证明，ET还能激活单核细胞产生其它内生致热原。 此外，ET在外周还可能引起其它代学介质的生成，后者经血脑屏障进入脑内而参与中枢机制。 但出不能完全排除ET本身或其降解产物进入脑内发挥致热作用的可能性。 ET的分子量很大，达1，000-2，000KD，一般剂量静脉内注射，显然难以通过血脑屏障并进入脑内。 但是，大剂量注射ET，有无可能削弱血脑屏障而致小量ET通过，或者由于某些生理过程（包括传染、毒血症或高热）提高了脑毛细血管的通透性，导致ET或其降解产物得以自由通过，这个可能性还不能完全排除。 有的学者报道，单独注射ET不能通过血脑屏障，但联合使用A型链球菌致热性外毒素时，ET就能够通过血脑屏障。 革兰氏阳性细菌（如肺炎球菌、白色葡萄球菌、溶血性链球菌等）感染也能引起发热。 给家兔静脉内注射活的或加热杀死的葡萄球菌，均能引起发热，因而其效应不取决于传染是否成立，而可能是细菌颗粒本身起的作用。 加热杀死的葡萄球菌在体外与白细胞培育，能激活产内生致热原细胞，使其产生释放白细胞致热原。 在剂量—效应关系上，取决于细菌颗粒数与细胞数的比例。 从革兰氏阳性细菌体内能分离出有致热性的外毒素，例如从葡萄球菌分离出的肠毒素，和从A型溶血性链球菌分离出的红疹毒素（erythrogenic toxin），都是强激活物，微量给动物静脉内注射即可引起发热。 体外实验证明，红疹毒素与家兔白细胞培养，能使后者产生释放白细胞致热原。 病毒感染，例如把流感病毒、麻疹病毒或者Coxsackie病毒注入家兔静脉内，都可引起动物发热。 在发热的同时，血清中出现循环白细胞致热原。 实验证明，病毒也可能过激活产内生致热原细胞产生释放白细胞致热原引起发热，其激活作用可能与血细胞凝集素（hemagglutinin）有关。 在体外用副流感病毒与家兔血白细胞培育，能激活后者释放白细胞致热原。 此外，螺旋体（回归热的病原体疏螺旋体属Borrelia，钩端螺旋体等）及真菌引入体内也可引起发热。 在体外把赫姆斯氏包柔氏螺旋体（Borrelia hermsii）或酵母分别与人体白细胞培育，都能激活后者产生释放白细胞致热原。 （二）致炎物和炎症灶激活物有些致炎物如硅酸结晶，尿酸结晶等，在体内不但可引起炎症反应，其本身还具有激活产内生致热原细胞的作用，并已证明，尿酸结晶或硅酸结晶的激活作用，不取决于细胞对它们的吞噬，因为用细胞松弛素B或秋水仙素制止吞噬，不影响白细胞致热原的产生和释放。 除某些非传染性致炎物以及传染原有激活作用之外，非传染性炎性渗出液中还含有激活物。 实验证明，给家兔腹腔灌注生理盐水后，把从腹腔收集到的渗出白细胞置于生理盐水中培育。 能释放白细胞致热原；但把正常血白细胞置于生理盐水中培育，则无白细胞致热原释放。 若先加入从腹腔收集到的无细胞渗出液到正常血白细胞中培育，然后再置于生理盐水中培育，则血白细胞也能释放白细胞致热原，表明在渗出液中含有激活物。 （三）抗原-抗体复合物。 抗原-抗体复合物对产内生致热原细胞也有激活作用，举下述实验为证；皮内注射青霉素-佐剂乳状物或静脉内注射水溶性青霉素或肌肉内注射普鲁卡因青霉素，使家兔致敏，然后给这种致敏兔静脉内注入青霉素-血清蛋白结合物，可引起动物发热；在有致敏兔的含抗体血清的参与下，把致敏兔的血细胞与上述结合物作体外培育，能释放白细胞致热原，表明抗原-抗体复合物起了激活作用。 用牛血清蛋白使家兔致敏。 然后把致敏动物的血浆或血清转移给正常家兔，再用特异抗原攻击受血动物，可以引起后者发热。 但牛血清蛋白对正常家兔却无致热作用，表明是由于抗原-抗体复合物起了激活作用。 已证明，用人体血清蛋白给家兔致敏后，再用人体血清蛋白攻击，约5分钟后就可在循环血中出现抗原-抗体复合物。 （四）淋巴因子淋巴细胞不产生和释放内生致热原，但抗原或外凝集素能剌激淋巴细胞产生淋巴因子（lymphokine）后者对产内生致热原细胞有激活作用。 实验证明，用卡介苗（bacille Calmette-Guerin，BCG）给家兔致敏，然后用旧结核菌素攻击可引起发热。 这种反应可通过致敏的脾和淋巴结细胞被动转移给正常家兔。 把致敏或未致敏的家兔血白细胞在体外与特异抗原培育时，不能释放白细胞致热原，如果同时加入致敏的淋巴细胞一起培育，则能使白细胞释放白细胞致热原。 这是因为致敏淋巴细胞-抗原混合物所形成的一种可溶性产物起激活作用，这种产物就是淋巴因子，它可能主要来自T淋巴细胞。 （五）类固醇体内某些类固醇（steroid）产物对人体有明显的致热性，睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮（etiocholanolone）是其典型代表。 石胆酸也有类似作用。 但实验证明，本胆烷醇酮的种系特异性很强，给狗、猫、大鼠、小鼠、豚鼠、家兔和猴作肌肉内注射，均不引起发热，只有当给人体肌肉内注射时，才引起明显发热。 体外实验证明，人体血白细胞与本胆烷醇酮培育，经几小时激活能产生释放白细胞致热原。 已证明，本胆烷醇酮的致热性取决于类固醇的5-β-H构型，因为5-α-本胆烷醇酮不具致热性。 同样，它在体外对白细胞的激活作用，也取决于5-β-H构型。 某些周期性发热病人，常找不到发热的原因，而血浆中的本胆烷醇酮的浓度有所增高。 另一种类固醇，如糖皮质激素和雌激素，则能抑制白细胞致热原的产生释放。 因此有人用类固醇代谢失调来解释某些周期性发热。 例如一些肝硬变的发热病人，伴有血浆中本胆烷醇酮浓度升高，被怀疑是类固醇代谢失调所致，但仍有争议。 三、内生致热原（一）白细胞致热原1. 细胞来源　1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原（leucocytic pyrogen，LP）。 为表示其来自体内,又称之为内生致热原（endogenous pyrogen，EP）。 现在已经证明，白细胞中的单核细胞是产生LP的主要细胞。 此外，组织巨噬细胞，包括肝星状细胞、肺泡巨噬细胞、腹腔巨噬细胞和脾巨噬细胞等，以及某些肿瘤细胞，均可产生并释放LP。 近年来对LP的系统研究中，发现它除引起发热外，还引起许多疾病急性期反应，表明其生物活性与白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）一致，现已公认LP就是IL-1。 由于从不同侧面研究IL-1或LP，对它的细胞来源有了更多了解。 根据目前所知，能产生IL-1（LP）的细胞种类，可列表如下（表4-1）。 表4-1 LP（IL-1）的细胞来源巨噬细胞肿瘤细胞其它细胞血单核细胞骨髓单核细胞性肿瘤细胞表皮角化细胞肺泡巨噬细胞白血病细胞郎罕氏细胞肝星状细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞角膜上皮细胞脾巨噬细胞牙龈渗出细胞腹腔巨噬细胞肾细胞癌细胞神经胶质细胞滑膜巨噬细胞肾小球膜细胞骨髓巨噬细胞2. 产生和释放 产LP细胞如何产生和释放LP，根据对人体白细胞体外培育实验的观察，这一过程包括三个阶段，即激活、产生和释放。 激活过程可能从激活物的有效成分与产LP细胞膜的特异受体结合开始，然后发生吞噬（以及消化细菌）。 此时细胞产生一系列的代谢反应，包括耗氧量增多、糖酵解增强，以及各种水解酶的释放等。 曾有人认为激活过程就是吞噬过程，但进一步的研究表明，事实不尽如此，当吞噬被事先制止时，某些激活物颗粒仍然能发挥激活作用。 一般在激活后（指体外培育）1～2小时，可能是LP生成的初期。 在此期，事先加入到培养基中的同位素标记氨基酸能掺入到新生成的LP中；若加入蛋白质和核糖核酸的合成抑制物，则可抑制LP的生成，表明此期需要有新合成的核糖核酸（mRNA）和蛋白质来保证。 已证明LP合成是需能过程。 给氟化钠能阻止合成。 过了此期，即在激活2小时之后，似乎不再需要蛋白质的新合成了。 因为在此之后加入蛋白质合成抑制物，已不再影响LP的生成和释放了。 血白细胞合成的LP，在3～16小时内释放。 在此期LP可能由非活化型经酶的作用，转化为活化型。 不像合成是需能的，释放LP是不需能的过程；阻断细胞呼吸不干扰LP的释出只有细胞死亡或破裂才中止释放。 因此LP可能是通过细胞膜而释出的。 3. 化学性质据目前所知，LP大致是一种较小分子的蛋白质，共耐热性低，加热70℃20分钟即可破坏其致热活性。 蛋白酶如胃蛋白酶、胰蛋白酶或链霉蛋白酶，都能破坏其致热性。 LP在体内的动力学尚欠系统研究，但已知它主要由肾脏清除。 LP的分子量各家报道不一，多数认为人或兔的LP约13～15KD；也有人报道，人体提纯的LP有15KD和38KD两种，后者同样不耐热，也可为胰蛋白酶所破坏。 后来的资料表明，较大分子的LP可能是分子量为15KD的LP的三聚体。 据报道，人体和小鼠肿瘤细胞也可释出不同分子量的LP，可能是二聚体或三聚体。 LP的等电点有两型，即p17和p15这两型都有相同的致热性和其它生物活性。 4. 抗原性和致热性交叉反应LP表现高度的抗原特异性。 在兔体内对人体LP产生的抗体，只能破坏人体LP的致热性，而对家兔、豚鼠和猴的LP的致热性不能破坏。 根据这种抗原特异性，有的实验室已建立对人体LP的放射免疫检测方法。 虽然LP有高度抗原特异性，但其致热性则在某些种系动物中可呈交叉反应。 例如人体LP可引起家兔或小鼠发热；家兔LP能引起蜥蜴发热，大鼠LP可引起家兔发热。 这种交叉致热性表明，上述不同种系动物产生的LP，必然有共同的有效部分，能为其靶细胞的特异受体所接受。 5. 生物学效应 LP有明显的致热性。 从家兔渗出白细胞制备的LP，其粗提物的致热性约为300～400μg蛋白质引起家兔（约2. 5～3. 0kg体重）平均发热1℃；经滤膜过滤和层析滤过而获得的较纯的LP，致热性约为0. 1～0. 2μg引起家兔发热1℃。 表明LP的致热性很强。 除发热效应之外，LP还能引起疾病急性期的多种反应，包括中性粒细胞增多、低铁血症、低锌血症、高铜血症、肝脏急性期蛋白合成增多。 后者包括纤维蛋白原、结合珠蛋白、血浆铜蓝蛋白、C-反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、血清淀粉样物质A及某些补体成分等。 与此同时还出现肌肉蛋白水解增多和氨基酸血症，以保证急性期蛋白合成增多的需要。 因此，LP是疾病急性期反应的一种中介分子或系列中介分子之一。 （二）新发现的内生致热原除LP外，近年来又发现三种内生致热原。 1. 干扰素干扰素（interferon,IFN）是细胞对病毒感染的反应产物，这种糖蛋白物质去糖后仍具活性。 由人类白细胞诱生的hIFN，已应用于临床，有抗病毒，抑制细胞尤其肿瘤细胞生长的作用。 1984年Dinarello等证明，给家兔静脉内注射hIFN。 能引起单相热，其致热性不是由于污染ET。 对ET产生耐受性的小鼠，注射hIFN仍引起发热且不减弱；其致热性也不是由于LP的作用。 在家兔hIFN性发热期间，循环血未出现LP；体外培育单核细胞加入适量hIFN不引起LP的释放。 给猫脑室内（intracerebroventricular,ICV）注射hIFN照例引起发热，表明它本身具有致热性。 2. 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）也是巨噬细胞分泌的一种蛋白质，ET能诱生之。 重组TNF（rTNF）已用于临床1期治疗肿瘤，有非特异杀伤肿瘤细胞的作用，给人注射能引起发热反应。 Dinarello等（1986）用家兔实验验证其致热性：静脉内注射1μg/kg迅速引起单相热，10μg/kg引起双相热，在第二热相血浆中出现循环LP。 体外实验证明。 rTNF能激活单核细胞产生LP。 TNF在70℃中加热30分钟，失去致热性50%。 加热的10μg/kg只引起单相热。 但LP加热70℃30分钟，则失去全部致热性。 TNF不同于ET，每天注射不出现耐受性。 Dinarello等认为TNF双相热的第一热峰是TNF直接作用于体温调节中枢所致，第二热相是通过LP而引起的。 3. 巨噬细胞炎症蛋白-1　最近Wolpe等（1988）新发现一种单核细胞因子，是一种肝素-结合蛋白质，对人体多形核白细胞有化学促活作用（chemokinesis），在体外能引起中性粒细胞产生H2O2，皮下注射此因子能引起炎症反应，故称之为巨噬细胞炎症蛋白-1（macrophageinflammatory protein-1，MIP-1）。 进一步研究（Davatelis等，1989）发现，MIP-1给家兔静脉内注射引起剂量依赖性发热反应，热型呈单相。 其致热性既不是由于污染ET，也不是由于含有LP或TNF，也不依赖于PGE，表明它是另一种具有致热性的EP。 四、致热原的作用部位哺乳类动物和人类的体温相对恒定，是依赖体温调节中枢调控产热和散热的平衡来维持的。 视前区-前下脑（preopticanterior hypothalamus，POAH）是体温调节中枢的高级部分，次级部分是延脑、桥脑、中脑和脊髓等。 当POAH进行正常活动时，次级中枢退居次要或备用地位。 而当POAH失去活动（如被病灶或人工破坏）时，次级中枢可能取代之而发挥积极作用。 无论对体温调节或致热原的反应，可能都是如此。 至于致热原（包括ET或LP）的作用部位，迄今尚难确定。 许多实验证明，在脑内存在着对ET或LP起反应的敏感区。 用直接微量注射的方法显示，这种敏感区正好集中于下丘脑体温调节中枢，其它中枢部位的敏感性较低或不敏感。 因此，只要有小量ET或LP通过血脑屏障进入脑内，就有可能作用于敏感区而引起发热效应。 目前还未有证据可以表明，ET或LP能作用于外周温度感受器或其它外周调温结构而引起发热。 由于ET的分子量很大，LP的分子量较小，因此多数学者认为，循环ET不能通过血脑屏障而作用于POAH，LP则能通过血脑屏障而作用于POAH。 其实至今对此仍不能最后肯定或否定。 关于ET能否通过血脑屏障，前文已有论述。 关于LP，近年来有的学者提出其作用部位可能位于血脑屏障外的脑血管区。 这个特殊部位，称为下丘脑终板血管器（organum vasculosum laminae terminalis，OVLT）位于第三脑室壁的视上隐窝处（图4-2）。 这里的毛细血管属于有孔毛细血管，LP可能通过这种毛细血管而作用于血管外周间隙中的巨噬细胞，由后者释放介质再作用于OVLT区神通元（与POAH相联系）或弥散通过室管膜血脑屏障的紧密连接，而作用于POAH的神经元。 这种主张也有待进一步验证。 图4-2 OVLT在发热病学中的作用示意图（引自Stitt,1986）近年来新发现的三种内生致热原的作用部位尚待确定。 五、内生致热原的作用方式无论EP是否通过血脑屏障，它在给动物静脉内注射后，总要经过一段潜伏期才引起发热。 因而它很可能要通过某种或多个中间环节，导致调定点上移，再通过调温反应而引起发热。 许多学者推测有某种或某些中枢介质（也称中枢发热介质）参与发热的中枢机制。 先后被研究的有单胺（去甲肾上腺素、5-羟色胺）、前列腺素E（PGE）、花生四烯酸的其它衍生物，cAMP和Na+/Ca2+比值等。 而最受重视的是PGE、cAMP和Na+/Ca2+比值。 （一）前列腺素主张PGE是EP引起发热的主要介质的现行假说的最重要依据是：①脑内（下丘脑）或ICV注射PGE引起发热；②LP静脉内注射或IFn ICV注射引起发热是时，CSF中PGE2明显增多；③下脑组织分别与LP、IFN或TNF在体外培育时，都使PGE2合成增多；④阻断PGE合成的药物，对LP、IFN或TNF性发热都能解热。 鉴于目前仍无直接证据以示LP能从外周进入脑内，因而有的学者修改了此假说，提出PGE的释放部位是在OVLT区孔性毛细血管外周的巨噬细胞（参阅图4-2）。 LP激活后者释出PGE，作用于OVLT区的神经元或弥散过室管膜细胞紧密连接而作用于POAH的神经元。 此外,Dinarello等（1986）认为TNF引起的双相热的第一相，是TNF引起下丘脑PGE增多的效应。 但是许多资料不支持PGE作为发热介质，其根据是：（1）PGE的两种特异拮抗物SC19220和HR546能抑止PGE性发热，但不能抑制LP性发热；（2）小剂量阿司匹林在抑制LP引起的CSF PGE增多的同时，可不抑制体温上升；（3）家兔两侧POAH摘除或损伤后，向该处或ICV注入PGE均不引起发热，但ICV注入LP仍能引起发热，表明不需PGE参与；（4）LP注入家兔POAH，使大部分热敏神经元敏感性受抑制，大部分冷敏神经元的敏感性提高，但PGE注入POAH，大部分热敏神经元不受影响，约1/2冷敏神经元也不受影响；（5）MIP-1的致热性与PGE无关。 因此，目前还难肯定PGE是EP性发热的主要介质。 （二）cAMP脑内有较高cAMP，也有丰富的cAMP合成降解酶系。 它又是脑内多种介质的信使和突触传递的重要介质，故当PGE作为发热介质有争议的同时，cAMP能否作为发热介质参与中枢机制，倍受重视。 十多年前国外学者积累了一些资料，支持cAMP参与发热中枢机制，主要是：①把二丁酰cAMP给猫、兔、大鼠脑内注射，迅速引起发热；②家兔静脉内注射LP引起发热时，CSF中cAMP浓度明显增高，而环境高温引起的体温升高，不伴有CSF中cAMP增多。 ③注射茶碱（磷酸二酯酶抑制物）在增高脑内cAMP浓度的同时，增强LP性发热；而注射尼克酸（磷酸二酯酶激活物）则在降低cAMP浓度的同时，使LP性发热减弱。 至于LP如何引起脑内cAMP增多，最新研究资料表明，LP可能通过提高Na+/Ca2+比值，再引起脑内cAMP增多。 （三）Na+/Ca2+比值实验表明，用生理盐水替换人工脑脊液作动物脑室灌注时，引起了猫的体温明显上升，而加入CaCl2则可防止体温上升。 用等渗蔗糖溶液灌注后下丘脑，体温无变化；若加入Na+，就引起体温上升；若加入Ca2+，则可降温。 因而提出体温调定点受Na+/Ca2+比值所调控，强调Ca2+浓度是调定点的生理学基础，Na+/Ca2+比值上升可致调定点上移，并确定其敏感区位于后下丘脑。 进一步实验证明，静脉内注射LP引起发热时，增加灌注脑室的人工脑脊液中的Ca2+浓度，可抑制发热效应。 若把灌注液改为等渗蔗糖溶液，则静脉内注射LP不引起发热，表明LP可能通过提高下丘脑Na+/Ca2+比值，使调定点上移而启动调温反应，引起体温上升。 在应用放射性同位素钠和钙的实验中发现，发热时下丘脑组织内Na+/Ca2+比值上升。 图4-3 发热发病学基本环节示意图（未包括新发现的EP）lP如何引起Na+/Ca2+比值上升，Na+/Ca2+比值上升又如何引起调定点上移，尚缺乏深入研究。 但最近国内学孝者的研究证明，用降钙剂（EGTA）灌注侧脑室引起发热时，CSF的cAMP明显增多；若事先灌注CaCl2，可使EGTA性体温升高被制止，而且CSF中cAMP的增多也明显受抑制，体温变化与cAMP浓度变化呈明显正相关。 继而又发现事先给家兔侧脑室灌注CaCl2，不但抑制静脉内注射LP引起的体温上升，而且抑制了LP引起的CSF中cAMP的增多，体温变化也与cAMP浓度变化呈明显正相关。 因此提出：《LP→下丘脑Na+/Ca2+↑→cAMP↑》可能是多种致热原引起发热的重要共同途径。 总之，发热的发生机制比较复杂，有不少细节仍未查明，但主要的或基本的环节已比较清楚。 概括起来，多数发热发病学的第一环节是激活物的作用，但至今其作用方式所知不多；第二环节，即共同的中介环节主要是EP。 后者有多种，它们可能以不同给合或先后作用于POAH，或作用于外周靶细胞，再通过发热介质参与作用；第三环节是中枢机制，无论EP是否直接进入脑内，很可能要在下丘脑通过中枢介质才引起体温调定点上移，也不排除激活物的降解产物或外周介质到达下丘脑参与作用；第四环节是调定点上移后引起调温效应器的反应。 此时由于中心温度低于体温调定点的新水平，从体温调节中枢发出调温指令抵达产热器官和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的紧张度增高或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少；由于产热大于散热，体温乃相应上升直至与调定点新高度相适应。 这些基本环节可用下列模式图加以表示（图4-3）。 第三节　发热的时相及其热代谢特点多数发热尤其急性传染病和急性炎症的发热，其临床经过大致可分三个时相，每个时相有各自的临床和热代谢特点。 一、体温上升期发热的第一时相是中心体温开始迅速或逐渐上升，快者约几小时或一昼夜就达高峰；慢者需几天才达高峰，称为体温上升期（stadium incrementi）。 此期许多病人自感发冷或恶寒，并可出现“鸡皮”和寒战、皮肤苍白等现象。 皮肤苍白是皮肤血管收缩使血流减少所致。 由于浅层血液减少，皮温下降并剌激冷感受器，信息传入中枢时自感发冷，严重时出现恶寒。 在此同时经交感神经传出的冲动又引起皮肤竖毛肌的收缩，故出现“鸡皮”。 寒战则是骨骼肌的不随意周期性收缩，是下丘脑发出的冲动，经脊髓侧系的网状脊髓束和红核脊髓束，通过运动神经传递到运动终板而引起的。 皮肤温度下降由冷感受器传入信息也是引起寒战的一个因素。 故此期又可称寒战期。 此期是因体温调定点上移，中心温度低于调定点唤起的调温反应，故热代谢的特点是散热减少和产和产热增多，产热大于散热，体温因而上升。 是故当病人感到发冷或恶寒时，中心温度其实已上升了。 寒战在诊断上有参考意义。 反复寒战超过一天可能是疟疾或菌血症。 在传染病过程中，再次发生寒战，是传染原侵入血流的信号，但寒战不限于传染病。 二、高峰期当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后。 就波动于较高的水平上，称为高峰期或热稽留期（fastigium）。 此期病人的皮肤颜色发红，自觉酷热和皮肤干燥，其中心体温已达到或略高于体温调定点的新水平，故下丘脑不再发出引起“冷反应”的冲动。 除寒战及“鸡皮”现象消失外，皮肤血管由收缩转为舒张；血温上升也有舒血管作用；浅层血管舒张使皮肤血流增多，因而皮肤发红，散热也因而增加。 由于温度较高的血液灌注提高了皮肤温度，热感受器将信息传入中枢，故产生酷热感。 高热使皮肤水分蒸发较多，因而皮肤和口唇比较干燥。 高峰期持续时间不一，从几小时（如疟疾）、几天（如大叶性肺炎）至一周以上（如伤寒）。 本期的热代谢特点是中心体温与上升的调定点水平相适应，产热与散热在较高水平上保持相对平衡，波动也可较大。 三、退热期退热期（stadium decrementi或defervescence）中因发热激活物在体内被控制或消失，EP及增多的发热介质也被清除（LP主要自肾脏清除），上升的体温调定点乃回降到正常水平。 由于调定点水平低于中心体温，故从下丘脑发出降温指令，不仅引起皮肤血管舒张，还可引起大量出汗，故又称出汗期，由于皮肤比较潮湿。 图4-4 发热三个时相体温与调定点的关系示意图I体温上升期；II高峰期；III退热期……调定点动态曲线；～体温曲线。 图4-5 常见的发热热型出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意监护，补充水和电解质，尤其是在心肌劳损患者，更应密切注意。 本期的热代谢特点是散热多于产热，故体温下降，直至与已回降的调定点相适应。 热的消退可快可慢，快者几小时或24小时内降至正常，称为热的骤退（crisis），慢者需几天才降至正常，称热的渐退（lysis）。 在这三个时相中，体温与调定点的关系见图4-4。 [附]常见的发热热型在许多疾病过程中，发热过程持续时间与体温升高水平是不完全相同的。 将这些病人的体温按一定时间记录，绘制成曲线图（即所谓热型），可以发现有不同热型（图4-5）。 为什么许多发热疾病热型不一样，至今尚无满意的解释，可能与致病微生物的特异性和机体反应性有关。 长期积累的资料表明，一定的疾病具有其特殊热型，了解这些热型，有助于鉴别诊断。 第四节　发热机体的主要机能和代谢改变一、代谢改变发热机体的代谢改变包含两个方面，一方面是在致热原作用后，体温调节中枢对产热进行调节，提高骨骼肌的物质代谢，使调节性产热增多；另一方面是体温升高本身的作用，一般公认，体温升高1℃，基础代谢率提高13%，例如伤寒病人体温上升并保持于39～40℃，其基础代谢率约增高30～40%（低热量饮食条件下）。 因此持久发热使物质消耗明显增多。 如果营养物质摄入不足，就会消耗自身物质，并易出现维生素C和B的缺乏，故必须保证有足够能量供应，包括补充足量维生素。 （一）蛋白质代谢高热传染病人的蛋白分解加强，尿氮比正常人增加2～3倍,可出现负氮平衡,即摄入未能补足消耗。 蛋白质分解加强除与体温升高有关外,与LP的作用关系重大。 已经证明LP通过PGE合成增多而使骨骼肌蛋白质大量分解，后者是疾病急性期反应之一，除保证能量需求之外，还保证提供肝脏大量氨基酸。 用于急性期反应蛋白的合成和组织修复等的需要。 （二）糖和脂肪代谢发热时糖代谢加强，肝糖原和肌糖原分解增多，血糖因而增多，糖原储备减少。 由于葡萄糖的无氧酵解也增强。 组织内乳酸因而增加。 发热时脂肪分解也显着加强，由于糖代谢加强使糖原储备不足，摄入相对减少，乃动员储备脂肪，后者大量消耗而致消瘦。 由于脂肪分解加强和氧化不全，有的病人可出现酮血症酮尿。 （三）水盐代谢发热时水盐代谢有变化。 在发热高峰期，尿量常明显减少，出现少尿和尿色加深，氯化钠排出随而减少，Na+和Cl-滞留于体内；而在退热期，随着尿量增多和大量排汗，钠盐的排出也相应增多。 在高峰期，高热使皮肤和呼吸道水分蒸发增多。 加上出汗和饮水不足，可引起脱水，脱水又可加重发热。 因此要注意持久高热者的饮食情况，确定合理摄水量，尤其是在退热期，大量排汗可加重脱水。 必须补足水分。 二、生理机能改变发热时有一系列生理机能改变，有的是体温升高引起，有的不是，有的则未确定。 （一）心血管机能改变体温上升1℃，心率每分钟平均增加18（12～27）次，若按华氏温度计算，则上升1°F，每分钟约增加10次。 这是血温升高剌激窦房结及交感神经—肾上腺髓质系统活动增强所致。 心率加快一般使心输出量增多，但对心肌劳损或心肌有潜在病灶的病人，则加重了心肌负担，可诱发心力衰竭。 在寒战期动脉血压可轻度上升，是外周血管收缩和心率加快的结果；在高峰期由于外周血管舒张，动脉血压轻度下降，高血压病人下降较为明显。 体温骤退，特别是用解热药引起体温骤退时，可因大量出汗而导致休克。 （二）呼吸机能改变发热时呼吸加快，是上升的血温剌激呼吸中枢以及提高呼吸中枢对CO2的敏感性所致。 传统上把此看作一种加强散热的反应。 （三）消化机能改变发热时出现食欲不振和唾液分泌减少。 前者使饮食减退，后者使口腔粘膜干燥，当然后者与水分蒸发过多也有关。 动物实验证明，IL-1能引起食欲不振。 有些发热病人还有胃液和胃酸分必减少，胃肠道蠕动减弱（并可鼓肠）。 这些变化只部分与发热有关。 实验证明，注射ET可在引起发热的同时，导致胃肠蠕动减弱和分泌减少。 给解热药抑制体温上升，这些变化未能完全消失。 （四）中枢神经系统机能改变高热时对中枢神经系统的影响较大，突出表现是头痛，机制未明。 有的病人有谵语和幻觉。 实验证明，注射LP能诱导睡眠，这可能对传染病人睡眠较多作出部分解释。 小儿在高热中可出现搐搦，常见于出生后6月～6岁之间的儿童，称热惊厥。 多为全身搐搦，发作时间较短，称单纯性热惊厥。 这种儿童的脑本来正常，无既往脑病史；而有些原来有既往脑病史的儿童，其热惊厥则表现为局部搐搦，发作持续时间也较长。 热惊厥的发作，可能与体温上升的高度和上升的速度都有一定关系。 对原来有脑病史的儿童，发热可能降低搐搦发作的剌激阈。 第五节　发热的生物学意义发热是不是防御反应，是否有利于传染病康复？ 至今资料和观点矛盾。 现把正反两类资料摘要对照如下表：不难看出，上列双方资料相互矛盾。 故目前对发热的生物学意义，未能做一般结论。 只能具体情况作具体分析和判断。 自临床广泛使用解热药以来，除个别外，未见对普通传染病的病情或终局产生明显影响。 一般既不使病情恶化，又未能促进传染病康复。 虽然发热疗法曾用于治疗淋菌性尿道炎和神经梅素等，有一定效果。 但这些疾病本身并无发热。 故不能据此判断发热能促进传染病康复。 另外许多无菌性炎症性发热，则谈不上想象中的好处。 全身性红斑狼疮和类风湿关节炎是自身免疫性疾病，发热促进免疫反应必然会带来更大的伤害。 提高抵抗力降低抵抗力1. 体温升高提高传染生存率·　蜥蜴或金鱼感染嗜水性产气单胞菌，体温升高者生存率较高。 ·　过热动物感染炭疽杆菌、痢疾杆菌和霍乱弧菌，比常温延缓死亡或提高生存率。 ·　发热提高动物对痢疾中毒的抵抗力，延缓中毒死亡或提高生存率。 2. 体温升高增强某些防御反应·　激活白细胞吞噬活力，促进白细胞游走，有利于消灭局部细菌。 ·　促进干扰素的产生，有抗病毒、抗细菌和抗癌效应。 ·　有利于T淋巴细胞增殖和增加抗体产生·　IL-1引起的低铁血症不利细菌生长，发热对此有协同作用1. 体温升高降低传染生存率。 ·　大鼠感染肠炎沙门氏菌，冷却视前区致发热增高1℃，使生存率由77%降至0%·　常温小鼠能忍受的破伤风芽胞感染剂量，可使发热小鼠感染致死。 ·　发热或过热提高动物对细菌内毒素的毒血症敏感性，显著降低半致死量。 提高中毒死亡率2. 体温升高抑制某些防御反应（1）明显降低自然杀伤细胞（NK）的活性。 （2）抑制IL-1的释放，从而抑制IL-1引　起的免疫反应（3）使血中补体和细菌凝集素减少甚至消失（4）使家兔伤寒被动免疫的抗体效价下降，抗体消耗加快一般认为发热＞40. 5℃对病体有不良效应，包括脱水、谵妄，心肺负荷增加，负营养平衡等。 至于中度发热对病体的利弊如何？ 尤其是在哺乳类动物和人体，还必须进行系统深入研究，特别要把发热和非发热因素严格区分开，才能得出精确的答案。 第六节　发热的处理原则基于对发热发病学的新认识和解热药作用原理的了解，对发热病人的处理，提出下述原则。 一、对一般发热不急于解热由于热型和热程变化，可反映病情变化，并可作为诊断、评价疗效和估计预后的重要参考，而发热不过高或不太持久又不至有多大的危害，故在疾病未得到有效治疗时，不必强行解热。 解热本身不能导致疾病康复，且药效短暂，药效一过，体温又会上升。 相反，疾病一经确诊而治疗奏效，则热自退。 急于解热使热程被干扰，就失去参考价值，有弊无益。 二、下列情况应及时解热1. 体温过高（如40℃以上）使患者明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者。 2. 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）。 3. 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）。 三、选用适宜的解热措施1. 针对发热病因传染病的根本治疗方法是消除传染原和传染灶。 当抗感染奏效时，随着传染灶（包括炎症灶）的消退，便出现退热。 为促进退热，解热药可与抗感染疗法合并使用。 2. 针对发热机制中心环节　根据发热机制及现有解热药的药理作用，可针对下列三个环节采取措施以达到解热：（1）干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用；（2）妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用；（3）阻断发热介质的合成。 这些措施可导致上升的调定点下降而退热。 目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药。 前者以水杨酸盐为代表，对其解热原理有以下解释：①作用于POAH及附近，以某种方式使中枢神经元的机能复原；②阻断PGE的合成（通过抑制环加氧酶），但PGE作为发热介质仍有争议。 以糖皮质激素（抗炎激素）为代表的类固醇解热剂的解热作用也有下列解释：①抑制产LP细胞合成和释放LP；②抑制免疫反应；③抑制炎症反应（包括降低微血管通透性、抑制白细胞游出和抗渗出等），使炎灶EP和激活物减少；④中枢效应：小量注入POAH有解热作用，但方式不清楚。 3. 针剌解热疗法，有一定效果，机制未明。 四、加强对高热或持久发热病人的护理1. 注意水盐代谢，补足水分，预防脱水。 2. 保证充足易消化的营养食物。 包括维生素。 3. 监护心血管功能，对心肌能劳损者，在退热期或用解热药致大量排汗时，要防止休克的发生第五章　水和电解质代谢紊乱人和高等动物机体内的细胞也象水中的单细胞生物一样是在液体环境之中的。 和单细胞生物不同的是人体大量细胞拥挤在相对来说很少量的细胞外液中，这是进化的结果。 但人具有精确的调节机构，能不断更新并保持细胞外液化学成分、理化特性和容量方面的相对恒定，这就是对生命活动具有十分重要意义的内环境。 水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。 许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。 如果得不到及时的纠正，水、电解质代谢紊乱本身又可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。 因此，水、电解质代谢紊乱的问题，是医学科学中极为重要的问题之一，受到了医学科学工作者的普遍重视。 内环境的相对恒定主要是在神经一内分泌调节下实现的。 故本章在简述水、电解质平衡调节的基础上，着重讨论水、钠、钾、镁的代谢紊乱。 应当指出，水与电解质代谢紊乱之间，某一电解质与其它电解质的代谢紊乱之间，水、电解质与酸硷平衡紊乱之间关系密切，它们互相联系互相影响，一旦发生紊乱往往是综合的，即一种障碍往往可以伴有或引起另一种或另一些障碍。 第一节　水、电解质平衡的调节水、电解质的平衡，受神经系统和某些激素的调节，而这种调节又主要是通过神经特别是一些激素对肾处理水和电解质的影响而得以实现的。 一、渴感的作用下丘脑视上核侧面有口渴中枢。 使这个中枢兴奋的主要剌激是血浆晶体渗透压的升高，因为这可使口渴中枢的神经细胞脱水而引起渴感。 渴则思饮寻水，饮水后血浆渗透压回降，渴感乃消失。 此外有效血容量的减少和血管紧张素Ⅱ的增多也可以引起渴感。 二、抗利尿激素的作用抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）主要是下丘脑视上核神经细胞所分泌并在神经垂体贮存的激素。 ADH能提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，从而使水的重吸收增加（图5-1）。 促使ADH释放的主要剌激是血浆晶体渗透压的增高和循环血量的减少。 当机体失去大量水分而使血浆晶体渗透压增高时，便可剌激下丘脑视上核或其周围区的渗透压感受器而使ADH释放增多。 血浆渗透压乃可因肾重吸收水分增多而有所回降。 大量饮水时的情况正好相反。 由于ADH释放减少，肾排水增多，血浆渗透压乃得以回升。 血量过多时，可剌激左心房和胸腔内大静脉的容量感受器。 反射性地引起ADH释放减少，结果引起利尿而使血量回降。 反之，当失血等原因使血量减少时，ADH乃可因容量感受器所受剌激减弱而释放增加，尿量因而减少而有助于血量的恢复。 此外，动脉血压升高可通过剌激颈动脉窦压力感受器而反射性地抑制AKH的释放；疼痛剌激和情绪紧张可使ADH释放增多；血管紧张素Ⅰ增多也可剌激ADH的分泌。 图5-1 抗利尿激素的调节及其作用示意图三、醛固酮的作用醛固酮（aldosterone）是肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素。 醛固酮的主要作用是促进肾远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时通过Na+、-K+和Na+-H交换而促进K+和H+的排出，所以说醛固酮有排钾、排氢、保钠的作用。 随着Na+主动重吸收的增加，Cl-和水的重吸收也增多，可见醛固酮也有保水作用（图5-2）。 醛固酮的分泌主要受肾素—血管紧张素系统和血浆Na+、K+浓度的调节。 当失血等原因使血容量减少，动脉血压降低时，肾入球小动脉管壁的牵张感受器就因入球小动脉血压下降和血容量减少而受到剌激，近球细胞的肾素分泌乃增多。 同时由于肾小球滤过率也相应减少，流经致密斑的Na+亦因而减少，这也可使近球细胞的肾素分泌增多。 （另一种完全相反的见解是，远曲小管起始部分肾小管液Na+浓度的增加，可剌激致密斑而使近球细胞分泌肾素增多。 目前这两种看法尚未能统一。）肾素增多后，血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ便相继增多，血管紧张素Ⅱ和Ⅲ都能剌激肾上腺皮质球状带使醛固酮的合成和分泌增多。 此外，近球细胞处的小动脉管内有交感神经末梢支配，肾交感神经兴奋时能使肾素的释放量增加。 肾上腺素和去甲肾上腺素也可直接剌激近球细胞，使肾素释放增加。 图5-2 醛固酮分泌的调节及其作用示意图血浆K+浓度升高或Na+浓度降低，可直接剌激肾上腺皮质球状带使醛固酮分泌增多；反之，当血浆K+浓度降低或Na+浓度升高时，醛固酮的分泌减少。 四、“第三因子”的作用有人在用狗作的实验中观察到，当细胞外液容量增加时，血浆中出现一种抑制肾小管重吸收Na+从而导致尿钠排出增多的性质未明的物质，称为“称钠激素”（natriuretic hormone）或“第三因子”。 但这方面还有许多问题有待阐明。 有些资料也未能证实这种物质的存在。 五、心房利钠因子的作用80年代初以来，哺乳动物心房中心房利钠因子（atrial natriuretic factor，ANF）的发现和随后一系列的研究，为人们理解体液容量和血压的调节开辟了一个新的时代，也是医学和生理学研究的一个重大进展。 ANF后来也被称为心房利钠多肽（atrial natriureticpolypeptide，ANP）因为已经证明它是一种多肽。 ANP主要存在于哺乳动物其中也包括人的心房肌细胞的细胞浆中。 ANP已经分离提纯，并且已能人工合成，其氨基酸序列亦已确定。 从动物心房肌获得的这类多肽称为心钠素（cardionatrin）或心房肽（atriopeptin）而从人类心房肌所得者称为人心房利钠多肽（human atrial natriuretic polypeptide，hANP）而ANP 则是它们的通称。 动物实验证明，急性的血容量增加可使ANP释放入血，从而引起强大的利钠和利尿作用。 血容量增加可能是通过增高右心房压力，牵张心房肌而使ANP释放的。 反之，限制钠、水摄入或减少静脉回心血量则能减少ANP的释放。 已经证明，一些动物的动脉、肾、肾上腺皮质球状带等有ANP的特异受体，ANP是通过这些受体作用于细胞膜上的鸟苷酸环化酶，以细胞内的环鸟苷酸（cGMP）作为第二信使而发挥其效应的。 ANP对水、电解质代谢有如下的重要影响：（一）强大的利钠、利尿作用其机制在于抑制肾髓质集合管对Na+的重吸收。 ANP也可能通过改变肾内血流分布、增加肾小球滤过率而发挥利钠、利尿的作用。 （二）拮抗肾素一醛固酮系统的作用实验证明，ANP能抑制体外培养的肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌醛固酮；体内试验又证明ANP能使血浆肾素活性下降，有人认为ANP可能直接抑制近球细胞分泌肾素。 （三）ANP能显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度ANP及其与肾素—醛固酮系统以及ADH之间的相互作用，对于精密地调节水、电解质平衡起着重要作用。 ANP还有舒张血管，降低血压的作用。 根据其释放、对远隔器官的作用以及以后在肝、肾、肺等器官中降解等特点，已公认ANP为一种新的激素，因而心脏除了是泵血器官以外，同时也是一个内分泌器官，这是内分泌学的一个新的突破。 六、甲状旁腺激素的作用甲状旁腺激素是甲状旁腺分泌的激素。 它能促进肾远曲小管的集合管对Ca2+的重吸收，抑制近曲小管对磷酸盐的重吸收，抑制近曲小管对Na+、K+和HCO3-的重吸收。 甲状旁腺激素还能促进肾小管对Mg2+的重吸收。 关于Mg2+重吸收的部位，尚无一致的看法。 有人报道Mg2+在近曲小管和髓袢升支被重吸收，而加一些报道则认为Mg2+主要在髓袢特别是髓袢升支的粗段被重吸收，而近曲和远曲小管基本上不能重吸收Mg2+。 甲状旁腺激素的分泌主要受血浆Ca2+浓度的调节：Ca2+浓度下降可使甲状旁腺激素的分泌增加，反之则甲状旁腺激素的分泌减少。 第二节　水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切，通常一起讨论，紊乱有各种分类方法，为了便于理解，根据临床上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒进行讨论。 一、脱水脱水（dehydration）系指体液容量的明显减少。 脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。 以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。 （一）高渗性脱水高渗性脱水（hypertonic dehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度＞150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压＞310mOsm /L为主要特征。 1. 原因和机制（1）. 单纯失水①经肺失水：任何原因引起的过度通气都可使呼吸道粘膜的不感蒸发加强以致大量失水；②经皮肤失水：例如在发热或甲状腺机能亢进时，通过皮肤的不感蒸发每日可失水数升；③经肾失水：中枢性尿崩症时因ADH产生和释放不足，肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏，故肾脏可排出大量水分。 失水发生在肾单位的最远侧部分，亦即在这个部分以前，大部分钠离子已经被重吸收。 因此，病人可排出10～15L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠。 单纯失水时机体的总钠含量可以正常。 ⑵失水大于失钠：即低渗液的丧失，见于：①胃肠道失液：呕吐和腹泻时可能丧失含钠量低的消化液，如部分婴幼儿腹泻的病儿，粪便钠浓度在60mmol/L以下；②大量出汗：汗为低渗液；大汗时每小时可丢失水分800ml左右。 ③经肾丧失低渗尿：如反复静脉内输注甘露醇、尿素、高渗葡萄糖等时，可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿，排水多于排钠。 在这些情况下，机体既失水，又失钠，但失水不成比例地多于失钠。 ⑶饮水不足上述原因在渴感正常的人，在可以得到水喝和能够喝水的情况下，很少引起高渗性脱水，因为在水分丧失的早期，血浆渗透压稍有增高时，就会剌激口渴中枢。 在喝水后，血浆渗透压即可恢复。 因此，只有在下述情况才会发生明显的高渗性脱水：①水源断绝：如沙漠迷路；②不能或不会饮水：如频繁呕吐的病人、昏迷病人、极度衰弱的病人等；③渴感障碍：下丘脑病变可损害口渴中枢；在有些并不引起失语症的大脑皮质脑血管意外的老年病人，也可发生渴感障碍。 在临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。 2. 对机体的影响⑴因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，剌激口渴中枢（渴感障碍者除外），促使患者找水喝。 ⑵除尿崩症患者外，细胞外液渗透压增高剌激下丘脑渗透压感受器而使ADH释放增多，从而使肾重吸收水增多，尿量减少而比重增高。 ⑶细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液中的水向细胞外转移。 以上三点都能使细胞外液得到水分补充，使渗透压倾向于回降。 可见，高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少，但因细胞外液可能从几方面得到补充，故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也较少。 ⑷早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有钠排出，其浓度还可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症病例，可因血容量减少、醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。 ⑸细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水时可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。 脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致静脉破裂而出现局部脑内出血和蛛网膜下出血。 ⑹脱水严重的病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，因而可以发生脱水热。 根据脱水程度可将高渗性脱水分为轻度，中度和重度三级。 ①轻度：失水量相当于体重的2～5%，患者粘膜干燥，汗少，皮肤弹性减低，口渴，尿量少，尿渗透压通常＞600mOsm/L，尿比重>1. 020（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），可出现酸中毒，但不发生休克，婴幼儿患者啼哭无泪，前囱凹陷，眼球张力低下。 ②中度：失水量相当于体重的5～10%。 临床表现有严重口渴，恶心，腋窝和腹股沟干燥，皮肤弹性缺乏，血液浓缩，心动过速，体位性低血压，中心静脉压下降，表情淡漠，肾功能低下，少尿，血浆肌酐和尿素素氮水平增高，血清钾浓度可在正常范围的上限或稍高，尿渗透压通常大于800mOsm/L，尿比重＞1. 025（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），发生酸中毒。 ③重度：失水量相当于体重的10～15%。 患者经常发生休克，临床主要表现有少尿或无尿，血压下降，脉搏快而弱。 肾脏功能受损害，血浆肌酐和尿素氮上升；血清[K+]升高。 代谢性酸中毒通常严重。 重度脱水常可导致死亡。 脱水程度超过此界限时，很少人能够耐受。 3. 防治原则首先应防治原发疾病，防止某些原因的作用。 高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予5%葡萄糖溶液。 高钠血症严重者可静脉内注射2. 5%或3%葡萄糖溶液。 应当注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。 （二）低渗性脱水低渗性脱水（hypotonic dehydration）以失钠多于失水，血清钠浓度＜130mmol/L（＜130mEq/L），血浆渗透压280mOsm/L为主要特征。 1. 原因和机制⑴丧失大量消化液而只补充水分：这是最常见的原因。 大多是因呕吐、腹泻，部分是因胃、肠吸引术丢失体液而只补充水分或输注葡萄糖溶液。 ⑵大汗后只补充水分：汗虽为低渗液，但大量出汗也可伴有明显的钠丢失（每小时可丢失30～40mEq左右的钠），若只补充水分则可造成细胞外液低渗。 ⑶大面积烧伤：烧伤面积大，大量体液丢失而只补充水时，可发生低渗性脱水。 ⑷肾性失钠：可见于以下情况：①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂（如氯噻嗪类、速尿及利尿酸等）时，由于肾单位稀释段对钠的重吸收被抑制，故钠从尿中大量丢失。 如再限制钠盐摄入，则钠的缺乏更为明显；②急性肾功能衰竭多尿时期，主要是肾小管液中尿素等溶质浓度增高，故可通过渗透性利尿作用使肾小管上皮细胞对钠、水重吸收减少；③在所谓“失盐性肾炎”的患者，由于受损的肾小管上皮细胞对醛固酮的反应性降低，故远侧肾小管（近年有人认为是集合管）细胞对钠重吸收障碍；④Addison病时，主要是因为醛固酮分泌减少，故肾小管对钠重吸收减少。 对上述些经肾失钠的病人，如果只补充水分而忽略了补钠盐，就可能引起低渗性脱水。 由此可见，低渗性脱水的发生，往往与措施不当（失钠后只补水而不补充钠）有关。 这一点应当引起充分的注意。 但是，也必须指出，即使没有这些不适当的措施，大量体液丢失本身也可以使有些患者发生低渗性脱水。 这是因为大量体液丢失所致的细胞外液容量的显著减少，可通过对容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多，结果是肾脏重吸收水分增加，因而引起细胞外液低渗（低渗性脱水）。 2. 对机体的影响在细胞外液容量尚末减少时，由于细胞外液渗透压降低，ADH分泌减少，故肾小管上皮细胞对水重吸收减少而导致肾脏排出的水分增多。 因此，早期患者可排出较多的低渗尿。 水分排出的增多一方面可使细胞外液容量进一步减缩，因而可使患者倾向于发生休克，另一方面可使细胞外液渗透压得到一定程度的恢复，因而又具有一定的代偿意义。 如果细胞外液的渗透压仍然得不到恢复，则细胞外液可向渗透压相对较高的细胞内转移，故细胞内液并无丢失而细胞外液量则显著减少，患者易发生休克，这是本型脱水的主要特点。 此外由于血钠浓度低，致密斑（位于远曲小管起始部）的钠负荷减轻。 故肾素—血管紧张素—醛固酮系统的活性增强，醛酮分泌增多，因而可使肾小管上皮细胞对钠的重吸收增强，尿中Na+或Cl-排出减少。 肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增强也与细胞外液特别是有效循环血量减少，以致肾脏入球小动脉压力降低、牵张感受器被兴奋，从而使肾素释放增多有关。 当脱水进一步发展以致细胞外液容量严重不足时，又可因容量感受器受剌激而使ADH分泌增多，从而使肾脏重吸收水分增多，其结果是一方面在一定程度上维持细胞外液容量，使之不致过分减少，另一方面则又可使细胞外液渗透压降低，从而促使水分向细胞内转移。 在临床上，伴随着休克倾向的出现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量减少，氮质血症等表现。 由于细胞外液特别是细胞间液显著减少，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。 根据缺钠程度和临床症状，也可将低渗性脱水分为三度：①轻度：相当于成人每公斤体重缺失氯化钠0. 5g。 患者常感疲乏、头晕，直立时可发生昏倒（昏厥），尿中氯化钠很少或缺如；②中度：每公斤体重缺失氯化钠0. 5g～0. 75g。 此时患者可有厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等表现；③重度：每公斤体重缺失氯化钠0. 75g～1. 25g，患者可有表情淡漠、木僵等神经症状。 最后发生昏迷，关有严重休克。 3. 防治原则除去除原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。 如已发生休克，要及时积极抢救。 （三）等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性脱水（isotonicdehydration）。 即使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节。 血钠浓度仍维持在130～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L者，亦属等渗性脱水。 1. 原因及机制⑴小肠液丧失：从十二指肠到回盲部的所有小肠分泌液以及胆汁和胰液的钠浓度都在120～140mmol/L之间。 因此，小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引起等渗体液的丧失。 ⑵大量胸水和腹水形成等。 2. 对机体的影响细胞外液容量减少而渗透压在正常范围，故细胞内外液之间维持了水的平衡，细胞内液容量无明显变化。 血容量减少又可通过醛固酮和ADH的增多而使肾对钠、水的重吸收增加，因而细胞外液得到一定的补充，同时尿钠含量减少，尿比重增高。 如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。 如不予及时处理，则可通过不感蒸发继续丧失水分而转变为高渗性脱水；如只补充水分而不补钠盐，又可转变为低渗性脱水。 （三型脱水的比较见表5-1）。 3. 防治原则防治原发病，输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2～2/3为宜。 表5-1 三 型 脱 水 的 比 较高渗必脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、休克、脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、休克化验1. 血清钠毫当量/升2. 尿氯化钠150以上有130以下减少或无130～150减少，但有治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充偏低渗的氯化钠溶液二、水中毒正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统和肾脏的调节作用。 可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒（Water intoxication）。 但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。 （一）原因1. ADH分泌过多　由于ADH是具有促进肾脏远曲小管和集合管上皮细胞重吸收水的作用，故各种原因引起的ADH分泌过多，均可使水分经肾排出减少，从而使机体易于发生水中毒。 ADH分泌过多的原因可归纳为下列几个方面；⑴ADH分泌异常增多综合征（Syndrome lf inappropriate ADH secretion，SIADH）：见于以下疾病的某些病例：①恶性肿瘤：如肺燕麦细胞癌、胰腺癌、何杰金氏病以及淋巴肉瘤等；②中枢神经系统疾病：如脑肿瘤、脑脓肿、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑血管血栓形成、病毒性或细菌性脑炎、细菌性或结核性脑膜炎以及早老性痴呆等；③肺疾患：如肺结核、肺脓肿、病毒性及细菌性肺炎等。 经生物鉴定或放射免疫法测定，发现上述疾病患者血清、尿及癌组织（尤其是肺燕麦细胞癌）提取液中ADH或ADH样物质增多。 SIADH可能是由于这些肿瘤形成并释出较多的类似ADH的多肽类物质。 或者是由于某些病变直接剌激下丘脑，使之分泌ADH过多所致。 ⑵药物：促进ADH释放和/或使其作用增强的药物有异丙肾上腺素、吗啡和扑热息痛等。 抗利尿但其机制未明者有环磷酰胺，阿米替林（amitriptyline）和氟奋乃静等。 ⑶各种原因所致的应激：见于手术，创伤及强烈精神剌激等时。 正常状态下，副交感神经兴奋有抑制ADH分泌的作用；应激时交感神经兴奋而副交感神经受抑制从而解除副交感神经对ADH分泌的抑制，结果是ADH分泌增多而易引致水中毒。 ⑷有效循环血容量减少：左心房内膜下有容量（牵张）感受器，经迷走神经与下丘脑联系。 血容量过多时左心房扩张，这种感受器就受剌激而兴奋，传入冲动沿迷走神经到达下丘脑后，可使ADH释放减少。 有效循环血容量减少（如休克等）时，从左心房传至下丘脑抑制ADH释放的冲动减少，故ADH分泌增多；如果此时输液过快过多可导致水中毒。 ⑸肾上腺皮质功能低下：肾上腺皮质激素对下丘脑分泌ADH具有抑制作用。 肾上腺皮质功能低下时，由于肾上腺皮质激素分泌减少，对下丘脑分泌ADH的抑制作用也就减弱，因而ADH分泌增多。 如果此时大量进水可发生水中毒。 2. 肾排水功能不足　在急慢性肾功能不全少尿期，因肾脏排水功能急剧降低，如果入水量不加限制，则可引起水在体内潴留；严重心力衰竭或肝硬变时，由于有效循环血量和肾血流量减少，肾脏排水也明显减少，若增加水负荷亦易引起水中毒。 3. 低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。 可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。 （二）对机体的影响细胞外液因水过多而被稀释，故血钠浓度降低，渗透压下降。 加之肾脏不能将过多的水分及时排出，水分乃向渗透压相对高的细胞内转移而引起细胞水肿，结果是细胞内、外液容量均增多而渗透压都降低。 由于细胞内液的容量大于细胞外液的容量，所以潴留的水分大部分积聚在细胞内，因此在轻度水中毒患者，组织间隙中水潴留的程度尚不足以引起明显的凹隐性水肿。 急性水中毒时，由于脑神经细胞水肿和颅内压增高，故脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向失常、嗜睡、烦躁等并可有视神经乳头水肿，严重者可因发生脑疝而致呼吸心跳骤停，轻度或慢性水中毒患者，发病缓慢，症状常不明显，多被原发病的症状、体征所掩盖，可有嗜睡、头痛、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉挛痛等症状。 有人报道，水中毒时因细胞外液容量扩大，醛固酮分泌抑制（尽管细胞外液钠浓度降低），故远曲小管对钠重吸收减弱，从而引起肾持续性排钠增多，机体出现钠负平衡。 但也有资料表明水中毒时醛固酮并不减少，反而可以增多，这可能与病因不同有关。 至于尿比重，则主要因ADH增多而较高。 （三）防治原则首先应防治原发疾患，防止引起水中毒原因作用。 轻症患者在暂停给水后即可自行恢复。 对于重症急性水中毒患者，则应立即静脉内输注甘露醇、山梨醇等渗性利尿剂或速尿等强利尿剂以减轻脑细胞水肿和促进体内水分的排出。 3～5%高渗氯化钠溶液静脉滴注可迅速缓解体液的低渗状态，但须密切注意，因钠离子过多可使细胞外液容量增大而加重心脏负荷。 第三节　钾代谢紊乱钾代谢乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化，包括低钾血症（hypokalemia）和高钾血症（hyperkalemia）。 关于在病理情况下细胞内钾离子浓度的改变及其对机体的影响等问题，迄今还知之不多。 一、低钾血症血清钾浓度低于3. 5mmol/L（3. 5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3. 5～5. 5mmol/L）称为低钾血症。 低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。 但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾（potassium deficit）。 （一）原因和机制1. 钾摄入减少一般饮食含钾都比较丰富。 故只要能正常进食，机体就不致缺钾。 消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。 如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。 然而，如果摄入不足是唯一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。 当钾摄入不足时，在4～7天内可将尿钾排泄量减少到20mmol/L以下，在7～10天内则可降至5～10mmol/L（正常时尿钾排泄量为38～150mmol/L）。 2. 钾排出过多⑴经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。 腹泻时粪便中K+的浓度可达30～50mmol/L。 此时随粪丢失的钾可比正常时多10～20倍。 粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的血容量减少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强。 由于胃液含钾量只有5～10mmol/L，故剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多（详后文），呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。 ⑵经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。 引起肾排钾增多的常见因素有：①利尿药的长期连续使用或用量过多：例如，抑制近曲小管钠、水重吸收的利尿药（碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺），抑制髓袢升支粗段Cl-和Na+重吸收的利尿药（速尿、利尿酸、噻嗪类等）都能使到达远侧肾小管的原尿流量增加，而此处的流量增加是促进肾小管钾分泌增多的重要原因。 上述利尿药还能使到达远曲小管的Na+量增多，从而通过Na+-K+交换加强而导致失钾。 许多利尿药还有一个引起肾排钾增多的共同机制：通过血容量的减少而导致醛固酮分泌增多。 速尿、利尿酸、噻嗪类的作用在于抑制髓袢升支粗段对Cl-的重吸收从而也抑制了Na+的重吸收。 所以，这些药物的长期使用既可导致低钠血症，又可导致低氯血症。 已经证明，任何原因引起的低氯血症均可使肾排钾增多。 其可能机制之一是低氯血症似能直接剌激远侧肾小管的泌钾功能。 ②某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒时，由于远曲小管泌氢功能障碍，因而H+-Na+交换减少而K+-Na+交换增多而导致失钾。 近侧肾小管性酸中毒时，近曲小管HCO3-的重吸收减少，到达远曲小管的HCO3-增多是促进远曲小管排钾增多的重要原因（详后文）。 急性肾小管坏死的多尿期，由于肾小管液中尿素增多所致的渗透性利尿，以及新生肾小管上皮对水、电解质重吸收的功能不足，故可发生排钾增多。 ③肾上腺皮质激素过多：原性和继发怀醛固酮增多时，肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加，因而起排钾保钠的作用。 Cushing综合征时，糖皮质激素皮质醇的分泌大量增多。 皮质醇也有一定的盐皮质激素样的作用。 大量、长期的皮质醇增多也能促进远曲小管和集合管的Na+-K+交换而导致肾排钾增多。 ④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多：HCO3-、SO42-、HPO42-、NO3-、β-羟丁酸、乙酰乙酸、青霉素等均属此。 它们在远曲小管液中增多时，由于不能被重吸收而增大原尿的负电荷，因而K+易从肾小管上皮细胞进入管腔液而随尿丧失。 ⑤镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症。 髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞中的Na+-K+-ATR酶，而这种酶又需Mg2+的激活。 缺镁时，可能因为细胞内Mg2+缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾。 动物实验还证明，镁缺失还可引起醛固酮增多，这也可能是导致失钾的原因。 ⑥碱中毒：碱中毒时，肾小管上皮细胞排H+减少，故H+-Na+交换加强，故随尿排钾增多。 （3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。 在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。 但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。 3. 细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但在机体的含钾总量并不因而减少。 ⑴低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。 ⑵碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。 ⑶过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症的机制有二：①胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。 ②胰岛素有可能直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。 ⑷钡中毒：抗日战争时期四川某地发生大批“趴病”病例，临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。 经我国学者杜公振等研究，确定该病的原因是钡中毒。 但当时钡中毒引起瘫痪的机制尚未阐明。 现已确证，钡中毒引起瘫痪的机制在于钡中毒引起了低钾血症。 钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶继续活动。 故细胞外液中的钾不断进入细胞。 但钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断，因而发生低钾血症。 引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。 4. 粗制生棉油中毒近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病”。 其临床主要特征是四肢肌肉极度软弱或发生弛缓性麻痹，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡，血清钾浓度明显降低。 往往在同一地区有许多人发病。 病因与食用粗制生棉籽油有密切关系。 粗制生棉油是农村一些小型油厂和榨坊生产的。 这些厂的生产工艺不合规格。 棉籽未经充分蒸炒甚至未曾脱壳就用来榨油，榨出的油又未按规定进行加碱精炼。 因此棉籽中的许多毒性物质存于油中。 与“软病”的发生和随后的一系列研究，都是棉酚（gossypol）。 “软病”时低钾血症的发生机制尚未阐明。 “软病”的发现和随后的一系列研究，都是我国学者进行的。 迄今为止，国外的书刊中，尚无该病的记载。 （二）对机体的影响低钾血症对机体的影响，在不同的个体有很大的差别。 低钾血症的临床表现也常被原发病和钠水代谢紊乱所掩盖。 低钾血症的症状取决于失钾的快慢和血钾降低的程度。 失钾快则症状出现快，而且也较严重；失钾慢则缺钾虽已较重，症状也不一定显著。 一般说来，血清钾浓度愈低，症状愈严重。 但有一点应当强调指出，在可兴奋的组织内，兴奋性不仅与血清钾降低的程度有关。 而更重要的还取决于细胞内钾浓度与细胞外钾浓度之比（[K+]i/[K+]e）。 比值大则兴奋性减低，比值小则兴奋性增高。 虽然细胞内的许多酶需要钾激活，但是细胞内钾浓度的轻度降低（例如从160降至130mmol/L）是否会明显地影响这些酶的活性，尚不清楚。 动物实验证明，缺钾时细胞内外发生离子交换。 即细胞内K+逸出而细胞外Na+和H+进入细胞。 缺钾比较严重时，细胞内Na+和H+的积聚可达到足以影响酶活性的程度。 因此，缺钾引起的细胞功能障碍很可能是细胞内钠离子浓度和pH改变的结果。 低钾血症对机体的影响如下：1. 对骨骼肌的影响主要是超极化阻滞。 低钾血症时[K+]i/[K+]e的比值增大，因而肌细胞静息电位负值增大。 静息电位与阈电位的距离增大，细胞兴奋性于是降低，严重时甚至不能兴奋，亦即细胞处于超极化阻滞状态。 临床上先是出现肌肉无力。 继而可发生弛缓性麻痹。 这种变化在四肢肌肉最为明显，严重者可发生呼吸肌麻痹，这是低钾血症患者的主要死亡原因之一（图5-3）。 图5-3 细胞外液K+、Ca2+浓度和正常骨骼肌静息膜电位（Em）与阈电位（Et）的关系肌肉兴奋性的这种变化在急性缺钾要比在慢性缺钾时严重得多。 因为在急性缺钾时，细胞外钾浓度已经显著降低而细胞内钾在短时间内尚来不及较多地外逸，故细胞内外钾的浓度差明显增大，[K+]i/[K+]e比值显著增大。 在慢性缺钾时，随着时间的推移。 细胞内钾释出也较多，因而[K+]i/[K+]e比值变化可以不大。 因此，同一水平的低钾血症，在急性缺钾患者可引起严重的肌肉麻痹而在慢性缺钾患者却可无明显的肌肉症状。 2. 对心脏的影响⑴对兴奋性的影响：按理论推测，细胞外液钾浓度降低时，由于细胞膜内外K+浓度差增大，细胞内K+外流应当增多而使心肌细胞静息电位负值增大而呈超极化状态。 但实际上当血清钾浓度降低特别是明显降低（如低于3mmol/L）时，静息电位负值反而减少，这可能是由于细胞外液钾浓度降低时，心肌细胞膜的钾电导（potassium conductance）降低，从而使细胞内钾外流减少，而基础的内向钠电流使膜部分去极化所致。 静息电位负值的减少使静息电位与阈电位的距离减小，因而引起兴奋所需的剌激也较小，所以心肌的兴奋性增高。 细胞外液钾浓度降低时对钙内流的抑制作用减小，故钙内流加速而使复极化2期（坪期）缩短，心肌的有效不应期也随之而缩短。 心肌细胞膜的钾电导降低所致的钾外流减小，又使3期复极的时间延长。 近年有人从低钾血症病人的右心室尖部所记录的心肌细胞动作电位中也观察到3期复极时间的延长。 3期复极时间的延长也就说明心肌超常期延长。 上述变化使整个动作电位的时间延长，因而后一次0期除极化波可在前一次复极化完华之前到达。 在心电图上可见反映2期复极的S-T段压低。 相当于3期复极的T波压低和增宽，并可在其末期出现明显的U波，相当于心室动作电位时间的Q-T间期延长。 ⑵对自律性的影响：在心房传导组织、房室束-浦肯野纤维网的快反应自律细胞，当3期复极末达到最大复极电位（-90mV）后，由于膜上Ik通道通透性进行性衰减使细胞内钾的外流逐渐减少，而钠离子又从细胞外缓慢而不断地进入细胞（背景电流），故进入细胞的正电荷量逐渐超过逸出细胞的正电荷量，膜就逐渐去极化，当到达阈电位时就发生0期去极化。 这就是快反应细胞的自动去极化。 在低钾血症时钾电导降低，故在到达最大复极电位后，细胞内钾的外流比正常减慢而钠内流相对加速。 因而这些快反应自律细胞的自动去极化加速，自律性增高。 ⑶对传导性的影响：低钾血症时因心肌静息电位负值变小，去极化时钠内流速度减慢。 故0期膜内电位上升的速度减慢，幅度减小，兴奋的扩布因而减慢，心肌传导性降低。 在心电图上，可见P-R间期延长，说明去极化波由心房传导到心室所需的时间延长，QRS综合波增宽，说明心室内传导性降低（图5-4）。 图5-4 血浆钾浓度对心肌细胞膜电位及心电图的影响由上述可见，低钾血症时由于心肌兴奋性增高、超常期延长和异位起搏点自律性增高等原因，容易发生心律失常。 传导性降低所致的传导缓慢和单向传导阻滞，加上有效不应期的缩短有助于兴奋折返，因而也可引起包括心室纤维颤动在内的心律失常。 （4）对收缩性的影响：如前所述，细胞外液钾浓度降低时对钙内流的抑制作用减小，故在2期复极时钙内流加速，心肌细胞内Ca2+浓度增高，兴奋-收缩偶联过程加强，心肌收缩性增强。 然而，低钾血症对心肌收缩性的影响因缺钾的程度和持续时间而异：在早期或轻度低钾血症时，心肌收缩性增强；但在严重的慢性缺钾时，心肌收缩性减弱。 与此相应的组织学变化是：在实验动物的心肌中可见横纹的消失、间质细胞浸润、不同程度的心肌坏死和瘢痕形成。 由此也可以理解，有些严重慢性缺钾的狗，可因心力衰竭而发生肺水肿。 然而在临床上，缺钾很少成为心力衰竭的原因。 3. 对肾的影响⑴尿浓缩功能障碍：在慢性缺钾伴有低钾血症时，常出现尿浓缩的障碍。 由此可以理解，慢性缺钾的病人常有多尿和低比重尿的临床表现。 尿浓缩功能障碍的发生机制在于：①远曲小管对ADH的反应性不足；②低钾血症时髓袢升支NaCL的重吸收不足以致髓质渗透压梯度的形成发生障碍。 ⑵肾血流量减少：人和动物缺钾时都可发生肾血管收缩，从而引起肾血流量减少。 引起肾血管收缩的因素有：①肾内血管收缩性的前列腺素的生成不成比例地增多；②血管紧张素Ⅱ的水平增高。 ⑶肾小球滤过率减少：在实验动物，肾小球滤过率的减少似与肾血流量的减少平行。 在病人，严重而持续的缺钾也可使肾小球滤过率明显减少。 时间久后，可导致肾的器质性损害。 ⑷肾形态结构的变化：在大鼠，缺钾引起的病变主要见于髓质集合管，表现为增殖性反应包括上皮细胞肿胀、增生和胞质内显著的颗粒形成。 持久的缺钾可导致间质瘢痕形成、肾小球硬化和肾小管扩张等器质性变化。 在人，慢性缺钾主要引起近曲小管上皮细胞的空泡形成，也可发生间质瘢痕形成、间质淋巴细胞浸润和肾小管萎缩等变化。 以上的变化中，除了显著的纤维化和肾组织的丧失以外，一般都是可复性的。 4. 对胃肠的影响钾缺乏可引起胃肠运动减弱。 患者常发生恶心、呕吐和厌食，严重缺钾可致难以忍受的腹胀甚至麻痹性肠梗阻。 5. 对代谢的影响⑴糖代谢：血浆钾浓度的降低可抑制胰腺分泌胰岛素，因而低钾血症患者的糖原合成发生障碍，对葡萄糖的耐量不足，易发生高血糖。 应当看到，这时的胰岛素分泌减少也有一定的代偿意义，因为胰岛素可通过保养进细胞内糖原合成和直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+K+-ATP酶而使细胞外钾向组织内转移。 可见低钾血症时的胰岛素分泌减少，有助于防止血浆钾浓度的进一步降低。 ⑵蛋白代谢：缺钾可以引起负氮平衡，因为钾是蛋白合成所必需。 在儿童，钾缺乏可以成为生长障碍的原因之一。 ⑶水、电解质和酸碱平衡：①醛固酮分泌减少；血浆钾浓度降低能直接抑制肾上腺皮质球带合成醛固酮。 血浆醛固酮水平的降低能减少肾远曲小管等对钾的排泄，因而也有一定的代偿意义；②肾产氨增加：低钾血症时可能通过细胞内酸中毒而使肾脏远曲小管产氨增加，氨排出的增多可使远曲小管排钾减少，因而也有代偿意义；③多尿多饮：慢性缺钾时，尿浓缩功能减退，因而排出大量低比重尿。 水分的丧失引起渴感。 动物实验证明缺钾也能剌激渴感，从而引起多饮。 ④肾排氯增多：缺钾时，全部肾小管特别是其远侧部分对氯的重吸收减少。 ⑤酸碱平衡：低钾血症患者的酸碱平衡状态与原发疾病或引起低钾血症的原因有密切关系。 例如，当原发疾病为肾小管酸中毒，或引起缺钾的原因为腹泻时，患者就可伴有代谢性酸中毒。 当引起缺钾的原因是长时间应用高效能利尿药如速尿、利尿酸时，患者就有代谢性碱中毒。 但是，缺钾和低钾血症本身却往往倾向于引起代谢性碱中毒。 这是因为，第一，低钾血症时，远曲小管内K+-Na+交换减少，故H+-Na+交换增多，因而排H+增多；而且，如前所述，低钾血症时肾远曲小管产氨和排氨增多，氨又可与H+增多结合成NH4+而排出；第二，低钾血症时（原因为细胞外钾向细胞内转移者除外），细胞内K+向细胞外释出，细胞外的H+进入细胞，从而使细胞外液H+浓度降低；第三，如前所述，缺钾时肾排氯增多，而机体缺氯可引起代谢性碱中毒（参阅《酸碱平衡紊乱》）。 可见在一个具体的低钾血症患者，酸碱平衡的状态是由原发疾病、缺钾原因和低钾血症本身的影响来共同决定的。 （三）防治原则1. 防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等。 2. 补钾如果低钾血症较重（血清钾低于2. 5～3. 0mmol/L）或者还有显著的临床表现如心律失常、肌肉瘫痪等，则应及时补钾。 补钾最好口服，每天以40～120mmol为宜。 只有当情况危急，缺钾即将引起威胁生命的并发症时，或者因恶心、呕吐等原因使患者不能口服时才应静脉内补钾。 而且，只有当每日尿量在500ml以上才容许静脉内补钾。 输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过10mmol。 静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。 细胞内缺钾恢复较慢，有时需补钾4～6日后细胞内外的钾才能达到平衡，有的严重的慢性缺钾患者需补钾10～15日以上。 如低钾血症伴有代谢性碱中毒或酸碱状态无明显变化，宜用KCL。 KCL对各种原因引起的低钾血症实际上也都适用，因为低钾血症本身就可以引起缺氯。 如低钾血症伴有酸中毒，则可用KHCO3或柠檬酸钾，以同时纠正低钾血症和酸中毒。 3. 纠正水和其它电解质代谢紊乱引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。 如前所述，如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的。 二、高钾血症血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）。 体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。 但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。 这可能是因为，只要有相对小量的钾在体内贮留，就会引起威胁生命的高钾血症，而且这也说明，细胞内容纳钾积聚的余地是很小的。 应当指出，高钾血症也未必总是伴有体内钾过多。 例如，在未经治疗的糖尿病酮症酸中毒病人，可因渗透性利尿（因高血糖所致）而使尿钾的排出大量增加，机体因而可处于缺钾状态。 但是，大量失水所致的肾血流量减少和肾小球滤过率减少等原因，又可导致高钾血症。 （一）原因和机制1. 钾潴留⑴钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的。 当然，静脉内过多过快地输入钾盐是有可能起高钾血症的。 口服钾不足以引起威胁生命的高钾血症，因为胃肠道对钾的吸收有限，而且在大量口服钾盐时还会引起呕吐或腹泻。 ⑵肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因。 临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。 任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。 这些情况，主要见于急性肾功能衰竭。 在慢性肾功能衰竭的发展过程中，病人逐渐对排钾进行适应，表现为每一肾单位排钾量增加。 据估计，肾正常的成人每天可以摄入大约每公斤体重10mmol的钾而不发生明显的高钾血症。 如果一个病人的肾小球滤过率减至每分钟10ml（正常的1/10弱），他还能每天随尿排钾60mmol而使血清钾水平保持正常；如果肾小球滤过率降至每分钟5ml，则病人还能每天随尿排钾30mmol；在这些病人，肠道排钾也随着慢性肾功能衰竭的发展而适应性地增加，因而又可有10～20mmol的钾每天随粪排出，血清钾仍得以保持于正常范围。 然而，肾小球滤过率显著减少的病人显然不能排出额外的大的钾负荷。 当然，慢性肾功能衰竭晚期患者尿量过少时，也可因钾的排出过少而发生高钾血症。 ⑶肾小管分泌钾的功能缺陷：在间质性肾炎患者，肾小管和肾间质受损，故肾小管泌钾功能障碍；全身性红斑狼疮、肾的淀粉样变等也可损害肾小管而使其泌钾功能受损。 ⑷盐皮质激素缺乏：醛固酮主要作用于肾远曲小管和集合管，促进其对钠的重吸收和钾氢的排泌。 此外，对结肠粘膜、涎腺及汗腺等也有同样的作用。 醛固酮的不足较常见于Addison病。 患者盐皮质激素和糖皮质激素都不足。 最常见的电解质紊乱是低钠血症。 如果食盐摄入充分，还不致发生高钾血症。 如限制食盐就会导致高钾血症，因为限制食盐摄入时，到达远曲小管的Na+减少，Na+-K+交换因而减少，再加上因醛固酮和皮质醇的不足而使肾排钾减少，因而易于导致高钾血症。 ⑸留钾利尿药的大量使用：安体舒通是醛固酮的对抗药，能抵消醛固酮的排钾保钠作用，长时间大量应用时可导致钾在体内潴留而导致高钾血症。 氨苯蝶啶能抑制远曲小管和集合管对钾的分泌，长时间大量应用也可引起钾在体内潴留和高钾血症。 2. 细胞内钾释出过多⑴酸中毒：酸中毒可伴有高钾血症，因为酸中毒时细胞外液的H+进入细胞而细胞内的K+释出至细胞外。 ⑵缺氧：缺氧时细胞内ATP生成不足，细胞膜上钠-钾泵运转发生障碍，故钠离子潴留于细胞内，细胞外液中的K+不易进入细胞。 ⑶高钾性周期性麻痹：发作时细胞内钾向细胞外转移，是一种家族性疾病。 ⑷细胞和组织的损伤和破坏。 ①血管内溶血：重度溶血如血型不合输血时，红细胞的破坏使大量理K+进入血浆。 此时如肾功能正常，则过多的钾还可随尿排出，若伴有肾功能损害，即可发生明显的高钾血症。 ②严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome）伴有肌肉组织大量损伤时，从损伤组织可释出大量的K+。 特别是挤压综合征常伴有急性肾功能衰竭，因而易发生威胁生命的高钾血症。 （二）对机体的影响1. 对骨骼肌的影响轻度高钾血症（血清钾5. 5～7mmol/L）时，细胞外液钾浓度的增高使[K+]i/[K+]e的比值减小，静息期细胞内K+外流减少，因而静息电位负值减小，与阈电位的距离减小，引起兴奋所需的阈剌激也较小，即肌肉的兴奋性增高。 临床上可出现肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。 在严重高钾血症（血清钾7～9mmol/L）时骨骼肌细胞的静息电位过小，因而快钠孔道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。 临床上可出现肌肉软弱甚至驰缓性麻痹等症状。 肌肉症状常先出现于四肢，然后向躯干发展，也可波及呼吸肌。 高钾血症对骨骼肌的影响比较次要，因为在骨骼肌完全麻痹以前，病人往往已因致命性的心律紊乱或心搏骤停而死亡。 2. 对心脏的影响⑴对兴奋性的影响：与对骨骼肌的影响相似，在轻度高钾血症时，[K+]i/[K+]e比值减小，静息期细胞内K+外流减少，静息电位负值减小，故心肌兴奋性增高。 静息电位减小说明细胞膜处于部分去极化状态，因而在动作电位的0期，膜内电位上升的速度较慢，幅度较小。 这是因为在部分去极化的状态下，膜的快钠孔道部分失活，所以在0期钠的快速内流减少。 当血清钾显著升高时，由于静息电位过小，心肌兴奋性也将降低甚至消失，因为这时快钠孔道大部或全部都已失活，心搏可因而停止。 高钾血症时携带复极化钾电流的Ix孔道在开放的速度与程度上都加大，故钾外流加速，复极化3期加速，因此动作电位时间和有效不应期均缩短。 Ix孔道开放的加速与加大，虽然也倾向于使复极化2期（坪）缩短，但由于细胞外液中K+浓度的增高抑制了Ca2+在2期的内流，故坪实际上有所延长。 心电图上相当于心室复极化的T波狭窄而高耸，相当于心室动作电位时间的Q-T间期缩短。 ⑵对自律性的影响：在高钾血症时，心房传导组织、房室束-浦肯野纤维网的快反应自律细胞膜上的钾电导增高，故在到达最大复极电位后，细胞内钾的外流比正常时加快而钠内流相对减慢，因而自动去极化减慢，自律性降低。 ⑶对传导性的影响：如前文所述，高钾血症时动作电位0期膜内电位上升的速度减慢，幅度减小，因而兴奋的扩布减慢，传导性降低，故心房内，房室间或心室内均可发生传导延缓或阻滞。 心电图上可见代表心房去极化的P波压低、增宽或消失，代表房-室传导的P-R间期延长，代表心室去极化的R波降低，代表心室内传导的QRS综合波增宽。 高钾血症时心肌传导性的降低也可引起传导缓慢和单向阻滞，同时有效不应期又缩短，因而也易形成兴奋折返并进而引起包括心室纤维颤动在内的心律失常。 严重的高钾血症时可因心肌兴奋性消失或严重的传导阻滞而导致心搏骤停。 ⑷对收缩性的影响：如前所述，高钾血症时细胞外液K+浓度的增高抑制了心肌复极2期时Ca2+的内流，故心肌细胞同内Ca2+浓度降低，兴奋-收缩偶联减弱，收缩性降低。 应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。 3. 对内分泌和电解质、酸碱平衡的影响⑴胰岛素和高血糖素；血浆K+浓度上升1. 0mmol/L以上时便能直接剌激胰岛素释放。 胰岛素的增多可促进骨骼肌细胞摄取细胞外液中的K+，因而在高钾血症时有代偿意义。 与此同时，高钾血症还直接剌激胰高血糖素的分泌，后者与增多的胰岛素共同维持血糖的调节。 ⑵儿茶酚胺：大鼠实验证明，血浆钾浓度的显著增高能使血浆肾上腺素水平升高。 肾上腺素对α受体和β受体都有剌激作用。 静脉内注射肾上腺素后最初3分钟内引起血钾浓度升高。 这是肾上腺素作用于α受体使肝释放K+的结果。 随后，由于肾上腺素剌激骨骼肌细胞的β受体，从而使骨骼肌加速摄取细胞外钾，故也有代偿意义。 ⑶电解质和酸碱平衡：高钾血症似能减少肾产氨，从而使H+排出减少而倾向于发生代谢性酸中毒。 酸中毒的另一原因是高钾血症时细胞外液K+移入细胞内而细胞内的H+移向细胞外。 高钾血症还有利钠作用。 但高钾血症作用于肾单位的哪一部分而引起Na+的重吸收减少，尚不清楚。 高钾血症又能直接剌激肾上腺皮质球状带，使醛固酮的分泌增多，醛固酮的增多能促进钾的排出，故有代偿意义。 而且，醛固酮的增多还能抵消高钾血症的利钠作用。 从而减少机体失钠。 （三）防治原则1. 防治原发疾病，去除引起高钾血症的原因包括严禁静脉内推注钾溶液等。 2. 降低血钾 如果心电图上除了T波高耸还有其他变化，如果血清K+浓度高于6. 5mmol/L，必须迅速采取强有力的措施来降低血钾。 ⑴使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射。 可使细胞外钾向细胞内转移。 应用碳酸氢钠（不能与钙剂一起注射）不仅能通过提高血浆pH，并且还能通过对K+的直接作用而促使K+进入细胞内。 ⑵使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠应用后，能在胃肠道内进行Na+-K+交换而促进体钾排出。 对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析来移除体内过多的钾。 3. 注射钙剂和钠盐　Ca2+能使阈电位上移（负值减小），使静息电位与阈电位间的距离稍为拉开，因而心肌细胞的兴奋性也倾向于有所恢复。 此外，细胞外液Ca2+浓度的增高，可使复极化2期钙内流增加，从而使心肌细胞内Ca2+浓度增高，心肌收缩性增强。 输入钠盐后细胞外液Na+浓度增高，心肌细胞内外电化学梯度增大，故在去极化时钠内流加快，动作电位0期上升速度可有所加快，幅度也有所增大，故可改善心肌的传导性。 4. 纠正其他电解质代谢紊乱在引起高钾血症的原因中，有些也可以同时引起高镁血症，故应及时检查并给予相应的处理（见后文）。 第四节　镁代谢紊乱镁在含量上是机体内第四位的阳离子，仅次于钙、钠、钾；在细胞内，镁的含量仅次于钾而占第二位。 镁代谢紊乱主要是指细胞外液中镁浓度的变化，包括低镁血症（hypomagnesemia）和高镁血症（hypermagnesemia）。 一、低镁血症（一）原因和机制1. 镁摄入不足一般饮食含镁也比较丰富，故只要能正常进食，机体就不致缺镁。 成人每天镁的摄入量约为10mmol（20mEq）。 营养不良、长期禁食、厌食、长期经静脉营养未注意镁的补充均可导致镁摄入不足，而小量的镁仍继续随尿排出，故可发生低镁血症。 2. 镁排出过多⑴经胃肠道排出过多；正常时饮食中镁的40～70％随粪便排出体外。 严重的腹泻和持续的胃肠吸引可使镁经消化道吸收减少而排出过多。 ⑵经肾排镁过多：正常肾小球滤过的镁约有25%在近曲小管被重吸收，60～70%在髓袢升支和远曲小管重吸收。 随尿排出的镁，大约相当于摄入镁量的30～60%。 在下列情况下，肾排镁增多：①利尿药：特别是髓袢利尿药如加速尿、利尿酸等可抑制髓袢对镁的重吸收而致镁丧失，长期使用时可引起低镁血症。 由甘露醇、尿素或葡萄糖所致的渗透性利尿亦可引起镁随尿排出过多。 ②高钙血症：钙与镁在肾小管中被重吸收时有相互竟争的作用，因而任何原因引起的高钙血症（如甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒时）均可使肾小管重吸收镁减少。 甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）有促进肾小管重吸收镁的作用。 甲状旁腺功能亢进时，过多的PTH本应使更多的镁在肾小管内重吸收，但这种作用被高钙血症所完全对消。 ③严重的甲状旁腺功能减退：由于PTH减少，肾小管中镁的重吸收减少。 ④醛固酮增多：醛固酮也能抑制肾小管重吸收镁，故原发性醛固酮增多症和各种原因引起的继发性醛固酮增多症均可能引起低镁血症。 ⑤糖尿病酮症酸中毒：酸中毒能明显地妨碍肾小管对镁的重吸收，高血糖又可通过渗透性利尿而使镁随尿排出增多。 ⑥酒精中毒：急慢性酒精中毒常伴有低镁血症，其机制是多因素性的：血中酒精浓度增高能增加肾脏排镁，可能乙醇能抑制肾小管对镁的重吸收；慢性洒精中毒者往往伴有营养不良和腹泻，等等。 ⑦强心甙：洋地黄类药物也有促进肾排镁的作用。 ⑧庆大霉素和二氨二氯络铂（cisplatin）引起肾小管损害时能使肾保镁的功能发生可复性的缺陷。 ⑨肾疾患：急性肾小管坏死多尿期、慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒等疾病分别因渗透性利尿和肾小管功能受损而导致镁随尿排出增多。 3. 细胞外液镁转入细胞过多用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，因糖原合成需要镁，故细胞外液中的镁过多地转向细胞内液，故有助于引起低镁血症。 （二）对机体的影响1. 对神经-肌肉的影响在正常情况下，运动神经末梢在动作电位去极相的影响下，大量含乙酰胆碱的襄泡向轴突膜移动。 通过出泡作用，大量乙酰胆碱得以释出至神经-肌肉接头的间隙。 襄泡的释放除受轴突膜电位变化的影响外，还与细胞间液中的Ca2+和Mg2+的浓度有关。 动作电位的去极相可引起膜上的Ca2+通道开放，而Ca2+的进入量也决定着襄泡释放的数量；Mg2+则能竟争性地进入轴突，对抗Ca2+的作用。 低镁血症时，Ca2+的进入增多，故乙酰胆碱的释放量也增多。 此外，Mg2+还能抑制终板膜上乙酰胆碱受体对乙酰胆碱的敏感性。 低镁血症时，这种抑制减弱。 因此，神经-肌肉接头处兴奋传递加强。 而且，Mg2+还能抑制神经纤维和骨骼肌的应激性；低镁血症时，神经纤维和骨骼肌的应激性就增高，故在临床上可出现一系列神经-肌肉应激性增高的表现如小束肌纤维收缩、震颤、阳性的Chvostek征和Trousseau征和手足搐搦。 Mg2+还有抑制中枢神经系统的作用；低镁血症时这种抑制减弱，故可出现反射亢进,对声、光反应的过强、焦虑、易激动等症状。 Mg2+对平滑肌也有抑制作用，低镁血症时平滑肌的兴奋可导致呕吐或腹泻。 2. 对代谢的影响⑴低钙血症：中度至重度低镁血症常可引起低钙血症，其机制涉及到甲状旁腺机能的障碍。 有人发现，在低镁血症时，病人循环血液中的免疫反应性甲状旁腺激素（immunoreactive PTH，IPTH）减少。 如果给这种病人静脉内注射镁剂，则IPTH浓度在数分钟内即可明显升高，提示PTH的分泌有障碍而不象是合成有障碍。 血钙降低剌激PTH分泌是通过甲状旁腺腺体细胞膜结合的腺苷酸环化酶介导的。 此酶需Mg2+激活，而此时血浆Mg2+浓度降低，故不易激活此酶。 因此，虽然血钙已有初步降低，也不能剌激甲状旁腺分泌PTH，血钙乃进一步降低而导致低钙血症。 此时，PTH的靶器官如骨骼系统和肾小管上皮等对PTH的反应也减弱。 这是因为PTH也必须通过腺苷酸环化酶的介导才能促进靶器官的功能活动。 低镁血症时靶器官上的腺苷酸环化酶同样也不能激活，因而骨钙的动员和钙在肾小管的重吸收发生障碍，血钙得不到补充。 这也是低钙血症发生的重要原因。 ⑵低钾血症：镁缺乏时常可出现低钾血症。 实验证明，限制大鼠饮食中的镁含量可使尿钾排出增加，骨骼肌含量减少。 如只补钾而不及时补镁，则血钾亦难以恢复。 可见，低镁可使低钾难以纠正。 临床上也可以看到，在某些病例，低镁是持续的难治性低钾的原因。 在这些病例，如只补钾而不补镁，低钾血症同样也得不到纠正。 关于低镁时肾保钾功能减退的机制，可参阅本章第三节：低钾血症的原因和机制。 3. 对心脏的影响体外灌流实验证明，镁对于离体动物的心肌组织，有稳定其生物电活动的作用。 去除灌流液中的Mg2+可使心肌细胞静息电位负值显著变小，说明缺镁可使心肌的兴奋性增高。 此外，对于浦肯野细胞等快反应自律细胞的缓慢而恒定的钠内流，镁也有阻断作用，而这种内向电流，又是这些细胞自动去极化的一个基础。 低镁血症时，这种阻断作用减弱，钠离子内流相对加速，因而心肌快反应自律细胞的自动去极化加速，自律性增高。 由于缺镁时心肌的兴奋性和自律性均升高，故易发生心律失常。 除了直接作用外，缺镁也可通过引起低钾血症而导致心律失常，因为低钾血症也可使心肌的兴奋性和自律性增高，而且还能使有效不应期缩短，超常期延长。 低镁血症时的心律失常可以很严重，甚至也可发生心室纤维颤动。 除此以外，缺镁也可以引起心肌形态结构的变化。 例如，因为镁是许多酶系所必需的辅因子，故严重缺镁可引起心肌细胞的代谢障碍从而导致心肌坏死，并可能过缺钾而引起心肌细胞完整性的破坏。 动物实验中，缺镁饮食引起的心肌坏死可能与低镁血症使冠状血管痉挛有关。 （三）防治原则1. 防治原发疾病，防止或排除引起低镁血症的原因的作用。 2. 补镁　严重低镁血症且有症状特别是各种类型的心律失常时必须及时补镁。 对于缺镁引起的严重心律失常，其他疗法往往都无效果。 只有静脉内缓慢注射或滴注镁盐（一般是用硫酸镁）才能奏效。 静脉内补镁要谨慎，如患者肾功能受损，则更要格外小心。 在补镁过程中要常常测定血清镁浓度，必须防止因补镁过快而转变为高镁血症。 小儿静脉内补镁时还应特别注意防止低血压的发生，因为镁可使外周小动脉等血管扩张。 对于较轻的低镁血症，也可通过肌肉内注射的途径补镁。 补镁的剂量须视缺镁的程度和症状的轻重而定。 3. 纠正水和其他电解质代谢紊乱　包括补水，特别是补钾和补钙，因为低镁血症常伴有失水、低钾血症和低钙血症。 二、高镁血症血清镁浓度高于1. 25mmol/L（2. 5mEq/L）时为高镁血症。 （一）原因和机制1. 镁摄入过多见于静脉内补镁过快过多时。 这种情况在肾功能受损的病人更易发生。 2. 肾排镁过少正常时肾有很大的排镁能力，故口服或注射较多的镁盐在肾功能正常的人不致引起高镁血症。 肾排镁减少是高镁血症最重要的原因，见于：⑴肾功能衰竭：急性或慢性肾功能衰竭伴有少尿或无尿时，由于肾小球滤过功能减弱等原因，肾排镁减少，故易发生高镁血症。 此时如果不适当地给病人应用含镁药物，更将促进和加重高镁血症。 ⑵严重脱水伴有少尿：随着尿量减少，镁的排出也减少，故易发生高镁血症。 糖尿病酮症酸中毒昏迷患者在治疗前，往往因为多尿、呕吐、入水减少而发生严重的脱水和少尿，因而血清镁可以升高。 此外，在胰岛素治疗前，细胞内分解代谢占优势，故细胞内镁向细胞外释出，这也是引起高镁血症的一个原因。 ⑶甲状腺功能减退：甲状腺素有抑制肾小管重吸收镁，促进尿镁排出的作用，故某些粘液水肿的病人可能发生高镁血症。 ⑷醛固酮减少：醛固酮也有抑制肾小管重吸收镁。 促进尿镁排出的作用，故某些Addison病患者可发生高镁血症。 （二）对机体的影响在血清镁浓度不超过2mmol/L（4mEq/L）时，临床上很难觉察高镁血症对机体的影响。 只有当血清镁浓度升至3mmol/L（6mEq/L）或更高时，才可看到高镁血症所引起的临床症状：1. 对神经-肌肉接头处的影响镁能抑制神经-肌肉接头处的兴奋传递，高浓度的镁有箭毒样的作用。 故高镁血症病人可发生显著的肌无力甚至也弛缓性麻痹，四肢、吞咽和呼吸肌都可以被波及，因而可导致驰缓性四瘫，吞咽和说话困难，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。 2. 对中枢神经系统的影响镁能抑制中枢神经系统的突触传递，抑制中枢神经系统的功能活动。 高镁血症因而也可以引起深腱反射减弱或消失，有的病人还可发生嗜睡或昏迷。 3. 对心脏的影响高浓度的镁能抑制房室和心室内传导，并降低心肌兴奋性，故可引起传导阻滞和心动过缓。 心电图上可见P-R间期延长和QRS综合波增宽。 4. 对平滑肌的影响　镁对平滑肌亦有抑制作用。 高镁血症时血管平滑肌的抑制可使小动脉、微动脉等扩张，从而导致外周阻力降低和动脉血压下降。 对内脏平滑肌的抑制可引起暧气、呕吐、便秘、尿潴留等症状。 （三）防治原则1. 防治原发疾病，尽可能改善肾功能，包括纠正脱水。 2. 静脉内注射葡萄糖酸钙，因为Ca2+在某些方面能与Mg2+相拮抗。 3. 使镁排出体外　可用透析疗法以去除体内过多的镁。 如肾功能尚好，也可以适当使用利尿药使肾排镁增多。 4. 人工呼吸用于抢救呼吸肌麻痹患者。 5. 治疗其他电解质紊乱引起高镁血症的原因往往也会引起高钾血症，因此应当及时检查血清钾，发现高钾血症后应积极治疗。 第六章　酸碱平衡紊乱第一节　正常平衡的调节在正常情况下，人体血浆pH值平均为7. 4，变动范围很小（pH7. 35～7. 45）。 而机体每日代谢产酸量是很大的，例如，非挥发酸可达50～100毫克当量，CO2可达400升。 这些酸性物质必须及时处理，否则血浆pH值不能保持正常。 这就靠一整套调节机构密切协同来完成。 一、化学缓冲物质的作用（化学反应可以瞬间完成）血液中有一系列缓冲物质。 根据化学上的缓冲作用原理，我们人为地把它们归纳为四个主要的缓冲对，即NaHCO3/H2CO3,Na2HPO4/NaH2PO4,B·血浆蛋白/H·血浆蛋白，B·Hb/H·Hb。 它们具有很强且很迅速的缓冲酸碱度改变的能力。 例如，我们将10mmol（毫克分子）的HC1加1000毫升中性蒸馏水中，其pH值可从7降至2，但同量酸加于1000毫升血浆中，其pH值的变化却很小，以致一般几乎测不出来。 每一对缓冲物质既能缓冲酯也能缓冲碱，其中以NaHCO3/H2CO3这一对最为重要，因为它的量最大。 它对酸的缓冲区反应如下：从上面的反应可以看出，经NaHCO3缓冲，解离度大的强酸HC1转变为解离度小的弱酸H2CO3，后者在体液中的解离度仅约为前者的1/1500。 因此使[H+]大为减小。 而且H2CO3还能分解为H2O和CO2，CO2又能呼出体外。 医学实践中将血浆中NaHCO3称为碱贮备，以二氧化碳结合力表示之。 正常值为27mmol（或毫克当量）/升或60容积％。 二、离子转移（一般在2～4小时完成）这也是缓冲方式之一。 当能改变酸碱平衡的离子如H+、HCO3-等在细胞外液中升高时，它们能进入细胞内（或进入骨内）换出与其符号相同的离子，以保持细胞外液之pH值。 其变化可简单表示如下：进入细胞内的H＋可与细胞内的化学缓冲物质起化学反应而被缓冲。 根据实验研究估算，酸或碱在细胞外液增加后，一般约经2～4小时，将有1/2的量进入细胞内。 所以尽管细胞内液量大于细胞外液量一倍，但二者化学缓冲总能力却大致相等，可见细胞外液中缓冲物质的浓度是高于细胞内液的。 这个事实对治疗有关。 举一代谢性酸中毒病人用NaHCO3治疗时的情况为例：病人体重＝60公斤细胞外液量＝0. 20×60=12升治疗前血浆[HCO3－]=13mmo1（或毫克当量）/升给NaHCO3量＝100mmo1病人治疗后实测血浆[HCO3－]＝16. 7mmol/升实践证明，上述规律是较为可靠的。 因此在纠正酸碱中毒时应考虑离子转移这一变化。 计算输液量时要将这一变化估计在内。 三、呼吸调节呼吸调节（一般10～30分钟即可将轻度的一次性变动代偿过来）。 [H＋]增高和[CO2]增高，均能剌激呼吸中枢；H＋还对颈动脉体和主动脉体的化学感受器起刺激作用，这都可引起呼吸加深加快，使CO2排出增加。 从上面介绍的缓冲反应来看，每排出一个CO2分子，也就等于清除了一个H＋离子，如：H＋＋HCO3－→＋H2CO→H2C＋CO2↑（增多） 碱贮　　（呼出）四、肾脏调节肾脏调节（数小时至数日完成）：肾脏是酸碱平衡调节的最终保证。 因为只有CO2可以通过呼吸排出体外（CO2即可代表可挥发酸H2CO3，因为CO2＋H2O→H2CO3），而其它如乳酸、丙酮酸、β－羟丁酸、乙酰乙酸、硫酸、磷酸、尿酸、草酸等均为非挥发酸，最终均需通过肾脏把前面三项调节所造成的变动调整过来。 把过多的排出，把不足的保留下来。 因此肾脏调节机体酸碱平衡的功能正常与否，关系重大。 肾脏排酸有三种形式：（一）自由H＋：虽然它决定着尿液pH值，但是其量却很少（每日只1～2毫克当量）。 尿pH为5时，[H＋]为0. 00001克分子，pH为8时，[H＋]为0. 0000000克分子。 尽管它确是一种存在形式，它只是尿中大量酸性物质的一个很小部分。 而肾脏排酸主要是以下二种形式。 （二）NH4－：是H＋与NH3作用形成的。 NH3由肾小管产生，在体内是很强的碱性物，与H＋的亲和力极大。 它弥散至尿中与H＋结合。 示意如下：人体每日由代射所产生的非挥发酸总量约50～100mmol，其中一半以上（1/2～2/3）是以此种形式排出的。 （三）可滴定酸：是由H+与缓冲物质（主要是HPO4＝作用形成的。 用NaOH把尿滴定至与血浆相同之pH，即可测知可滴定酸量。 可滴定酸的形式约占肾排酸总量的少一半（1/3～1/2）。 肾小管上皮细胞分泌的H＋，在近曲小管几乎全部用于重吸收HCO3-；在远曲小管则几乎全部用于生成可滴定酸和NH4＋。 这与肾脏疾病的代谢性酸中毒如肾小管性酸中毒的关系密切。 可滴定酸的形成示意如下：第二节　平衡失调的检测指标一、pH值血液pH值易于测定，是酸碱平衡障碍的一个很有用的指标。 它反映体液中的氢离子浓度[H＋],其值是以[H＋]的负对数表示。 婴幼儿低于儿童，儿童低于成人。 例如新生儿血浆pH值为7. 3～7. 35，就处于成人pH值7. 35～7. 45的下限以下。 这是因为年龄越小血浆二氧化碳分压越高，乃属正常生理范围。 正常成人动脉血液pH值比静脉血液者高约0. 02～0. 1，组织间液pH值与血浆者近似。 细胞内液pH比细胞外液者低，视细胞代谢旺盛程度而不同，其范围约6. 0～7. 4,平均7. 0。 血浆的pH值主要取决于血浆中[HCO3-]与[H2CO3]的比值，其间的相互关系可从Henderson-Hasselbalch方程式中看得很清楚。 式中pKa是H2CO3解离常数的负对数值，在37℃环境中为6. 1，此数值被视为一个比较恒定的数字。 [HCO3-]主要由肾脏调节，动脉血浆中的浓度平均为24mmol/L。 [H2CO3]由于可以分解为水和CO2，因此可以由呼吸调节。 而且血浆中溶解的CO2只有很小部分呈H2CO3形式，CO2与H2CO3之比仅约800：1。 由于实用上的方便我们不把这两者分开，而是由血浆CO2的溶解系数计出[H2CO3]。 即当Pco2为0. 133kPa(1mmHg)时,血浆中溶解的CO2和H2CO3的浓度为0. 03mmol/L。 Pco2的正常值平均为5. 33kPa(40mmHg),计算[H2CO3]=40×=1. 2mmol/L。 代入上式，则正常的血浆pH=6. 1+log（24/1. 2）=6. 1+log20=6. 1+1. 3=7. 4。 血浆pH低于正常表明有酸中毒，高于正常表明有碱中毒。 但只看pH的变化还不能区分是代射性还是呼吸性酸碱中毒。 要区分代谢性和呼吸性酸碱中毒，还需要知道[HCO3-]和[H2CO3]何者是原发性变化者,即谁是先起变化的。 当血浆[H2CO3]原发性上升或[HCO3-]原发性降低，以致pH小于7. 35时，即为失代偿性酸中毒，前者称为呼吸性酸中毒，后者称为代谢性酸中毒。 当血浆[H2CO3]原发性降低或[HCO3-]原发性增高以致pH大于7. 45时即为失代偿性碱中毒，前者称为呼吸性碱中毒，后者称为代谢性碱中毒。 pH值处于正常范围内，也可能存在酸碱平衡障碍。 因为在酸碱中毒时，通过机体的上述调节作用，尽管[HCO3-]和[H2CO3]的绝对值已经发生改变，但二者的比值仍维持在20：1附近，pH值则可保持于正常范围内。 这类情况则称为代偿性酸中毒或碱中毒。 代偿性酸中毒时血浆pH值在正常范围的近下限处，代偿性碱性酸中毒时血浆pH值在正常范围的近上限处。 但需要注意，在某些类型的混合型酸碱平衡障碍时，血浆pH值可以是正常的。 这在后面将予以介绍。 二、二氧化碳分压二氧化碳分压（Pco2）是指物理溶解于动脉血浆中的CO2分子所产生的压力（即张力）。 其正常平均值为5. 33kPa(40mmHg,范围为33～47mmHg)。 Pco2是反应呼吸性酸碱平衡障碍的重要指标。 由于通气过度，CO2排出过多，其值低于正常，是为呼吸性碱中毒的变化。 由于通气不足，CO2排出过少而在体内潴留，其值高于正常，是为呼吸性酸中毒的变化。 在代谢性酸中毒时，由于呼吸加深加快的代偿反应，可使病人Pco2值下降而低于正常。 也就是说当[HCO3-]原发性下降时，H2CO3-有代偿性继发的下降以使NaHCO3/H2CO3比值变动尽量减少或仍能维持20：1。 在代射性碱中毒时，则与此相反，Pco2值可上升而高于正常。 三、二氧化碳结合力二氧化碳结合力（CO2Combining Power,CO2C. P.）是指静脉血浆HCO3-中的CO2含量，亦即呈化学结合状态的CO2量。 正常值平均为27mmol/l 。 也常用容积％来表示这个指标的值，正常平均为60容积％，范围为50～70容积％。 血浆二氧化碳结合力可反应血浆中NaHCO3的含量。 二氧化碳结合力增高时可能是代谢性碱中毒，也可能是有代偿反应的呼吸性酸中毒；因为后者是H2CO3原发性升高，NaHCO3便会有代偿性的继发增高。 二氧化碳结合力降低时可能是代谢性酸中毒，也可能是有代偿反应的呼吸性碱中毒。 二氧化碳结合力的测定方法建立于1917年，它在测定血浆NaHCO3（碱贮）上起过重要作用，现因测定pH值、Pco2等方便可靠，故二氧化碳结合力的测定方法已日渐少用。 四、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（Standard bicarbonate,S. B.）是指动脉血液标本在38℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用Pco2为5. 33kPa的气体平衡后所测得的血浆[HCO3-]。 因为这种方法已排除呼吸因素的影响，故为判断代谢性酸碱中毒的指标。 正常平均值为24mmo1/L，范围为22～27mmol/L。 代谢性酸中毒病人S. B. 降低，代谢性碱中毒时则S. B. 升高。 但在慢性呼吸性酸中毒中或碱中毒时，由于代偿作用（肾脏长时间调节）也可在前者有所升高，后者有所降低。 实际碳酸氢盐（Actual bicarbonate,A. B.）是指隔绝空气的血液标本，在保持其原有Pco2和血氧饱和度不变的条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。 因此A. B. 受代谢和呼吸两方面因素的影响。 它和二氧化碳结合力的差别主要是A. B. 反映动脉血浆的值，二氧化碳结合力是用静脉血浆测定的。 A. B. 的正常值同S. B. ，因为正常人的条件和测定S. B. 的人工条件是相同的。 但A. B. 与S. B. 的差值能反映呼吸因素对酸碱平衡的影响。 正常人，A. B. ＝S. B. 。病人有CO2贮积时，A. B＞S. B. ,指示呼吸性酸中毒；病人有CO2呼出过多即通气过度时，A. B. ＜S. B. ，指示呼吸性碱中毒。 两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒（或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化）。 五、缓冲碱缓冲碱（buffer base,B. B）是指动脉血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。 也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子的总和。 这些负离子有HCO3-,HPO4=,Hb-,Pr-等，它们都能结合H+。 通常用氧饱和的全血测定，这样测出的称全血缓冲碱（buffer base of blood, BBb）正常值为50±5mEq/L，其中:HCO3- =20mEq/LHPO4= =7mEq/LPr- =8mEq/LHb- =15mEq/L如果离出血浆测定其缓冲碱总量，则称为血浆缓冲碱（buffer baseof plasma, BBp），正常值为40～48mmol/L，平均45mEq/L，其中：HCO3- =22～27mEq/LHPO4= =2～3mEq/LPr- =16～18mEq/L一般使用血液缓冲碱总量一词均指全血缓冲碱而言，它是反映代谢性因素的指标，呼吸因素所造成Pco2升高或降低对它没有明显影响。 B. B. 降低指示代谢性酸中毒，B. B. 升高指示代谢性碱中毒。 六、碱过剩和碱缺失碱过剩（base excess, B. E.）是指在标准条件下，即在38℃,Pco25. 33kPa,Hb为15g%,100%氧饱和的情况下，用酸或碱将人体1升全血滴定至正常pH7. 4时所用的酸或碱的mmol数。 如需用酸滴定，显然指示血中碱量多于正常，即称为碱过剩。 它代表全血缓冲碱总量的变化。 但表示法不同，是以用去酸量的mEq数表示，意即多出多少mEq缓冲碱，此种情况用正值即＋B. E. 表示，见于代谢性酸中毒。 反之，如需用碱滴定，则表示碱缺失（basedeficit），指示血中缓冲碱减少，此种情况用负值表示即－B. E. 。见于代谢性酸中毒。 但在慢性呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的长时间代偿作用，B. E. 也可以分别增加或减少。 正常人的B. E. 值在0附近，正常范围为0±3mEq/L。 碱过剩也分全血与血浆（代表细胞外液）二种测法。 细胞外液碱过剩（B. E. ecf）是反映代谢性因素的较好指标；因为测定时血浆或其它细胞外液需经Pco2为5. 33kPa的气体平衡，可以排出血液中Pco2升降的影响。 全血缓冲碱（B. E. b）由于包括Hb在内，故受病人Hb的量的影响，Hb是全血缓冲碱的重要成份，所以测定后要视病人Hb浓度按照方便的公式予以校正。 七、负离子间隙负离子间隙（Anion Gap, AG）是指从血浆中的未测定负离子（Undetermined Anion, UA）包括：减去未测定的正离子(Undertermined Cation, UC)包括：二者之量的差值。 即AG＝UA－UC，亦即我们通常测定的[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。 其关系如图6－1。 图 6－1 血浆负离子间隙示意图（数字为mEq／L）AG正常值为12±2mEq/L。 AG对于区别代谢性酸中毒的原因有重要作用。 这在代谢性酸中毒中部份将予以介绍。 小结：上面介绍了七项常用的反映酸碱平衡障碍的指标，是当前临床上经常使用的，要熟悉其含义及在诊断上的意义。 尽管如此，现在有不少临床工作者认为测定pH、Pco2和HCO3-三个指标即可区别呼吸性或代谢性酸、碱中毒，并且也可以区别代偿性或失代偿性酸、碱中毒。 至于S. B. 、B. B. 、B. E. 等指标，由于排除了呼吸因素的影响，且抽血不需隔绝空气，有其优点，临床工作者也非常重视。 它们对于诊断有特殊的帮助。 不过需注意的是这些指标都是在体外用全血测定，滴定结果与体内的情况有些差别。 例如，在急性Pco2改变时，同样的Pco2水平在体外作用于全血后可形成较多的HCO3-，而在体内则是作用于全血后可形成较多的HCO3-，而在体内则是作用于全身细胞，形成的HCO3-就较少，这是由于红细胞比体内的其它细胞具有更大的缓冲CO2增加的能力，故能形成较多HCO3-。 不过这点差别还不至影响临床实用所要求的精确性，故而目前普遍在实际中应用。 第三节　酸中毒一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）的特征是血浆[HCO-]原发性减少。 代谢性酸中毒又可根据AG是否增加分为二类：AG增加类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl-]水平正常，亦即文献上经常提到的正常血氯性代谢性酸在毒。 AG正常类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl-]水平却升高，亦即文献上经常提到高血氯性代谢性酸中毒（见图6－2）。 这其间的关系我们在本章未尾部分介绍清楚。 图6－2　正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型（一）原因和机制1. 酸性物质产生过多（1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。 这种酸中毒很常见。 临床上伴有缺氧的病人休克、严重贫血、呼吸暂停、心脏停搏、CO中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的心脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、糖尿病病人的糖氧化障碍、白血病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。 乳酸酸中毒的特点：血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。 血液中[乳酸-]/[丙酮酸-]比值增大（正常血浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓度约0. 1mmol/L，二者比值为10：1）。 AG增大，血氯正常。 故属于AG增加类正常血氯性代表谢性酸中毒。 此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过6mmol/L，高者可达12mmol/L。 [乳酸根－]是未测定负离子之一，其增加当使负离子间隙增加。 这种病人丙酮酸也有增加。 （2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis）是本体脂大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。 酮体包括丙酮、β－羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。 这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。 因胰岛素缺乏而发生糖尿病的病人，可以出现严重的酮症酸中毒，甚而致死。 因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。 当胰岛素缺乏时，脂解激素如ACTH、皮质醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加强，大量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。 肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（Acylcarnitine transferase）活性升高有关。 因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用，当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强。 这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶A（Fatty acyl- CoA）之后，在此酶作用下大量进入线粒体，经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶A，乙酰辅酶A是合成酮体的基础物质。 正常情况下，乙酰辅酶A经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入三羧酸循环，或经乙酰辅酶A羧化酶的作用生成丙二酰辅酶A而合成脂肪酸，因此乙酰辅酶A合成酮体的量是很少的，肝外完全可以利用。 此外，糖尿病病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶A还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使乙酰辅酶A进入三羧酸循环的通路不畅，同时也不易合成脂肪酸。 这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体。 非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足，机体进而大量动用脂肪所致，如饥饿等。 图6－3　糖尿病酮症酸中毒的可能机制图6－4　糖尿病时酮体生成增多的机制2. 肾脏排酸保碱功能障碍不论肾小管上皮细胞H＋排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中毒。 由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。 （1）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH3及排H＋减少所致。 正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NH3，NH3弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的H＋结合形成NH4+，使尿液pH值升高，这就能使H＋不断分泌入管腔，完成排酸过程。 原尿中的Na+被NH4＋不断换回，与HCO3-相伴而重新入血成为NaHCO3。 这就是肾小管的主要排酸保碱功能。 当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。 此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。 也就是说HPO4=、SO4=等阴离子没有潴留，故AG不增加，而HCO3-重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子Cl-代替，从而血氯上升。 肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO3=、SO4=和一些有机酸均可因潴留而增多。 这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。 HPO4=滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致H＋在体内潴留。 图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制（2）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3-反应减弱，H+分泌减少，HCO3-重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。 此时Na+、K+、HCO3-从尿中排出高于正常，可起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。 （3）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。 目前按其发病机理可分四型。 图6－4　糖尿病时酮体生成增多的机制Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（Distal RTA）。 是远端小管排H＋障碍引起的。 此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的H＋陡峭浓度差。 小管上皮细胞形成H2CO3障碍，且管腔内H+还可弥散回管周液。 它可能是肾小管上皮细胞排H+的一系列结构、功能和代谢的不正常引起的。 其病因有原发性、自身免疫性、肾钙化、药物中毒（两性霉素B、甲苯、锂化合物、某些镇痛剂及麻醉剂）、肾盂肾炎、尿路阻塞、肾移植、麻疯、遗传性疾病、肝硬化等。 Ⅱ型—近端肾小管性酸中毒（Proximal RTA）。 是近端小管重吸收HCO3-障碍引起的。 此时尿中有大量HCO3-排出，血浆HCO3-降低。 如果我们人为地将这类病人的血浆HCO3-升至正常水平并维持之，即可到肾丢失HCO3-超过滤过量的15％，这是一个很大的量。 因此可导致严重酸中毒。 当血浆HCO3-显著下降，酸中毒严重时，病人尿中HCO3-也就很少了，用上述办法方可观测到其障碍之所在。 此型RTA的发病机理可能系主动转运的能量不足所致，多系遗传性的代谢障碍。 Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型，既有远端小管酸化尿的功能障碍，也有近端曲管重吸收HCO3-的障碍。 Ⅳ型－据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。 此时管腔膜对H+通过有障碍。 病人有低肾素性低醛固酮血症，高血钾。 K+高时，与H+竞争，也使肾NH4+排出下降，H+潴留。 常见于醛固酮缺乏症、肾脏对醛固酮反应性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。 （4）肾上腺皮质功能低下（阿狄森氏病）：一方面由于肾血流量下降，缓冲物质滤过减少，形成可滴定酸少；另一方面由于Na+重吸收减少，NH3和H+的排出也就减少，因为Na+的重吸收与NH3及H+的排出之间存在着一个交换关系。 3. 肾外失碱肠液、胰液和胆汁中的[HCO3-]均高于血浆中的[HCO3-]水平。 故当腹泻、肠瘘、肠道减压吸引等时，可因大量丢失[HCO3-]而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。 输尿管乙状结肠吻合术后亦可丢失大量HCO3-而导致此类型酸中毒,其机理可能是Cl-被动重吸收而HCO3-大量排出，即Cl-－HCO3-交换所致。 4. 酸或成酸性药物摄入或输入过多氯化铵在肝脏内能分解生成氨和盐酸，用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒。 NH4Cl→NH3＋H+＋Cl-。 为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。 氯化钙使用日久量大亦能导致此类酸中毒，其机制是Ca++在肠中吸收少，而Cl-与H+相伴随而被吸收，其量多于Ca++，Ca++能在肠内与缓冲碱之一的HPO4=相结合，使HPO4=吸收减少。 Ca++也能与H2PO4-相结合生成不吸收的Ca3（PO4）2和H+，而H+伴随Cl-而被吸收。 水杨酸制剂如阿斯匹林（乙酰水杨酸）在体内可迅速分解成水杨酸，它是一个有机酸，消耗血浆的HCO3-，引起AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。 甲醇中毒时由于甲醇在体内代谢生成甲酸，可引起严重酸中毒，有的病例报告血pH可降至6. 8。 误饮含甲醇的工业酒精或将甲醇当作酒精饮用者可造成中毒。 我国1987年曾发生过大批中毒病例。 除甲醇的其它中毒危害外，AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒是急性中毒的重要死亡原因之一。 积极作用NaHCO3抢救的道理就在于此。 酸性食物如蛋白质代谢最终可形成硫酸、酮酸等，当然，在正常人并无问题。 但是当肾功能低下时，高蛋白饮食是可能导致代谢性酸中毒的。 这也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。 输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多时，亦可引起代谢性酸中毒，特别是氨基酸的盐酸盐，在代谢中会分解出HCl来。 这些溶液制备时pH值均调至7. 4，但其盐酸盐能在代谢中分解出盐酸这一点仍需注意。 临床上根据情况给病人补充一定量NaHCO3的道理就在于此。 5. 稀释性酸中毒大量输入生理盐水，可以稀释体内的HCO3-并使Cl-增加，因而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。 （二）机体的代偿调节机体发生代谢性酸中毒时，前面所提到的一整套调节机构将发挥代偿调节作用。 如能保持pH值在正常范围内则称代偿性代谢性酸中毒，pH值低于正常下限则为失代偿性代谢性酸中毒。 1. 细胞外液缓冲酸中毒时细胞外液[H+]升高，立即引起缓冲化学反应。 以缓冲碱中HCO3-这一数量最多的为例，反应如下：H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑CO2通过呼吸加强而排出，HCO3-减少。 2. 呼吸代偿 [H+]升高时，剌激延脑呼吸中枢、颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通气量加大，排出更多CO2。 3. 细胞外离子交换　H+进入细胞，K+出至细胞外。 H+离子在细胞内与缓冲物质Pr-、HPO4=、Hb-等结合而被缓冲。 H+亦能与骨内阳离子交换而缓冲。 4. 肾脏代偿代谢性酸中毒非因肾脏功能障碍引起者，可由肾脏代偿。 肾脏排酸的三种形式均加强。 （1）排H+增加，HCO3-重吸收加强：酸中毒时肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性增高，生成H+及HCO3-增多，H+分泌入管腔，换回Na+与HCO3-相伴而重吸收。 显然这是一种排酸保碱过程。 （2）NH4+排出增多：酸中毒时肾小管上皮细胞产生NH3增多，可能是产NH3的底物如谷氨酰胺此时易于进入线粒体进行代谢的缘故。 NH3弥散入管腔与H+结合生成NH4+，再结合阴离子从尿排出。 这是肾脏排H+的主要方式，故代偿作用大。 此过程伴有NaHCO3重吸收的增多。 （3）可滴定酸排出增加：酸中毒时肾小管上皮细胞H+分泌增多，能形成更多的酸性磷酸盐。 Na2HPO4+H+→NH2PO4＋Na+(排出)　（伴HCO3-重吸收）Na2HPO4多带一个H+排出，同时也有碳酸氢钠重吸收的增加。 Na2HPO4即是可滴定其量的酸性物质。 失代偿性代谢性酸中毒时反映酸碱平衡的指标变化如下：pH↓　CO2C. P. ↓S. B. ↓　B. B. ↓A. B. ↓　B. E. 负值增大A. G. 未测定负离子增多者A. G. 增加未测定负离子不增者B. G. 不增加(三)对机体的影响代谢性酸中毒对心血管和神经系统的功能有影响。 特别是严重的酸中毒,发展急速时可由于这两大重要系统的功能障碍而导致死亡。 慢性酸中毒还能影响骨骼系统。 1. 心血管系统功能障碍：H+离子浓度升高时,心血管系统可发生下述变化：（1）毛细血管前括约肌在[H+]升高时，对儿茶酚胺类的反应性降低，因而松弛扩张；但微静脉、小静脉都不如此敏感，因而仍能在一定[H+]限度内保持原口径。 这种前松后不松的微循环血管状态，导致毛细血管容量不断扩大，回心血量减少，血压下降，严重时可发生休克。 （2）心脏收缩力减弱，搏出量减少。 正常时Ca++与肌钙蛋白的钙受体结合是心肌收缩的重要步骤，但在酸中毒H+与Ca++竞争而抑制了Ca++的这种结合，故心肌收缩性减弱。 既可加重微循环障碍，也可因供氧不足而加重已存在的酸中毒。 （3）心律失常：当细胞外液[H+]升高时，H+进入细胞内换出K+，使血钾浓度升高而出现高钾血症，从而引起心律失常。 此外酸中毒时肾小管上皮细胞排H+增多，竞争性地抑制排K+，也是高钾血症的机制之一。 再就是肾功能衰竭引起的酸中毒，高钾血症更为严重。 此种心律失常表现为心脏传导阻滞和心室纤维性颤动。 2. 神经系统功能障碍；代谢性酸中毒时神经系统功能障碍主要表现为抑制，严重者可发生嗜睡或昏迷。 其发病机制可能与下列因素有关：（1）酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，故γ－氨基丁酸生成增多，该物质对中枢神经系统有抑制作用：（2）酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱，氧化磷酸化过程也因而减弱，ATP生成也就减少，因而脑组织能量供应不足。 3. 骨骼系统的变化：慢性代谢性酸中毒如慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒均可长时间存在达数年之久，由于不断从骨骼释放出钙盐，影响小儿骨骼的生长发育并可引起纤维性骨炎和佝偻病。 在成人则可发生骨质软化病。 除以上三个主要方面的影响外，其它如呼吸功能也有改变。 在代谢方面因许多酶的活性受抑制而有代谢紊乱。 （四）防治原则1. 积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。 2. 给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。 一般多用NaHCO3以补充HCO3-，去缓冲H+。 乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用，因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaHCO3。 三羟甲基氨基甲烷（Tris-hydroxymethylAminomethane THAM或Tris）近来常用。 它不含Na+、HCO3-或CO2。 其分子结构式为（CH2OH）3CNH2，它是以其OH-去中和H+的例如：H2CO3＋OH-→H2O＋HCO3-；HCl＋OH-→H2O＋Cl-。 可挥发酸均能中和。 因此它可以用于代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，也可用于混合性酸中毒病人。 它的缺点是用得过多过快，病人呼吸抑制能导致缺氧及CO2重新积累。 因为它能同时迅速降低H+和Pco2之故。 此外，此药输注时不可漏出血管外，因为剌激性强能引起组织坏死。 这些均应在使用中加以注意。 3. 处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H+从细胞内移至细胞外不断被缓冲，K+则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降。 但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。 纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低血钾。 这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾，腹泻病人失钾等。 纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾。 严重肾功能衰竭引起的酸中毒，则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水、电解质、酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱。 二、呼吸性酸中毒呼吸性中毒（Respiratory Acidosis）的特征是血浆[H2CO3]原发性增高。 (一)原因和机制1. 呼吸中枢抑制一些中枢神经系统的病变如延脑肿瘤、延脑型脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、椎动脉栓塞或血栓形成、颅内压升高、颅脑外伤等时，呼吸中枢活动可受抑制，使通气减少而CO2蓄积。 此外，一些药物如麻醉剂、镇静剂、镇静剂（吗啡、巴比妥钠等）均有抑制呼吸的作用，剂量过大亦可引起通气不足。 碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺能引起代谢性酸中毒前已述及。 它也能抑制红细胞中的碳酸酐酶而使CO2在肺内从红细胞中释放减少，从而引起动脉血Pco2升高。 有酸中毒倾向的伤病员应慎用此药。 2. 呼吸神经、肌肉功能障碍　见于脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经炎（Guillain-barre综合征）肉毒中毒，重症肌无力，低钾血症或家族性周期性麻痹，高位脊髓损伤等。 严重者呼吸肌可麻痹。 3. 胸廓异常胸廓异常影响呼吸运动常见的有脊柱后、侧凸，连枷胸（Flail Chest），关系强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis），心肺性肥胖综合征（Picwick综合征）等。 4. 气道阻塞常见的有异物阻塞、喉头水肿和呕吐物的吸入等。 5. 广泛性肺疾病是呼吸性酸中毒的最常见的原因。 它包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重间质性肺疾病等。 这些病变均能严重妨碍肺泡通气。 6. CO2吸入过多指吸入气中CO2浓度过高，如坑道、坦克等空间狭小通风不良之环境中。 此时肺泡通气量并不减少。 （二）机体的代偿调节由于呼吸性酸中毒是由呼吸障碍引起,故呼吸代偿难以发挥。 H2CO3增加可由非碳酸氢盐缓冲系统进行缓冲，并生成HCO3-。 但这种缓冲是有限度的。 1. 细胞内外离子交换和细胞内缓冲这是急性呼吸性酸中毒的主要代偿调节。 细胞内外离子交换是指细胞外液[H+]升高时，H+进入细胞内，换出同符号的K+等。 这样可以缓解细胞外液[H+]的升高。 这与代谢性酸中毒时的离子交换一样。 所胃细胞内缓冲，是指进入细胞内的H+为细胞内缓冲物质如蛋白质（Pr-）等所缓冲，以及CO2弥散进入红细胞内的反应。 此时由于CO2的蓄积而使Pco2急速升高，CO2通过红细胞膜进入红细胞内的正常过程加强。 CO2与H2O在红细胞碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，H2CO3解离为H+与H2CO3-。 H+由血红蛋白缓冲，HCO3-转移至血浆中，使血浆HCO3-呈代偿性增加，如能使NaHCO3/H2CO3保持在正常范围内，则为代偿性呼吸性酸中毒。 由于急性呼吸性酸中毒常发展迅速，肾脏代偿缓慢，故常为失代偿性的。 以CO2弥散入红细胞的量增加为例，其反应如下：急性呼吸酸中毒时Pco2升高，H2CO3增多，[HCO3-]升高代偿，Pco2与[HCO3-]二者关系如下式所示：△[HCO3-]=△Pco2×0. 07±1. 5例如Pco2从5. 33kPa（40mmHg）迅速升高至10. 7kPa（80mmHg）时，血浆[HCO3-]仅上升约3mmol（mEq）/L。 且[HCO3-]的代偿性增加还有一定限度，在急性呼吸性酸中毒时，AB增加也不会超过30mmol（mEq）/L，因此常为失代偿性者。 2. 肾脏代偿是慢性呼吸性酸中毒的主要代偿措施。 肾脏是酸碱平衡调节的最终保证，但它的调节活动却比较缓慢，约6－12小时显示其作用，3－5日达最大效应。 慢性呼吸性酸中毒指持续24小时以上的CO2蓄积，它也有急性呼吸性酸中毒时的离子交换和细胞内缓冲，但肾脏却可发挥其产NH3↑、排H+↑及重吸收NaHCO3↑的功能，使代偿更为有效。 慢性呼吸性酸中毒血浆[HCO3-]与Pco2之间的关系，如下式所示：△[HCO3-]=△Pco2×0. 4±3例如，Pco2每升高1. 33kPa（10mmHg），血浆[HCO3-]浓度可升高4mmol（mEq）/L左右。 这比急性呼吸性酸中毒的代偿要有效得多，能在一定时期内维持pH值于正常范围呈代偿性呼吸性酸中毒。 失代偿性呼吸性酸中毒血浆反映酸碱平衡的指标变化如下：pH↓　　CO2C. P↑S．B. 不变（有低偿性增加时可略↑）A．B. ↑B．B. 不变（有代偿性增加时可略↑）B．E. 不变（有代偿性增加时可呈正值↑）此种酸中毒由于Cl-进入红细胞增多(HCO3-自红细胞转移至细胞外),故血浆CL-降低。 （三）对机体的影响呼吸性酸中毒对机体的影响，就其体液[H+]升高的危害而言，与低谢性酸中毒是一致的。 但呼吸性酸中毒特别是急性者因肾脏的代偿性调节比较缓慢，故常呈失代偿而更显严重。 呼吸性酸中毒可有CO2麻醉现象。 这就使其神经系统症状更为严重。 CO2麻醉的初期症状是头痛、视觉模糊、疲乏无力，进一步加重则病人表现精神错乱、震颤、谵妄、嗜睡直至昏迷。 高浓度CO2麻醉时病人颅内压升高，视神经乳头可有水肿，这是由于CO2扩张脑血管所致。 此外病人脑脊液pH值下降较其它细胞外液更多。 这是由于CO2为脂溶性，极易通过血脑屏障；HCO3-为水溶性，通过此屏障缓慢之故。 呼吸性酸中毒时心血管方面的变化和代谢性酸中毒一致。 也有微循环容量增大、血压下降，心肌收缩力减弱、心输出量下降和心律失常。 因为这两类酸中毒时[H+]升高并能导致高钾血症是一致的。 呼吸性酸中毒病人可能伴有缺氧，这也是使病情加重的一个因素。 （四）防治原则1. 积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。 2. 改善肺泡通气，排出过多的CO2。 根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。 人工呼吸要适度，因为呼吸性酸中毒时NaHCO3/H2CO3中H2CO3原发性升高，NaH2CO3呈代偿性继发性升高。 如果通气过度则血浆Pco2迅速下降，而NaHCO3仍在高水平，则病人转化为细胞外液碱中毒，脑脊液的情况也如此。 可以引起低钾血症、血浆Ca++下降、中枢神经系统细胞外液碱中毒、昏迷甚至死亡。 3. 酸中毒严重时如病人昏迷、心律失常，可给THAM治疗以中和过高的[H+]。 NaHCO3溶液亦可使用，不过必须保证在有充分的肺泡通气的条件下才可作用。 因为给NaHCO3纠正呼吸性酸中毒体液中过高的[H+]，能生成CO2，如不能充分排出，会使CO2深度升高。 第四节　碱中毒一、代谢性碱中毒代谢性碱中毒（Metabolic Alkalosis）的特征是血浆[HCO3-]原发性增多。 (一)原因和机制1. 氢离子丢失过多(1)胃液丢失：常见于幽门梗阻或高位肠梗阻时的剧烈呕吐，直接丢失胃酸（HCl）。 胃腺壁细胞生成HCl，H+是胃腺壁细胞由CO2+H2O→H2CO3→H+＋HCO3-反应而来，Cl-则来自血浆。 壁细胞中有碳酸酐酶促进此反应能迅速进行。 H+与Cl-在胃腺腔内形成HCl分泌入胃内。 进入小肠后HCl与肠液、胰液、胆汁等碱性消化液中的NaHCO3中和。 碱性液的分泌是受H+入肠的剌激引起的。 因此，如果HCl因呕吐而丢失，则肠液中NaHCO3分泌减少，体内将有潴留；再者，已分泌入肠的NaHCO3不被HCl中和，势必引起肠液中[HCO3-]升高而使其重吸收增加。 这就使血中[HCO3-]上升而导致代谢性碱中毒。 胃液大量丢失时可伴有Cl+、K+的丢失和细胞外液容量减少，这些因素也与此时的低谢性碱中毒发生有关。 低血Cl-时，同符号负离子HCO3-增多以补偿之，低血K+时由于离子转移而H+移入细胞内，细胞外液容量减少时由于醛固酮分泌增多而促进Na+重吸收而促使H+和K+排出，这些均能引起代谢性碱中毒。 （2）肾脏排H+过多：肾脏排出H+过多主要是由于醛固酮分泌增加引起的。 醛固酮能促进远曲小管和集合管排出H+及K+,而加强Na+的重吸收。 H+排出增多则由于H2COH3→H+＋HCO3-的反应，HCO3-生成多，与Na+相伴而重吸收也增加，从而引起代谢性碱中毒，同时也伴有低钾血症。 醛固酮分泌增加见于下列情况：①原发性醛固酮增多症。 ②柯兴综合征（Cushint’s Syndrome）—常由垂体分泌ACTH的肿瘤、原发性肾上腺皮质增生或肿瘤等所引起。 皮质醇等激素的生成和释放增多，皮质醇也有盐皮质激素的活性，故亦能导致代谢性碱中毒。 ③先天性肾上腺皮质增生—可分为两型，17－羟化酶缺乏型（非男性化）和11－羟化酶缺乏型（男性化）。 因为这些酶缺乏而导致皮质醇合成减少，血中皮质醇水平下降反馈地引起垂体分泌过多ACTH，促进肾上腺皮质合成并分泌更多脱氧皮质酮（Deoxycorticorticosterone,DOC）和皮质酮（Corticosterone）。 DOC则具有明显的盐皮质激素活性。 ④Bartter综合征—这是以近球装置增生而肾素分泌增多为特点的综合征。 通过肾素→血管紧张素→醛固酮系统引起醛固酮分泌增多，病人无高血压是因为其血管对血管紧张素Ⅱ的反应性降低。 由于病人前列腺素分泌增多，故近年也提出交感神经兴奋而使前列腺素增多从而导致肾素分泌增多的机制。 例如使用消炎痛抑制前列腺素合成，可以降低病人肾素及醛固酮水平，并使代谢性碱中毒及Na+、K＋恢复正常。 ⑤近球装置肿瘤，其细胞能分泌大量肾素，引起高血压及代谢性碱中毒。 ⑥甘草及其制剂长期大量使用时，由于甘草酸（Glycyrrhizic Acid）具有盐皮质激素活性，故能引起类似醛固酮增多症时的代谢性碱中毒。 ⑦细胞外液容量减少时引起醛固酮分泌增多以加强Na+重吸收而保容量，可引起代谢性碱中毒。 常见于速尿、利尿酸等髓袢利尿剂尿时或大量胃液丧失时。 此种情况下，细胞外液每减少1升，血浆[HCO3-]约增加1. 4mmol/L。 速尿和利尿酸除可使细胞外液减少外，其抑制肾小管髓袢升支对Cl-、Na+的重吸收能导致到达远端曲管的Na+增多而使远端曲管排H+换Na+过程加强，这也与代谢性碱中毒的发生有关。 ⑧创伤和手术时的应激反应时有肾上腺皮质激素分泌增多，常伴以代谢性碱中毒。 2. 碱性物质摄入过多（1）碳酸氢盐摄入过多：例如溃疡病人服用过量的碳酸氢钠，中和胃酸后导致肠内NaHCO3明显升高时，特别是肾功能有障碍的病人由于肾脏调节HCO3-的能力下降可导致碱中毒。 此外，在纠正酸中毒时，输入碳酸氢钠过量也同样会导致碱中毒。 （2）乳酸钠摄入过多：经肝脏代谢生成HCO3-。 见于纠正酸中毒时输乳酸钠溶液过量。 （3）柠檬酸钠摄入过多：输血时所用液多用柠檬酸钠抗凝。 每500毫升血液中有柠檬酸钠16. 8mEq,经肝代谢性可生成HCO3-。 故大量输血时（例如快速输入3000～4000毫升）可发生代谢性碱中毒。 3. 缺钾各种原因引起的血清钾减少，可引起血浆NaHCO3增多而发生代谢性碱中毒。 其机理有①血清K+下降时,肾小管上皮细胞排K+相应减少而排H+增加，换回Na+、HCO3-增加。 此时的代谢性碱中毒，不像一般碱中毒时排碱性尿，它却排酸性尿，称为反常酸性尿。 ②血清钾下降时，由于离子交换，K+移至细胞外以补充细胞外液的K+，而H+则进入细胞内以维持电中性，故导致代谢性碱中毒（此时细胞内却是酸中毒，当然细胞内冲物质可以缓冲进入细胞内的H+）。 4. 缺氯:由于Cl-是肾小管中唯一的容易与Na+相继重吸收的阴离子，当原尿中[Cl-]降低时，肾小管便加强H+、K+的排出以换回Na+，HCO3-的重吸收增加，从而生成NaHCO3。 因此低氯血症时由于失H+、K+而NaHCO3重吸收有增加，故能导致代谢性碱中毒。 此时病人尿Cl-是降低的。 另外，前述之速尿及利尿酸能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收从而造成缺Cl-。 此时远端曲管加强排H+、K+以换回到达远端曲管过多的Na+。 故同样可导致代谢性碱中毒。 此时病人尿Cl-是升高的。 呕吐失去HCl，就是失Cl-，血浆及尿中Cl-下降，通过上述原尿中Cl-降低机制促使代谢性碱中毒发生。 （二）机体的代偿调节1. 细胞外液缓冲 代谢性碱中毒时体液[H+]降低，[OH-]升高，则OH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O，OH-＋HPr-→Pr-＋H2O，以缓冲而减弱其碱性。 体液中NaHCO3升高可与其它缓冲对起缓冲反应虽可使NaHCO3有所降低，但其它缓冲碱却有所增加。 NaHCO3＋Hpr→NaPr＋H2CO3，NaHCO3＋Na2HPO4→Na2HPO4＋H2CO3。 因而其缓冲效果不明显，因为缓冲碱总量并不能减少，还是要靠肾脏的代偿调节。 2. 离子交换 此时细胞内H+向细胞外移动，K+则移向细胞内，故代谢性碱中毒能引起低血钾。 3. 呼吸代偿 代谢性碱中毒时，由于细胞外液[HCO3-]升高,[H+]下降，导致呼吸中枢（延髓CO2敏感细胞即中枢化学感受器）及主动脉体、颈动脉体化学感受器兴奋性降低，出现呼吸抑制，肺泡通气减少，从而使血液中H2CO3上升。 但这种代偿有其限度，因为通气减少将同时引起缺氧，缺氧对呼吸的剌激将限制此种代偿。 4. 肾脏代偿代谢性碱中毒时肾脏的代偿是最主要的，它是代偿调节的最终保证。 与代谢性酸中毒时的代偿反应正好相反，此时肾小管上皮细胞排H+减少，产NH3形成NH4+和可滴定酸排出均减少，对HCO3-的重吸收减少而使之排出增多。 这是对代谢性碱中毒最为有效的代偿，其它三种代偿均是次要的。 需注意者，代谢性碱中毒一般均为碱性尿。 但在低血钾引起的碱中毒却反常酸性尿。 此因离子交换机制，H+进入肾小管上皮细胞换出K+以补充低血钾，小管内[H+]此时是高的。 因此排出也多，虽为碱中毒却是酸性尿。 通过代偿调节如能使HCO3-/H2CO3的比值保持在正常范围内，则为代偿性代谢性碱中毒；否则，称为失代偿性代谢性碱中毒，其血浆中反映酸碱平衡的指标变化如下：pH ↑　　CO2C. P. ↑S. B. ↑　　B. B. ↑A. B. ↑　　B. E. 正值增大A. G. 不变(三)对机体的影响1. 神经肌肉功能障碍急性代谢性碱中毒病人常有神经肌肉应激性增高和手足搐搦症. 是血浆[Ca++]下降所致,其机制是血浆pH值升高时血浆结合钙增多而游离钙减少。 当代谢性碱中毒导致明显低血钾时，病人可发生肌肉无力或麻痹，腹胀甚至肠麻痹。 2. 中枢神经系统功能障碍病人可有烦燥不安、精神错乱及谵妄等症状。 其机制目前认为可能与中枢神经系统中γ－氨基丁酸减少有关。 γ－氨基丁酸是中枢神经系统的一种起抑制作用的物质，参与维持中枢兴奋抑制的平衡。 当[H+]下降时，谷氨酸脱羧酶活性降低，γ－氨基丁酸的生成便减少；同时γ－氨基丁酸转氨酶活性增加，使γ－氨基丁酸分解增加。 这样就引起抑制的减弱而表现中枢的神经系统的兴奋症状。 严重代谢性碱中毒也有组织供氧不足的作用参与中枢神经系统功能障碍的发生。 因pH值升高时氨离曲线左移，氧合血红蛋白在组织解离释氧减少，故病人也有缺氧的表现，症状可有兴奋直至昏迷。 3. 低钾血症代谢性碱中毒经常伴有低钾血症。 其机制是离子转移造成的。 碱中毒时细胞内H+移向细胞外以平衡细胞外减少的H+，同时K+移向细胞内以维持电中性。 此过程同样发生在肾小管上皮细胞，当细胞内K+增加时，肾排K+也就增加。 故能引起低钾血症。 从前面所介绍的全部情况看，低钾血症是代谢性碱中毒的原因之一，而代谢性碱中毒又能导致低钾血症，二者可以互为因果，这一点是要注意的。 （四）防治原则1. 积极防治引起代谢性碱中毒的原发病。 2. 纠正低血钾症或低氯血症，如补充KCl，NaCl、CaCl2、NH4Cl等。 其中NH4Cl既能纠正碱中毒也能补充Cl-，不过肝功能障碍患者不宜使用，因NH4Cl需经肝代谢。 3. 纠正碱中毒 可使用碳酸肝酶抑制剂如乙酰唑胺以抑制肾小管上皮细胞中H2CO3的合成，从而减少H+的排出和HCO3-的重吸收。 也可使用稀HCl以中和体液中过多的NaHCO3。 大约是1mEq的酸可降低血浆[HCO3-]5mEq/L左右。 醛固酮拮抗剂可减少H+、K+从肾脏排出，也有一定疗效。 二、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（Respiratory Alkalosis）的特征是血浆[H2CO3]原发性减少。 （一）原因和机制1. 精神性过度通气　这是呼吸性碱中毒的常见原因，但一般均不严重。 严重者可以有头晕、感觉异常，偶尔有搐搦。 常见于癔病发作患者。 2. 代谢性过程异常 甲状腺机能亢进及发热等时，通气可明显增加超过了应排出的CO2量。 可导致呼吸性碱中毒，但一般也不严重。 但都说明通气量并非单单取决于体液中[H+]和Pco2，也与代谢强度和需氧情况有关。 此时的通气过度可能是肺血流量增多通过反射性反应引起的。 3. 乏氧性缺氧 乏氧性缺氧时的通气过度是对乏氧的代偿，但同时可以造成CO2排出过多而发生呼吸性碱中毒。 常见于进入高原、高山或高空的人；胸廓及肺病变如肺炎、肺栓塞、气胸、肺淤血等引起胸廓、肺血管或肺组织传入神经受剌激而反射性通气增加的病人；此外，有些先天性心脏病患者，由于右至左分流增加而导致低张性低氧血症也能出现过度通气。 这些均引起血浆H2CO3下降而出现呼吸性碱中毒。 4. 中枢神经系统疾患　脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外及颅脑损伤病人中有的呼吸中枢受到剌激而兴奋，出现通气过度。 5. 水杨酸中毒 水杨酸能直接剌激呼吸中枢使其兴奋性升高，对正常剌激的敏感性也升高。 因而出现过度通气。 6. 革兰氏阴性杆菌败血症 革兰氏阴性杆菌进入血路而繁殖的病人，在体温血压还没有发生变化时即可出现明显的通气过度。 Pco2有低至17mmHg者。 此变化非常有助于诊断。 其机理尚不清楚，因为动物实验中未能成功复制此一现象。 7. 人工呼吸过度。 8. 肝硬化 肝硬化有腹水及血NH3升高者可出现过度通气。 可能系NH3对呼吸中枢的剌激作用引起的。 当然，腹水上抬横隔也有剌激呼吸的作用，但是非肝硬化的腹水病人却无过度通气的反应。 9. 代谢性酸中毒突然被纠正例如使用NaHCO3纠正代谢性酸中毒，细胞外液[HCO3-]浓度迅速升至正常，但通过血脑浆屏障很慢，约12～24小时，此时脑内仍为代谢性酸中毒，故过度通气仍持续存在。 这就造成H2CO3过低的呼吸性碱中毒。 10. 妊娠 有中等程度的通气增加，它超过CO2产量，目前认为系黄体酮对呼吸中枢的剌激作用，一些合成的黄体酮制剂也有此作用。 妊娠反应期因呕吐、饮食不足可发生酮症酸中毒，妊娠反应期过后则可发生呼吸性碱中毒，有时引起手足搐搦。 （二）机体的代偿调节1. 细胞内外离子交换和细胞内缓冲急性呼吸性碱中毒细胞内外离子交换是H+自细胞内液转移至细胞外液以补充减少了的H+，而K+及Na+则自细胞外液转移至细胞内液。 H+＋HCO3-→H2CO3，补充细胞外液的HCO3-使之有所升高，而HCO3-则有所降低。 细胞内缓冲是当血浆Pco2降低时，H2CO3下降，HCO3-/H2CO3比值增大,H2CO3-相对增多，它可进入细胞内进行缓冲，以进入红细胞为例其反应如下：HCO3-自浆向红细胞转移，同时Cl-自红细胞向血浆转移。 血浆NaHCO3有所减少以维持pH值不致明显升高。 H+可由细胞内缓冲物质如酸性磷酸盐或HPr、HHb提供以补充细胞外液下降了的水平。 这种细胞内缓冲大约红细胞担负1/3，其它细胞担负2/3。 急性呼吸性碱中毒时血浆Pco2与[HCO3-]二者的关系如下式所示：△[HCO3-]=△Pco2×0. 2±2. 5例如血浆Pco2迅速下降1. 33kPa（10mmHg）（即从正常的5. 33kPa（40mmHg）降至4. 00kPa（300mmHg））,则[HCO3-]降低2mmol（mEq）/L左右。 且[HCO3-]降低也有一定代偿限度，一般急性患者下降不超过6mmol（mEq）/L，即A. B. 不低于18mmol（mEq）/L。 因此常为失代偿者。 2. 肾脏代偿是慢性呼吸性碱中毒的主要代偿措施。 当血液Pco2下降HCO3-减少时，肾小管上皮细胞碳酸酐酶活性降低，H+的生成和排出下降。 NH3→NH4+也因排出的H+下降而减少。 与此同时HCO3-重吸收减少而排出增多。 呼吸性碱中毒不能依靠呼吸代偿。 当然，如精神性过度通气，当碱中毒发展至Pco2明显降低，[H+]亦随之下降时,呼吸中枢的兴奋性将受抑制而使呼吸减慢变浅，这是发病环节中的反馈性自我调控，不属代偿。 如癔病的发作此时可能就过去了。 在慢性呼吸性碱中毒时，血浆[HCO3-]与Pco2之间的关系如下式所示：△[HCO3-]=△Pco2×0. 5±2. 5mmol(mEq)/L例如血浆Pco2每降低1. 33kPa(10mmHg)，[HCO3-]可下降约5mmol(mEq)/L。 这比急性者的代偿反应明显，概因慢性者有较充分的代偿时间。 但其代偿也有限度，一般病人血浆[HCO3-]不会低于12mmol(mEq)/L。 失代偿性呼吸性碱中毒反映血浆酸碱平衡的指标变化如下：pH ↑　　　CO2C. P. ↓S. B. 不变（有代偿性减少时可略↓）A. B. ↓B. B. .　不变（有代偿性减少时可略↓）B. E. 不变（有代偿性减少时可呈负值增大）此种碱中毒由于Cl-向红细胞外转移增加，故血浆Cl-升高。 （三）对机体的影响:急性呼吸性碱中毒病人临床表现较为明显，常有诸如窒息感，气促，眩晕，易激动，四肢及口周围感觉异常等。 严重者有意识障碍，其机理可能系Pco2↓导致脑血管收缩而缺血，手足搐搦是血浆[Ca++]下降所致。 慢性呼吸性碱中毒症状轻。 因代偿发挥较好。 呼吸性碱中毒与代谢性碱中毒一样，也能导致低钾血症和组织缺氧。 （四）防治原则1. 防治原发病。 2. 降低病人的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂。 3. 吸入含5％CO2的混合气体，以提高血浆H2CO3浓度。 4. 手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆[Ca++]。 第五节　混合型酸碱平衡障碍混合型酸碱平衡障碍（Mixed Acid-BaseDisturbances）是指两种或两种以上的原发性酸碱平衡障碍同时并存。 当两种原发性障碍使pH向同一方向变动时，则pH偏离正常更为显着，例如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒的病人其pH值比单纯一种障碍更低。 当两种障碍使pH向相反的方向变动时，血浆pH值取决于占优势的一种障碍，其变动幅度因受另外一种抵消而不及单纯一种障碍那样大。 如果两种障碍引起pH相反的变动正好互相抵消，则病人血浆pH值可以正常，例如代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。 一、常见种类混合型酸碱平衡障碍常见的有下列五种。 （一）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒见于：①慢性呼吸性酸中毒如阻塞性肺疾病同时发生中毒性休克伴有乳酸酸中毒；②心跳呼吸骤停发生急性呼吸性酸中毒和因缺氧发生乳酸酸中毒。 此种混合型酸碱平衡障碍可使血浆pH值显着下降，血浆[HCO3-]可下降，Pco2可上升。 例如患者血浆pH为7. 0，Pco2为11. 3kPa（85mmHg），[HCO3-]为14. 4mmol（mEq）/L,B. E. 为－12mmol(mEq)/L。 （二）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒见于慢性阻塞性肺疾患发生高碳酸血症，又因肺源性心脏病心力衰竭而使用利尿剂如速尿、利尿酸等引起代谢性碱中毒的患者。 这也是呼吸、心肾科室中常遇到的情况。 病人血浆pH可以正常或轻度上升或下降，但[HCO3-]和Pco2均显著升高。 [HCO3-]升高是代谢性碱中毒的特点而Pco2升高是呼吸性酸中毒的特点，二者比值却可保持不变或变动不大。 例如患者血浆pH为7. 4，Pco2为60mmHg，血浆[HCO3-]为34mEq/L,B. E. +14mEq/L。 图6－5 各种类型酸碱平衡紊乱时血浆pH、Pco2、HCO3-变化示意图（三）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒此种混合型酸碱平衡障碍可见于：①肾功能不全患者有代谢性酸中毒，又因发热而过度通气引起呼吸性碱中毒，如革兰氏阴性杆菌败血症引起的急性肾功能衰竭并伴有高热。 ②肝功不全患者可因NH3的剌激而过度通气，同时又因代谢障碍致乳酸酸中毒。 ③水杨酸剂量过大引起代谢性酸中毒，同时剌激呼吸中枢而导致过度通气。 其血浆pH值可以正常、轻度上升或下降，但血浆[HCO3-]和Pco2均显著下降。 [HCO3-]下降是代谢性酸中毒的特点，Pco2是呼吸性碱中毒的特点。 二者比值却可保持不变或变动不大。 例如患者血浆pH为7. 36,Pco2为20mmHg,血浆[HCO3-]为14mEq/L,B. E. 为-12mEq/L。 （四）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒此种混合型酸碱平衡障碍可见于：①发热呕吐患者，有过度通气引起的呼吸性碱中毒和呕吐引起的代谢性碱中毒。 ②肝硬变患者有腹水，因NH3的的剌激而通气过度，同时使用利尿剂或有呕吐时，此型血浆pH值明显升高，血浆[HCO3-]可升高，Pco2可降低。 [HCO3-]升高是代谢性碱中毒的特点，Pco2降低是呼吸性碱中毒的特点。 例如病人血浆pH为7. 68,Pco2为29mmHg,血浆[HCO3-]为38mEq/L,B. E为＋14mEq/L。 （五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸碱中毒不能同时存在，但代谢性酸碱中毒却可并存。 例如急性肾功衰患者有呕吐或行胃吸引术时，则可既有代谢性酸中毒也有代谢性碱中毒的病理过程存在。 但血浆pH，[HCO3-]，Pco2都可在正常范围内或稍偏高或偏低。 二、常用判断方法混合型酸碱平衡障碍情况比较复杂，必须在充分研究分析疾病发生发展过程的基础上才能做出判断。 尽管如此，有少数混合型酸碱平衡障碍仍然难以确定。 目前国内设备先进的医院，临床不能作出肯定判断的仍有达2. 2%者。 可见在判断酸碱平衡障碍的原理和技术方面还需进一步研究。 为了临床实用方便，一些研究酸碱平衡障碍的学者依据血浆pH、Pco2和[HCO3-]的数值之间的关系，设计了一系列线算图（Nomogram），知道其中两个值便可从图上查出有关的其它指标的数值，并可迅速判断酸碱平衡障碍的性质。 其中Siggaard-Anderson氏所设计的列线算图比较常用，附后以供参考。 见图6－5。 第六节　需要明确的几个基本概念由于医学对人体酸碱障碍研究已有百年历史，问题比较复杂，揭示其变化及规律是逐步的。 因而存在着一些不同的看法和概念。 在学习酸碱平衡障碍问题时，有些基本概念需要澄清，否则文献上的一些不同的命名和定义将给初学者带来困艰甚至混乱。 在这里将介绍一些学习关系重大的基本概念。 一、什么是酸？ 什么是碱？ （一）定义在探讨人体酸碱平衡障碍的文献中，对于酸和碱有三种不同的定义。 我们在书籍、杂志中，经常可以见到三种定义混用，甚至并用，容易导致混乱。 三种定义如下：1. 酸是阴离子，碱是阳离子碱（mEq/L血浆）酸（mEq/L血浆）Na+142HCO3-27K+4(5)Cl-101(103)Ca++5HPO4=2Mg++2SO4-1153(154)RCOO-6(5)蛋白－16153（154）2. 酸是固定阴离子，碱是固定阳离子碱酸Na+Cl-K+HPO4=Ca++SO4-Mg++RCOO-蛋白-“固定”是与“可挥发”相对应而言的，意即不能挥发的意思。 如HCO3-可以生成CO2而从呼吸排出，即为可挥发的，因而不列入酸这一项中。 其实这个定义是为了纠正前一个定义中把HCO3-作为酸这一明显错误的。 HCO3-在体液pH条件下系一碱性物质，它能结合H+以减少[H+]的浓度。 3. 酸是H+供给者，碱是接受者或OH-供给者上述三种定义中的第三种是合理的，它与化学上的概念一致，也真正反映体内离子的化学作用。 即在体内能解离生成H+者为酸，能接受H+者为碱。 体液pH值就是反映体液中H+离子浓度的。 酸碱平衡障碍所研究的基本变化就是[H+]在体液中的升降。 根据第三种定义则Na+、K+、Ca++、Mg++非酸亦非碱，所有表中所列的阴离子在体内均起碱的作用。 近年在酸碱平衡障碍的有关文献中已逐步使用第三种概念以代替前二种。 （二）为什么会产生上述混乱？ 这是因为过去很长时间内没有直接测定血液pH值的临床上适用的方便而准确的方法。 所使用的方法是比较烦琐而且不够精确。 过去一直从其它离子的变动间接判断血液pH，所以上述混乱是历史发展的原因造成的。 酸是阴离子、碱是阳离子的这种定义是医学引用化学概念发生偏差造成的。 我们知道在电解槽中通直流电后，盐类电解质的阳离子去至阴极附近，它们再吸引OH-，因而使此处溶液变碱；阴离子则去至阳极附近，再吸收H+而使此处溶液变酸。 以NaCl水溶液电解为例，阴极附近有NaOH，阴极附近有HCl。 最初化学上称这些阳离子如Na+等为“形成碱的离子(Base Formers)”，而称Cl-等阴离子o “形成酸的离子(Acid Formers)”。 使用中就习以为常把这些阳离子称为碱离子，阴离子称为酸离子。 须知，这是不正确的。 （三）如何把这三个定义联系起来？ 上述三种定义看起来是不同的，甚至截然相反，但是又都在使用。 它们繁简不同地都可解释酸碱平衡障碍，其间的关系如何，便需说明。 下列一个重要的化学缓冲反应式可以帮助说明：阴离子（除HCO3-外）增多为何酸中毒？ ——阴离子不是酸，但又有高血氯性酸中毒的说法（而Cl-是碱），这如何理解？ 这是因为除HCO3-以外的阴离子增加时，在维持离子平衡的过程中，最容易变动的HCO3-就减少（例如肾脏对它的重吸收减少，排出量就增加）。 根据质量作用定律，上面的化学反应式右侧的HCO3-不断减少，反应向右进行，生成的H+就多，体液（H+）升高，pH值下降而趋于酸中毒。 阴离子（除HCO3-外）减少如何碱中毒？ ——与上面者相反，此时最容易变动的HCO3-就增多，上面化学反应式的反应向左进行，（H+）降低，pH值上升，趋于碱中毒。 阳离子增多如何碱中毒？ ——通常阳离子增多是伴以最易变动的HCO3-相应增多的，而HCO3-增多能使上述反应式的反应向左进行，H+被消耗而减少，pH值上升而趋于碱中毒。 但有时阳离子增多并不伴有HCO3-增多，而是伴以其它阴离子如Cl-增加。 此时HCO3-不增加，因而不发生碱中毒。 所以说，“阳离子为碱，它的增加就会引起碱中毒”是不正确的。 例如高钠血症、高钾血症并不与碱中毒等同。 阳离子减少为何酸中毒？ ——通常阳离子减少是伴以HCO3-相应减少的，而HCO3-减少能使反应向右进行，[H+]升高，pH降低而趋于酸中毒，但有时阳离子减少并不伴以HCO3-减少，因此阳离子减少不一定酸中毒的。 同时，也可看出第三种定义比较精确，接触了问题的根本。 使用第三种定义，也使酸碱中毒的概念明确。 按照第三种定义，上面所列体内阴离子均为碱，但它们的强弱不同。 其强弱标准是以其接受H+的能力而定的。 例如HCO3-比Cl-强的多，HCO3-是缓冲系统的重要缓冲碱，而Cl-则否。 HCO3-接受H+生成H2CO3-，其在体内的解离度仅为Cl-接受H+生成的HCl的1/1500。 换言之HCO3-“抓住”H+抓得更牢固，而Cl-则“抓”得很不牢，因为体内HCl几乎全部是呈解离的。 二、什么是固定酸（Fixed Acid）？ 什么是固定碱（Fixed Base）? （一）两种定义1. 任何非挥发性的阴离子或阳离子称固定酸或固定碱，是与可挥发性酸H2CO3（可生成CO2）相区别的。 固定碱固定酸Na+K+Ca++Mg++Cl-SO4=HPO4=RCCOO-蛋白-2. 不参加缓冲体系起作用的阴离子或阳离子称固定酸或固定碱。 固定碱固定酸Na+K+Ca++Mg++CI-SO4-RCOO-（二）如何评价？ 首先，上述两个定义中的酸与碱仍是与“酸是阴离子，碱是阳离子”的概念相联系的。 因此，改称固定酸为固定阴离子，固定碱为固定阳离子，比较妥当，目前已逐渐采用。 其次固定阴离子分两部分为妥，即固定阴离子和缓冲阴离子。 因为在实际病例中，固定阴离子增多可能是AG增大类代谢性酸中毒，而缓冲阴离子增多则可能是代谢性碱中毒。 这就是说，上述两种定义中，以第二种定义的规定比较更有实用意义，虽然它还不完善。 最后要说明的是阳离子全是“固定的”。 因此“固定”二字实无必要，以用阳离子总量这一名词为宜。 有的文献称为总碱量，这也是与“阳离子为碱”的旧概念相联系的名称，我们清楚它的含义就不会有什么误解了。 三、酸碱平衡障碍类型命名上的混乱长期以来，文献上有一种以血氯高低来命名酸碱平衡障碍的方法，归结起来它是这样的：仍以前述之化学缓冲反应式予以说明。 代谢性酸中毒时体液主要缓冲变化：呼吸性酸中毒时体液主要缓冲变化：代谢性碱中毒时体液主要缓冲变化：呼吸性碱中毒时体液主要缓冲变化：归纳成表如下：pHHCO3-Pco2CI-代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒↓↓↑↑↓↑↑↓呼吸代偿可正常↑呼吸代偿可正常↓↑↓↓↑以氯命名的酸碱中毒，文献中并不少见。 其主要缺点有二：（1）易使人误解，以为酸碱平衡障碍可由于Cl-的原发变动而引起。 实际上Cl-的变动，在大多数情况下只是HCO3-变动的一个反映罢了，它是继发的。 （2）有的情况Cl-并不象上述那样变动。 例如代谢性酸中毒并非都是高血氯性酸中毒，前面已经讲到。 例如有机酸生成过多的代谢性酸中毒如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾小球滤过功能严重损害而使酸性物质在体内潴留以及水杨酸中毒等均是负离子间隙（AG）增大类代谢性酸中毒，血氯并不增高，而是其它阴离子增加。 这类代谢性酸中毒显然不能称之为高血氯性酸中毒。 四、K[SB]+[/SB]代谢与酸碱平衡障碍之间的关系K+代谢与酸碱平衡互相影响。 有时K+代谢障碍在先，作为原发的改变，引起酸碱平衡障碍。 有时则相反，是酸碱平衡障碍引起了K+代谢的变化。 这就出现了诸如“低血钾性碱中毒”，“碱中毒性低血钾”等一些容易混淆的名词。 现以肾小管上皮细胞为例，以图解表示如下：以上是K+代谢与酸碱平衡障碍之间的基本关系。 但也应注意疾病发生发展过程中的变化是错综复杂的。 因此在特殊情况下，也有特殊的变化出现。 例如严重腹泻的病人，由于腹泻失钾而发生低血钾，同时又丧失HCO3-。 这就使低血钾所能引起的碱中毒不能出现，而是一种代谢性酸中毒伴以低血钾。 又如绝大部分肾功能不全的代谢性酸中毒病人，其K+的问题是高血钾。 但也有低血钾的。 如果是低血钾，主要有下列原因：1. 钾进量不足2. 肾外途径丧失，如呕吐、腹泻3. 使用肾上腺皮质激素4. 纠正酸中毒时5. 给人输入葡萄糖同时注射胰岛素时再如输尿管乙状结肠吻合术后，病人可发生酸中毒低血钾。 消化液与体液等渗，含钾5～20mmol(mEq)/L，但在结肠下部有时可达30mmol（mEq）/L。 结肠粘膜上皮细胞能分泌HCO3-和K+。 用生理盐水做保留灌肠，证明结肠粘膜能吸收Na+、Cl-。 经过一段时间抽出后，见抽出液中含多量K+、HCO3-。 输尿管乙状结所吻合后，尿液排出乙状结肠，尿中H+可被吸收入血而引起酸中毒，且HCO3-排出增多，又能加重酸中毒。 K+可因稀便而不断丧失，这就是此时酸中毒而伴以低血钾的原因。 输尿管吻合于回肠则好得多。 以上所述，可以说明钾代谢与酸硷平衡障碍之间的相互关系中，有一般规律，也有特殊情况。 具体病情要具体分析。 五、酸碱平衡障碍的代偿限度机体发生酸碱平衡障碍时,调控机制将发挥其功能以进行代偿,这在前文已述及。 由于急性呼吸性酸、碱中毒更易失代偿，故在呼吸性酸、碱中毒中特别指出了其原发变动与继发变动的数量关系，并以实测数据找出关系式加以表达。 代谢性酸、碱中毒其原发变动与继发变动同样具有数量关系，其实测数据间的关系式也基本确立。 并且其代偿反应有一定限度,现将其归纳如下表：原发变化代偿反应代偿反应计算式代偿升降限度代谢性酸中毒HCO3-↓↓↓Pco2↓↓△Pco2=△HCO3-×1. 5+8±21. 33kPa(10mmolHg)代谢性碱中毒HCO3-↑↑↑Pco2↑↑△Pco2=△HCO3-×0. 9+9±27. 33kPa(55mmHg)急性呼吸性酸中毒Pco2↑↑↑HCO3-↑↑△HCO3-=△Pco2×0. 07±1. 530mmol(mEq)/L慢性呼吸性酸中毒Pco2↑↑↑HCO3-↑△HCO3-=△Pco2×0. 4±342mmol(mEq)/L急性呼吸性碱中毒Pco2↓↓↓HCO3-↓△HCO3-=△Pco2×0. 2±2. 518mmol(mEq)/L慢性呼吸性碱中毒PCO2↓↓↓HCO3-↓↓△HCO3-=△Pco2×0. 5±2. 512mmol(mEq)/L六、混合型酸碱平衡障碍分析概要第七章　水肿第一节　概述一、水肿的概念过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。 此定义把水肿局限于局部或全身血管外的细胞外液（指组织间液）容量的增多。 其实，细胞内液的过多积聚，有时也称细胞水肿，如细胞中毒性脑水肿。 后者未为上述定义所包括，许多水肿可不伴有细胞内液量的明显变化。 为了把水肿这个术语限于细胞外，有人主张把细胞水肿称为细胞水化（cellularhydration）。 水肿按分布范围可分全身水肿（anasarca）和局部水肿（local edema）。 也可按发生部位命名，如脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。 正常体腔内只有少量液体，当体腔内液过多积聚时，称为积水（hydrops），如心包积水、胸腔积水（胸水）、腹腔积水（腹水）、脑室积水、阴囊积水等等。 水肿常按其原因而命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养性水肿、静脉阻塞性水肿、淋巴水肿、炎症性水肿等。 可见水肿并非独立疾病，而是疾病时的一种重要病理过程或体征。 二、水肿发病的基本因素各类水肿的原因和发生机制虽不全一致，但基本因素不外两大类。 （一）全身水分进出平衡失调―钠水潴留细胞外液量增多是因钠水摄入超过排出以致滞留。 钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故当钠水滞留引起血管内液增多时，必然引起血管外的细胞外液增多。 增多的组织间液不能及时移走，积聚到一定程度就出现水肿。 若事先已有组织间液积聚，则钠水滞留会加重水肿的发展。 钠水滞留的基本机制是球－管失平衡而导致肾排钠和排水的减少。 正常人能摄入比较大量的钠[例如每天0. 34mol（20g）食盐]而不致发生钠滞留和水肿。 但若排钠功能不足，则通常摄钠量就足以造成钠水滞留。 平常由肾小管滤过的钠水总量中，只有0. 5－1％左右被排出，而有99－99. 5％被肾小管重吸收，其中约60－70%由近曲小管重吸收，这里钠的重吸收属主动过程即需能转运；钠水在远曲小管及集合管的重吸收，则主要受刺激所控制。 这些调节因素保证了球-管平衡。 如果肾小球滤过率下降不伴有相应的重吸收减少，肾排钠水就要减少；如果肾小球滤过量正常，而肾小管重吸收增多，肾排钠水量也会减少；如果肾小管球滤过率下降而肾小管重吸收增多，则肾排钠水就更加减少。 这三种情况都可以引起球-管失平衡（图7－1），导致钠水滞留和细胞外液量增多。 图7－1 球－管失衡基本形式示意图1. 球管平衡；2～4. 球管失衡；2. 滤过↓，重吸收钠水正常；3. 滤过正常，重吸收钠水↓；4. 滤过↓重吸收钠水↓球－管失平衡导致肾排钠水减少的原因，有原发和继发两类。 1. 原发性肾排出钠水量减少肾原发疾病使肾小球滤过总量下降，而肾小管的重吸收没有相应减少，故引起肾排钠水量减少。 这是急性肾小球肾炎时发生水肿的基本机制。 2. 继发性肾排钠水量减少（1）肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时，分布到肾的血流量就相应减少，加上动脉血压的相应降低导致颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的牵张度减弱，反射地使肾血管收缩，肾血流就更减少。 后者还能激活肾素－血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ浓度增加又可引起入球小动脉收缩，使肾小球血流量进一步减少。 所有这些因素都导致肾小球滤过率下降。 （2）肾小管重吸收钠水增多：不同节段肾小管吸收钠水增多的机制不尽相同：1）近曲小管重吸收钠水增多：当有效循环血量减少时，可引起近曲小管重吸收钠水增多，导致肾排钠水量减少。 其机制有两种解释：①利钠激素分泌减少（详下）；②肾内物理因素的作用。 后者是指肾小球滤过分数（filtration fraction, FF）的增加。 滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量。 正常约有20％的肾血流量由肾小球渡过。 当充血性心力衰竭或肾病综合征等使有效循环血量减少从而引起肾血流量减少时，往往由于出球小动脉的收缩比入球小动脉的收缩更为明显，因而肾小球滤过率的下降也就不如肾血流量下降为明显，流入肾小管周围毛细血管的血液中，血浆蛋白的浓度也就相对增高，而管周毛细血管的流体静压则下降，这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收。 2）远曲小管和集合管重吸收钠水增多：肾小管的这两段的重吸收钠水的功能，主要受下述肾外激素的调控：①醛固酮增多：有效循环血量减少常引起醛固酮增多。 因为有效循环血量减少使肾小动脉灌注压和肾小球滤过率下降，结果入球小动脉牵张感受器的牵张度减弱，致密斑也因到达的钠量减少而受剌激，从而激活了肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ和Ⅲ增多，后两者剌激肾上腺皮质球状带，使之分泌较多的醛固酮，故血中醛固酮浓度增高。 此外，肝功能严重损害可致醛固酮灭活减少，也是引起血浆醛固酮增多的附加因素。 醛固酮增多与水肿形成的关系并不恒定，多数进行性钠水滞留的病人，血浆醛固酮浓度往往增高，而处于平稳状态的水肿病人，则血浆醛固酮可在正常范围内。 一些事实表明，单独醛固酮增多不一定导致持久滞钠和水肿。 连续每天使用醛固酮使细胞外容量扩大时，开始时排钠减少，但几天后排钠回升到对照水平。 此现象被称为“钠逃逸”或“醛固酮逃逸”。 其本质仍未清楚，有人认为是第三因子（第一因子是肾小球滤过率，第二因子是醛固酮）的作用。 可能在细胞外液容量扩大到一定程度后，第三因子分泌增多，近曲小管重吸收钠就减少，直至与醛固酮的作用相平衡为止。 目前不少学者认为第三因子就是利钠激素（详下）。 ②抗利尿激素：在全身水肿形成中，抗利尿激素（ADH）增多的滞水作用也有一定意义。 有效循环血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的剌激减弱；加上有效循环血量下降激活了肾素－血管紧张素系统，以致血管紧张素Ⅱ生成增多，均可导致下丘脑－神经垂体分泌和释放ADH增多。 此外，有些水肿（肝有损害）时，ADH增多部分地与肝灭活减少有关。 一些事实表明，ADH可参与某些全身水肿的机制，但可能不是钠水滞留所必需。 把实验性腹水狗的神经垂体破坏，虽能造成尿崩症，但不能削弱钠滞留和腹水；事先破坏狗的神经垂体，然后造成下腔静脉（肝上方）狭窄，仍产生钠滞留和腹水。 ③利钠激素或心房肽分泌减少：有些学者主张当血容量或有效循环血量下降时，可引起利钠激素（natriuretec hormone）减少（相反则增多）。 此激素有抑制近曲小管重吸收钠的作用，故称利钠激素，并认为此即第三因子。 另一些学者则对其存在有怀疑。 但近年来一些报道，不仅承认其存在，而且认为是一种低分子物质，其作用至少有一部分是在近曲小管，并且认为上述“醛固酮逃逸”可能是利钠激素增多所致。 因而利钠激素分泌减少就有利于醛固酮发挥滞钠作用和水肿的发生。 正当利钠激素的来源尚未解决之际，一些学者已从大鼠及人体心房组织提取纯化了心房肽（atriopeptin）或心房利钠多肽（atrial natriureticpolypeptide ,ANP），后者给大鼠静脉内注射能引起迅速而强烈的排钠利尿作用。 近期资料表明，细胞外液容量变化能影响心房肌组织释放肽，后者到达靶器官与特异受体结合，可能通过cGMP而发挥利钠、利尿和扩血管作用，并能抑制醛固酮和ADH的释放。 因此可以理解，心房肽的减少也可导致钠水储留而促成水肿的发生。 至于心房肽是否就是上述的利钠激素，以及它们与水肿形成的关系，很有进一步研究的价值。 7（二）血管内外液体交换失衡导致组织间液增多组织间液生成和回收的平衡，受血管内外诸因素的调控。 这些因素之一的失常或两个以上同时或先后失常，就可使血管内外液体交换失衡，引起组织间液生成过多或回收过少，或两者兼有，其结果都可使组织间液过多积聚而形成水肿。 这些基本因素是：1. 毛细血管有效流体静压增高　毛细血管内的流体静压大于组织间液的流体静压，前者减去后者的值就是有效流体静压。 因而毛细血管流体静压增高，可导致有效滤过压增高（有效滤过压等于有效流体静压减去有效胶体渗透压）,它有利于毛细血管血浆的滤出而不利于组织间液的回收。 全身或局部的静脉压升高，是有效流体静压增高的主要成因。 静脉压升高可逆向转递到微静脉和毛细血管静脉端，使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之增高。 局部静脉压增高的常见原因是血栓阻塞静脉腔，肿瘤或瘢痕压迫静脉壁等；全身体循环静脉压增高的常见原因是右心衰竭；而肺静脉压增高的常见原因则是左心衰竭。 2. 有效胶体渗透压下降　血浆和组织间液中都含有能产生渗透作用的物质，故血管内外都有渗透压，渗透压有晶体渗透压与胶体渗透压之分，前者产自晶体物质尤其电解质；后者主要产自蛋白质。 由于晶体物质能自由通过毛细血管壁，故对血管内外液体交换影响不大。 在血管内外液体交换中，限制血浆液体由毛血细管向外滤出的主要力量，是有效胶体渗透压，它是血浆胶体渗透压减去组织间液体渗透压的差值。 血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其白蛋白的浓度，白蛋白比球蛋白有较大的渗透压，每克可形成0. 73kPa（5. 5mmHg）的胶体渗透压，而每克球蛋白则仅形成0. 19kPa（1. 4mmHg）的胶体渗透压。 据以往统计，人体血浆胶体渗透压约为3. 33kPa（25mmHg），而后来Cuyton所用的数据则按3. 72kPa（28mmHg）计算。 因组织间液的蛋白质含量很少，其胶体渗透压仅约0. 67kPa（5mmHg）,故有效胶体渗透压约等于3. 72－0. 67＝3. 05kPa（28-5=23mmHg）。 这既是对抗血浆液体毛细血管滤出的主要力量，也是促进组织间液向毛细血管回收的力量。 因而有效胶体渗透压下降将导致毛细血管动脉端滤出增多和静脉端回收减少，有利于液体在组织间隙积聚。 以下三种基本情况可引起有效胶体渗透压下降。 (1)血浆蛋白浓度降低：当血浆蛋白尤其是白蛋白浓度下降时，因血浆胶体渗透压相应下降，有效胶体渗透压也随之下降，严重时可引起水肿。 引起水肿的血浆白蛋白临界浓度，有人认为大约是2. 0g％。 但一般难确定，因往往不是单因素引起水肿。 据报道，有的人即使血浆白蛋白浓度降至0. 5g％，也不出现水肿。 血浆蛋白浓度下降的主要原因是：①蛋白质丢失：肾病综合征时大量蛋白质从尿中丢失；蛋白质丢失性肠病时蛋白丢失于肠腔中而随粪排出；②合成障碍：见于肝实质严重损害（如肝硬变）或营养不良；③大量钠水滞留或输入大量非胶体溶液时使蛋白稀释。 （2）微血管壁通透性增高：正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过5％，其它微血管则完全不容许蛋白滤过，因而毛细血管内外胶体渗透压梯度很大。 但当微血管壁通透性增高时，血浆蛋白不仅可随液体从毛细血管壁滤出，也可从其它微血管尤其微静脉壁滤出，其结果是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，而组织间液的胶体渗透压则上升，使有效胶体渗透压下降。 此时如淋巴回流不足以阻止组织间液积聚，就出现水肿。 渗出性炎症时，炎症区的微血管壁通透性增高最曲型，故其水肿液所含蛋白质浓度较高，可达3～6g％。 （3）组织间液中蛋白积聚：正常组织间液只含小量蛋白质，平均0. 4～0. 6g％，但各器官组织有较大差别。 这些蛋白质通常由淋巴携带经淋巴管排入体静脉，故不致在组织间隙中积聚，而且当淋巴加速时这种运输还不能加强。 因而蛋白质在组织间液中积聚的原因，主要是微血管滤出增多并超过淋巴引流速度，以及淋巴回流受阻（详下）。 3. 淋巴回流受阻平常淋巴管畅通，不仅能把滤出略多于回收而剩余的液体及所含小量蛋白质，输送回到血液循环中，而且在组织间液生成增多时，还能代偿地加强回流，把增多的组织间液排流出去，以防止液体在组织间隙中过多积聚，故可把它看成一种重要的抗水肿因素。 但是，在某些病理情况下，当淋巴干道有了阻塞，使淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白质的淋巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴水肿（lymphedema）。 发生这种水肿时，非蛋白液体可由毛细血管回收，但蛋白质却可滞积，浓度可过3～5g％。 三、水肿的表现特征（一）水肿液的性状水肿液来自血浆液体成分，含有蛋白质、无机盐、葡萄糖、肌酐、尿素、氨基酸及其它可溶性物质。 但蛋白质量及比例，则视水肿的原因而异，主要取决于微血管通透性是否增高及增高程度。 通透性越高，蛋白质渗出越多，含量就越多，故水肿液的比重也越大；相反，当通透性不高时，则蛋白质含量较低（常＜2g％），水肿液比重也较低。 临床上习惯把比重低于1. 015的水肿液称漏出液（transudate），比重高于1. 018的称渗出液（exudate），后者即指炎症性渗出液。 但也有例外，淋巴水肿时虽微血管通透性不增高，水肿液比重可不低于渗出液，原因已如上述。 （二）水肿器官和组织的特点水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。 此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。 （三）体重变化全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。 因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。 （四）皮下水肿的皮肤特征皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。 当皮下组织有过多体液积聚时。 皮肤肿胀，皱纹变浅，平滑而松软。 临床上为验证有无水肿，常用手指按压内踝或胫前区皮肤，观察解压后有无留下凹陷，如留下压痕，表明已有显性水肿（frank edema），也称凹陷性水肿（pitting edema）。 但此法不敏感，因显性水肿出现前已有隐性水肿（recessive edema）。 为何组织间隙已有过量液体积聚，而不出现凹陷体征？ 这可用组织间隙中的凝胶体网状物的吸附力来解释。 后者对液体有强大吸附力和膨胀性（图7－2）。 液体被吸附呈凝胶态就不能自由移动，受到压力时也不易移动；只有当积聚的液量超过凝胶体结构的吸附力和膨胀度后，过多的液体才能呈游离状态。 液离液体在组织间隙中则有高度移动性，故在有足量游离液积聚后，用手指按压该部皮肤，液离液乃从按压点向周围散开，于是出现凹陷（压痕）。 解压后约经数秒到1分钟左右，才流回原处而平复。 图7－2 毛细血管、毛细淋巴管和凝胶体结构在水肿时的液体交换示意图1．毛细血管；2．毛细淋巴管；3．组织间隙凝胶体网状物（五）全身水肿的分布特点常见的全身水肿是心性、肾性和肝性水肿，它们的分布各有特点，后者有助于鉴别诊断。 右心衰竭时水肿先出现于低垂部，立位时以下肢尤其足踝部最早出现且较明显，然后向上扩展；肾性水肿先出现于面部，尤以眼睑部明显，然后向下扩展；肝性水肿多以腹水最显著，躯体部不明显。 这些不同分布特点主要取决于：①组织结构特点：组织致密度和伸展性在一定程度上影响水肿液积聚的早晚和程度。 有些部位（如眼睑部）的皮下组织很疏松，皮肤伸展性大，容易容纳水肿液积聚，在不受重力影响尤其平卧时，水肿较早在这些部位显露而易被发觉，故肾性水肿病人晨起时眼睑水肿比较明显；另一些部位（如手指、足趾尤其掌侧）因皮下组织比较致密，皮肤较厚而伸展性小，故不易容纳水肿液，因而水肿不易显露和被发觉；②重力和体位：毛细血管流体静压受重力效应的影响，故离心脏水平面向下垂直距离越远的部位，外周静脉血压及毛细血管流体静压就越高，因而立位或坐位的低垂部比平卧时的同部位,存在明显的差别。 例如手部静脉血压的这种差别，可达0. 49～0. 98kPa（50～100mmH2O）。 这种重力效应在全身体循环静脉於血时就更明显。 因此，右心衰竭的水肿病人，低垂部比较容易和较早出现水肿。 ③局部血液动力因素：如有特定的局部因素，使某一体部或器官的毛细血管流体静压增高的程度，比重力效应更为显著，以致该部毛细血管流体静压增高明显高于低垂部，则该部水肿液的积聚，可比低垂部更早出现和更明显，因而肝性水肿时，由于肝静脉回流受阻，腹水往往比下肢水肿明显得多。 四、水肿对机体的影响（一）水肿的有利效应1. 因为当血容量迅速增长时，大量液体及时转移到组织间隙中，可防止循环系统压力急剧上升，从而减免引起血管破裂和急性心力衰竭的危险。 故可把水肿看成人体调节血容量的一种重要“安全阀”。 2. 炎症性水肿的有利效应　炎症性水肿至少有下列保护效应：①水肿液能稀释毒素；②水肿液的大分子物质能吸附有害物质，阻碍其入血；③水肿液中纤维蛋白原形成纤维蛋白之后，在组织间隙中形成网状物或堵塞淋巴管腔，能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；④通过渗出液可把抗体或药物运输至炎症灶。 3. 水肿对某些病灶的可能有利效应传统上认为水肿液的积聚可引起组织、细胞的营养不足。 但在特定条件下，例如对缺血（因血管内血栓形成）的组织（例如在冻伤时），水肿液的短时间积聚，在某种程度上起着营养液的作用，可能延缓组织坏死和有利于细胞修复。 （二）水肿的有害效应1. 水肿造成细胞组织的营养不良水肿液大量积聚使组织间隙扩大，可致细胞与毛细血管的距离延长，增加了营养物质向细胞弥散的距离。 受骨壳或坚实包膜限制的器官或组织，急速发展的重度水肿可压迫微血管，使营养血流减少；慢性水肿促进水肿区纤维化，对血管也有压迫作用，可引起水肿区细胞营养不良，以致皮肤容易发生溃疡，伤口难以修复。 水肿区对感染的抵抗力下降，易合并感染。 2. 水肿对器官组织机能活动的影响　水肿对器官组织机能活动的影响，视水肿发展速度及程度而定。 急速发展的重度水肿，因来有及适应或代偿，故比绶慢发展的水肿引起更加严重的机能障碍。 更重要的决定因素是器官组织对生命活动的重要性。 例如严重肢体水肿对整个生命活动无大妨碍；但咽部尤其声门的水肿，则可引起气道阻塞甚至窒息致死。 此外，各种器官组织发生水肿时，将引起各自的特殊机能的活动紊乱或减弱。 例如肠粘膜水肿引起消化吸收障碍和腹泻；脑水肿引起颅内压升高、脑疝及脑功能紊乱。 第二节　常见水肿类型的特点和发病机制一、心性水肿心性水肿的分布与心力衰竭发生的部位有关，左心衰竭主要引起肺水肿（心源性肺水肿），右心衰竭主要引起全身水肿。 肺水肿有专节论述（参阅心血管系统病理生理学）。 （一）临床特点右心衰竭时水肿的曲型表现是皮下水肿，常先出现于低垂部。 在立、坐位时，一般以内踝和胫前区较明显；若卧床日久，则以骶部最明显。 水肿可波及躯体各部，严重时还可有腹水、胸水和心包积水。 （二）发病机制右心衰竭时水肿的发生与多因素有关，最重要的首推钠水滞留和毛细血管流体静压增高。 1. 钠水滞留右心衰竭时体液总量明显增多，严重时可超过原体重的1/2。 体液增多是由于钠水滞留。 但血清钠的浓度可不增高，甚或偏低，这是因为过多体液的稀释作用、低钠饮食或服用利尿药造成利钠的缘故。 当病人摄入较大量钠盐时体液滞留迅速加快，临床症状加重；而当控制钠盐摄入时水肿就明显消减。 心力衰竭时钠水滞留的基本机能是肾排出减少，主要成因是肾小球滤过率减少和肾小管重吸收钠水增多。 心力衰竭时肾血流减少可超过心排血量减少的程度，表明肾血管发生收缩，入球小动脉收缩可致滤过降低，肾小球滤过率因而下降。 肾血管收缩可能与交感神经活动加强以及肾素－血管紧张素系统活性加强有关。 肾小管滤过率下降不一定能单独引起钠水滞留。 肾小管重吸收钠水增多是更重要的因素。 肾小管重吸收钠水增多的机制是多方面的，首先是由于肾血流减少激活素-血管紧张素系统而使肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多。 此外，肝淤血导致肝代谢减弱，以致对醛固酮的灭活减慢，也是使醛固酮增多的一个附加因素。 肾血流量减少时，往往是肾小球的出球小动脉比入球小动脉收缩得更为明显，从而使肾小球滤过分数增加，近曲小管对钠水的重吸收乃因而增加。 肾小管重吸收增多还与ADH增多有关，后者起滞水作用。 ADH的增多则是由于有效循环血量减少和血管紧张素Ⅱ增多。 至于利钠激素或心房肽是否参与，尚待研究。 2. 体静脉血压和毛细血管流体静压增高心力衰竭时体静脉血压增高由下述三个因素所引起：①心收缩力减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②静脉紧张度增高：心排血量减少通过颈动脉窦压力感受器反射地引起静脉壁紧张度升高，小静脉收缩使回心血量增加和静脉血管容量减少，从而导致静脉血压升高。 因此用血管扩张药能使静脉血压下降和改善心力衰竭症状；③钠水滞留使血容量增多。 上述三因素的作用引起静脉血压升高，后者又引起毛细管流体静压增高。 3. 其它次要因素（1）血浆胶体渗透压下降：病人血浆蛋白浓度偏低，但不明显，只个别病例较明显。 可能与食欲不振、蛋白质摄入少、呕吐、肠粘膜淤血（吸收减少），以及少量蛋白质丢失于腹水及胸水有关，更重要的是钠水滞留引起的血浆稀释。 （2）淋巴回流减少：体静脉压增高可能使淋巴排入静脉系统遇到阻力，也许在一定程度上限制淋巴回流的代偿作用。 总之，心性水肿的发病机制是综合性的，钠水滞留和静脉压增高是不可缺少的基本因素。 现用示意图（图7－3）表示如下：图7－3 心性水肿发生机制示意图ADH抗利尿激素；RAA肾素-血管紧张素-醛固酮；GFR肾小球滤过率；FF滤过分数（三）治疗原则包括病因学疗法和发病学疗法两个方面。 前者针对心力衰竭原因及其原发疾病，后者针对发病机制的主要环节。 1. 改善心肌收缩力以提高心排血量。 2. 消除滞积的钠水给利尿药清除过多积聚的钠水，这不仅能减轻水肿，还可减少静脉回心血量，从而解除衰竭心肌的额外负荷。 3. 适当限制钠水摄入　钠水滞留是摄入超过排出的结果，如果不限制摄入，必会增加体液滞积并抵消利尿药的效应，故在应用利尿药的同时，要限制钠水摄入。 二、肾性水肿肾原发功能障碍引起的全身水肿，称为肾性水肿（renaledema）,是肾疾病的重要体征。 肾性水肿起始时，低垂部的水肿不及眼睑和面部显着。 往往是晨起先见眼睑或面部浮肿，随后才扩展到其它部位。 这是因为体静脉压及外周毛细血管流体静压无明显增高，肺循环没有淤血，病人尚能平卧，故大量积滞的液体首先分布于组织间压较低和皮下组织疏松的部位。 肾性水肿可分两类，即以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿，和以肾小球滤过率明显下降为主的炎性水肿。 （一）肾病性水肿肾病性水肿（nephrotic edema）是肾病综合征的四大特征之一。 后者除全身水肿外，还有蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。 凡引起肾病综合征的原因，包括脂性肾病、膜性肾小球肾病、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性病、肾小球硬化等，都能引起肾病性水肿。 肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成组织间液积聚的原发因素。 低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白蛋白的丢失量每天可达10～20g，大大超过蛋白合成的能力。 继发钠水滞留也是重要因素，它是球-管失衡的结果。 由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活；同时有效循环血量减少又激活下丘脑-神经垂体引起ADH释放增多；血管紧张素Ⅱ也引起ADH分泌增多。 这些因素导致钠水滞留，本是对血浆容量和有效循环血量减少的代偿反应，但水肿活动期由于低蛋白血症未消除，钠水滞留又稀释了血浆蛋白，因而补充到血管内的液体，又成为水肿液的来源。 在钠水滞留的发展中，也可能有利钠激素或心房肽的释放减少参加作用，但肾内物理因素可能不起作用，因患者有明显的低蛋白血症，当血浆经过肾小球时，不断有白蛋白滤出，故血流到达肾小管周围毛细血管时，血浆蛋白浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的重吸收。 现把肾病性水肿的基本发生机制归纳如图7－4。 图7－4 肾病性水肿发生机制示意图ADH抗利尿激素；RAA肾素-血管紧张素－醛固酮；GFR肾小球滤过率（二）肾炎性水肿主要见于急性肾小球肾炎患者。 本病多由循环血中的免疫复合物所引起。 临床表现尿的变化（血尿、蛋白尿、红细胞管型、少尿等、高血压和水肿。 急性期过后水肿可消退。 早期认为这类水肿发生机制，是“毒素”导致全身毛细血管通透性增高。 其根据是水肿液含蛋白质较多（＞1g％），但进一步的研究证明，水肿液蛋白质含量不超过0. 5g％。 可能个别病例由于合并局部炎症反应，渗出液才会含较多蛋白质。 目前认为这种全身水肿主要是球-管失衡导致钠水滞留所致。 其实质是肾小球滤过率明显下降而不伴有肾小管重吸收的相应减少。 由于肾小球血管内皮细胞和间质细胞发生肿胀和增生。 炎性细胞渗出和纤维蛋白的堆积和充塞囊腔，使后者变得狭窄，以致通过肾小球的血流大为减少，肾小球的有效滤过面积又明显下降，其结果是肾小球钠水滤过显著下降。 但此时完整的肾小管仍以正常速度重吸收钠和水，故产生高渗性少尿甚至无尿。 大量钠水滞积于体内，引起血浆容量和血管外细胞外液量的明显增多，组织间液因而增多而不能被淋巴回流所代偿，于是出现全身水肿。 肾小球毛细血管壁因炎症而通透性增高，故可出现蛋白尿，但低蛋白血症不明显。 当然钠水滞留可稀释血浆蛋白，但此因素引起次要作用。 慢性肾小球炎有时也可伴有水肿，但不及急性肾小球肾炎明显。 因残存肾单位能在一定程度上代偿。 如出现水肿，其发生机制与下述因素有关；①正常肾单位明显减少使滤过总面积明显下降；②持续的肾性高血压加重左心负担，严重时导致心力衰竭；③长期蛋白尿所致的低蛋白血症。 （三）肾性水肿的治疗原则病因治疗是根本，但秦效缓慢，必须针对发病机制及时治疗，原则如下：①限制钠盐报入：肾炎或肾病性水肿都有钠水滞留，都必须限制钠盐摄入，但要适当，长期禁钠可致低钠血症；②利尿：必要时在限钠同时投以利尿药，可促进钠水排出而缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷；③控制蛋白尿：对肾病性水肿必须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、泼尼松等）以恢复肾小球的正常通透性；④补充血浆蛋白。 三、肝性水肿肝原发疾病引起的体液异常积聚，称为肝性水肿（hepaticedema）。 （一）临床特点往往以腹水为主要表现，下肢及皮下水肿不明显。 若患者长期保持坐或立位，或因其它原因下肢静脉是明显淤血，则下肢皮下水肿也会明显。 腹水病人因腹腔积液的牵张作用，加上肠道积气，可使腹部尤其两侧显着鼓胀；脐部外翻，腹腔内压过高易致肠疝，还可妨碍膈肌运动而影响呼吸。 腹水最常见的原因是肝硬变，但多见于失代偿期，代偿期很少有水肿，严重者还伴有胸水，也可致阴囊水肿。 （二）发病机制肝性腹水的形成机制是多因素的：1. 肝静脉回流受阻和肝淋巴生成增多 肝血流1/3来自肝动脉，2/3来自门静脉，两路汇合于肝血窦，再至肝小叶的中央静脉，又汇集为小叶下静脉，最后联合成肝静脉，把来自肝的血送入下腔静脉。 实验证明，肝静脉回流受阻可致肝淋巴生成增多并在腹腔积聚。 用铝片环套在健康狗的下腔静脉胸段上，造成1/2（直径）环形狭窄，数天后出现腹水，水肿液由肝表面滴入腹腔，若先把肝移入胸腔再造成狭窄，则引起胸水而无腹水，表明水肿液来自肝。 窦后性肝硬变时肝静脉回流受阻是因广泛结缔组织增生和收缩，以及再生的肝细胞结节压迫肝静脉分支和肝血窦，致血管偏位，扭曲、闭塞或消失。 回流受阻使肝静脉压升高，逆向传递至肝血窦，加上肝动脉压的向前传递，肝血窦内压乃明显上升而引起过多液体滤出，淋巴回流加速也未能充分排引，滞积的液体乃经包膜渗出，由于表面滴入腹腔而形成腹水。 2. 门静脉高压和肠系膜淋巴生成增多当门静脉高压时,肠系膜区的毛细血管流体静压随而增高，液体由毛细血管滤出明显增多，肠淋巴生成增多超过淋巴回流的代偿，导致壁水肿并滤入腹腔参与腹水的形成。 3. 钠水滞留上述两原发因素造成腹水后，血浆容量随之下降，钠水滞留是对后者的代偿反应。 若原发因素未消除，则钠水滞留就成为腹水进一步发展的重要因素。 过量钠水滞留加剧门静脉高压并使肝窦内压进一步升高，加速肝和肠系膜淋巴的生成，从而促进腹水发展。 钠水滞留是因肾排钠水减少，后者又是由于醛固酮增多，包括分泌增多和肝灭活减少，此外ADH也参与钠水滞留的机制，至于利钠激素或心房肽有无分泌减少，尚待确定。 4. 有关“有效胶体渗透压的下降”肝硬变时因肝合成白蛋白减少，可导致低蛋白血症。 肝淋巴带走大量白蛋白丢失于腹腔，以及钠水滞留的稀释作用，也使低蛋白血症进一步加重。 低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，一直被认为是腹水基本成因之一。 但近来有人提出相反主张，认为消化道的毛细血管壁尤其肝窦壁对血浆蛋白有较大通透性，因而平时该区组织间液的蛋白含量相当高，但在肝硬变时则可随着低蛋白血症的发展而相应下降。 测算的结果表明的确如此，尤其是门静脉区组织的情况更是如此，以致肝窦和肠毛细血管有效胶体渗透压实际是增高了，而不是下降，对腹水形成并无促进作用。 可见，肝硬变时腹水形成机制是综合的，原发因素是肝内血管阻塞导致肝窦和肝外门静脉区毛细血管床流体静压增高；继发因素是钠水滞留，低蛋白血症的作用尚待确定。 现把其综合机制用图解（图7－5）表示如下：图7－5 肝硬变时腹水发生发展综合机制示意图（三）肝性水肿的治疗原则除改善肝功能和控制原发疾病之外，可根据发病机制采取下列措施：①限制钠盐和水摄入；②利尿：在限制钠水的同时投以利尿药很有效果；③腹腔穿剌：一般不采用，但腹水过多妨碍呼吸和病人明显不适、投利尿药无效或有副反应时，可慎用。 速度不宜过快，反复小量抽放，效果尚佳；④门-腔静脉吻合分流术；把门静脉血液直接分流到下腔静脉中，使门静脉减压，一般以侧-侧门腔静脉吻合术较为优越。 四、肺水肿肺间质有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔内，称为肺水肿，无论哪一种肺水肿，其动力发展有一定顺序，取水肿液先在组织间隙中积聚，形成间质性肺水肿（interstial edema），然后发展为肺泡水肿（alveolar edema）。 （一）临床特点急性肺水肿常突然发生甚至呈暴发性，表现严重呼吸困难、端坐呼吸、响亮吸气和呼气性喘鸣，听诊有水泡音，咳嗽时痰多，严重时分泌物从鼻腔或口腔流出，泡沫状痰，无色或粉红色（带血红染），痰中含大量蛋白质。 慢性肺水肿症状和体征往往不严重，水肿液主要在肺间质中积聚，也有一定程度肺泡水肿，偶尔出现急性肺水肿发作。 （二）分类和原因以发病机制为基础分为：1. 流体静压性肺水肿此类肺水肿是毛细血管流体静压增高所引起，故又称血液动力性肺水肿。 它又分心源性肺水肿和非心源性血液动力性肺水肿。 前者见于左心衰竭或二尖瓣狭窄；后者见于肺静脉阻塞或狭窄、过量输液或体循环血转移致肺循环等。 2. 通透性肺水肿此类肺水肿是由肺泡上皮和/或微血管内皮通透性增高所引起。 见于吸入毒气、细菌性病毒性肺炎、吸入性肺炎、吸入火灾烟雾、成人呼吸窘迫综合征、免疫反应（如药物特应性）等，也称肺泡中毒性水肿。 此外还有一些肺水肿的分类不够明确，如神经源性肺水肿、高原性肺水肿、肺栓塞、低血糖，子痫，呼吸道烧伤等引起的肺水肿。 （三）发病机制1. 通透性增高通透性肺水肿的发生，主要是由于肺毛细血管■［此处缺少一些内容］■才有可能出现这种情况。 3. 血浆胶体渗透压下降 狗的实验证明，当血浆胶体渗透压降至2. 00kPa（15mmHg)就可发生肺水肿；无左心衰竭的病人，在血浆蛋白减少的条件下，只需中度体液负荷（大量输液）就足以引起肺水肿；临床临床给休克病人输入大量晶体溶液容易引起肺水肿，与血浆蛋白被稀释很有关系。 4. 淋巴管功能不全肺淋巴管病变导致排流不全，可致肺液体交换失衡。 给狗造成轻度二尖瓣关闭不全或狭窄，左房压升达2. 00kPa（15mmHg）时可无肺水肿但如同时不全结扎肺淋巴管后就出现水肿；全结扎肺淋巴管，虽无心瓣膜病也可引起肺水肿。 已知当肺毛细血管滤出增多时，肺淋巴管能增加回流达3～10倍（慢性间质性肺水肿时可达25～100倍）以代偿之。 故毛细血管流体静压如非急速上升至＞4. 00kPa（30mmHg），不易发生肺水肿。 但当肺淋巴管功能不全时，这种代偿就受限制。 例如在矽肺时由于慢性闭塞性淋巴管炎，阻碍了淋巴回流，在这种条件下，肺毛细血管压力只需升到2. 00～3. 33kPa（15～25mmHg），就足以引起肺水肿。 （四）治疗原则1. 一般疗法①改善通气和氧的供应以改善低氧血症；②纠正酸碱平衡紊乱；③利尿或在输入高分子溶液时加给利尿药，以减轻或解除肺水肿。 2. 特殊疗法在准确判断基础上针对发病机制采取措施：①对抗肺毛细血管高压：针对病因解除流体静压增高。 例如对心源性肺水肿病人改善心肌收缩力；对高血压引起的左心衰竭予以降压；对血容量过多的肺充血者解除肺充血（如给外周血管舒张药使血液转移到体循环）；②对抗通透性增高：除解除病因外，选用降低通透性的药物，如抗炎或免疫抑制药（类固醇或非类固醇抗炎药物等）。 五、脑水肿脑组织的液体含量增多引起脑容积增大，称为脑水肿。 早期有人提出脑肿胀（brainswelling）和脑水肿是不同概念。 脑水肿是指脑组织间隙的液体积聚过多，脑肿胀则指细胞液体积聚过多。 其实两者并无本质区别，都是由于水肿液积聚而致脑容量增大，所不同的只是水肿液的分布和蛋白质含量。 但脑容量增大不等于就有水肿，非水肿过程如脑静脉明显扩张（如CO2分压增高）时也可致脑容量增大，称为脑扩大（brainenlargement）。 因而脑水肿不等于脑扩大，但脑扩大（如脑静脉阻塞或扩张）可引起脑水肿，脑水肿又可引起脑扩大。 （一）分类和特点Klatzo把脑水肿分为两种基本类型：1. 血管源性脑水肿是最常见的一类。 见于脑的外伤、肿瘤、出血、梗塞、脓肿，化脓性脑膜炎、铅中毒脑病及实验性脑冻伤等。 血管源性脑水肿（vasogenic brain edema）的主要发病机制是毛细血管通透性增高，其主要特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无此变化。 灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀（胶质细胞水肿）。 2. 细胞中毒性脑水肿临床多种原因引起的急性缺氧如心脏停跳、窒息、脑循不中断（缺血）等均可引起细胞中毒性脑水肿（cytotoxic brain edema），也称细胞性脑水肿。 某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）、急性低钠血症（水中毒）、化脓性脑膜炎等也可引起这种水肿。 动物实验中，局部涂搽或灌淳毒毛旋花子苷（G-strophanthin），或用二硝基酚、三乙基锡（triethyl tin）或3-乙酰吡啶（3-acetylpyridine）等代谢抑制物注射或涂擦，也可引起这种水肿。 本类脑水肿的主要特点，是水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮细胞等，细胞外间隙不但不扩大，反而缩小。 灰质虽有弥漫性病变分布，但主要变化见于白质。 除上述两大类之外，Fishman又提出第三类脑水肿，称间质性脑水肿（interstitial brain edema）,主要发生于阻塞性脑室积水时。 当肿瘤、炎症或胶质增生堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。 脑水肿的临床表现视发展速度和严重程度而异，轻者无明显症状和体征，重者引起一系列功能紊乱：①颅内压增高引起的综合征；如头痛、头晕、呕吐、视神经乳头水肿，血压升高、心动过缓及意识障碍等；②局灶性脑体征：如一时性麻痹、半身轻瘫、单或双侧椎体性体征等；③脑疝引起的继发体征：脑扩大和颅内高压达临界点时，某些脑部因压力作用可脱位进入底池（basal cistern），出现压迫性脑疝。 可表现中脑或延髓急性压迫综合征，后者可致呕吐、头晕、高血压、颈强直、角弓反张、意识丧失、呼吸间断甚至停止。 （二）发病机制血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增高。 正常血脑屏障只容许一些小分子溶质通过，因脑毛细血管通透性很低，基外周几乎被星形胶质细胞终足所包围，后者被视为血脑屏障的组成部分（第二道屏障）。 故平时组织间液几乎不含蛋白，但血管源性脑水肿时的水肿液含较多蛋白质表明微血管通透性已增高。 实验观察发现水肿中心区毛细血管内皮细胞的大小吞饮泡囊增多；用铁蛋白作示踪剂，发现该颗粒出现于吞饮泡囊中，游离于胞浆和基底膜内，停留于细胞间隙中，和出现于水肿组织中，从而判定水肿液是经内皮细胞内和细胞之间的通道渗出并扩展的。 通透性增高的机制尚不详知，可能与一些化学介质的作用有关。 有人发现水肿白质中5-羟色胺明显增多，后者经脑脊髓液引入脑实质，可致微血管通透性增高；近期资料表明，自由基损伤内皮细胞的可能性很大，肌肉内注射自由基清除剂对苯二胺（DPPD），可减轻实验性冻伤性脑水肿。 在细胞中毒性脑水肿的发展中，微血管通透性不增高。 目前认为这类水肿是脑细胞摄水增多而致肿胀。 前文所述的各种代谢抑制物及急性缺氧可能都使ATP生成减少，致依赖于ATP提供能量的钠泵活动衰减，Na+不能向细胞外主动运转，水分乃进入细胞内以恢复平衡，故造成过量Na+和水在脑细胞内积聚。 至于急性低钠血症时，则是因细胞外低渗，故水分转移到细胞内。 新的资料表明，脑细胞膜含较多的多价不饱和脂肪酸，其不饱和双键易受自由基的影响而发生脂质过氧化反应，从而损伤膜结构和功能。 此因素在细胞中中毒性脑水肿的发病机制中可能起重要作用。 自由基损伤线粒体膜，后者功能受损又导致ATP生成减少。 间质性脑水肿液来自脑脊髓液，当脑脊髓液生成和回流的通路受阻（如导水管被肿瘤，或炎性增生所堵塞）时，它就在脑室中积聚，过多积聚使室内压上升，以致脑室管膜通透性增高甚至破裂，而溢入附近间质引起周围白质的间质性脑水肿（图7－6）。 （三）治疗原则除针对病因外，主要对症治疗，原则是消肿，缩小脑容量或外科减压。 1. 糖皮质激素疗法大剂量糖皮质激素尤其地塞米松对解除血管源性脑水肿有明显效果、对细胞中毒性脑水肿也有良好效果。 其作用是抑制炎症反应、降低微血管通透性（抗渗出）、稳定细胞膜并恢复钠泵功能，改善线粒体功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应，对炎症引起的间质性脑水肿也有效。 2. 脱水疗法 ①渗透疗法：目的是使水分由脑组织转移到血液中，引起脑容积缩小和颅内降压，可作为应急措施。 被选用的药物有尿素、甘露醇和甘油等，前两者静脉输注，后者口服；②利尿疗法：目的是增加钠水排出，减少细胞外积液。 3. 外科减压疗法是解除脑肿胀和颅内高压的急救措施，不是常规治疗，但对严重的血肿和脓肿等是较好的治疗手段。 图7－6 各类脑水肿发生机制示意图A 正常脑毛细血管；B 血管源性脑水肿；C 细胞中毒性脑水肿；d 正常脑矢状面；E间质性脑水肿六、营养性水肿营养不足引起的全身水肿称营养性水肿，也称营养不良性水肿。 （一）原因和临床特点营养性水肿有原发和继发两类。 原发营养不良见于战争或灾茺所致食物缺乏；继发营养不良见于：①因病摄入不足；②消化吸收障碍；③排泄或丢失过多。 水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身皮下，以低垂部为着，立位时下肢明显。 （二）发生机制传统上认为主要成因是低蛋白血症，但实验表明，维持6个月营养不良可出现水肿，而血浆蛋白浓度却在正常范围内，故低蛋白血症不是唯一成因。 另一重要因素是本来为肌肉和储备脂肪所占据的空间，因组织分解消耗而遗下空隙，使组织间隙有更大负压，易为液体所代替，在低垂部这种液体下坠而表现水肿。 据检测，在半饥饿期间细胞外容量与细胞容量的比值增大，固实的组织被水样液所代替。 还有资料表明这肿水肿的发生，可能与血中醛固酮和ADH增多也有关系。 （三）治疗原则首先应解除病因和补充营养，使自身组织的消耗得以补充。 补充食物要逐渐进行，使消化道逐渐适应。 肠道有病则采用非经口补充。 此外还应限制钠摄入或投利尿药。 七、特发性水肿是病因尚未查明的一种全身性水肿。 （一）临床特点几乎只发生于妇女，中年占多数。 晨起眼睑浮肿，鼻梁变厚，面和手指发紧，随后乳房发胀不适，腹部膨胀，继而移行到下半身，足、战踝和小腿明显水肿，到傍晚或夜间活动（如上夜班）终了时最明显。 一昼夜体重增减超过1. 4kg。 患者可有精神症状如情绪不安、抑郁甚至错乱，天气炎热可加重水肿。 （二）发病机制仍不详知，早期认为与性激素或精神、情绪不稳定有关，但缺乏依据。 近期资料表明可能与下列因素有关。 1. 体位因素据研究，这种水肿病人微血管滤出过多与立位有关，称立位性水肿，并分为立位性钠滞留者（排钠减少）和立位性水滞留者（排水减少）。 2. 微血管床异常据电镜观察，患者皮肤微血管壁的基底膜增厚，与肾病综合征时肾小球基底膜的改变相似，故提出原发微血管病导致水肿发生的假说。 3. 体液因素据报道，参与特发性水肿发生的体液因素可能有醛固酮、ADH、多巴胺和缓激肽等。 有人设想立位性钠滞留可能与醛固酮分泌增多有关，而立位性水滞留可能与ADH分泌增多有关；有人注意到卧位病人尿中多巴胺排出量明显减少，而多巴胺又有利钠作用。 故提出多巴胺产生减少引起排钠减少的主张；还有人根据病人立位时的许多表现与缓激肽过多的表现很相似，推想缓缴肽参与其发生机制。 （三）治疗原则原则上要解除病人的精神紧张并使之与医师取得合作，适当限钠，减少站立，晚饭后尽量躺卧于睡椅或脚板椅上（带脚板的椅子，脚板可以升降）午后7～8小时投利尿药，然的卧床（立位给药效果差）。 有人试用高弹性袜和弹性压迫外套有效。 据报道，有人试用拟交感胺尤其右旋安菲太明能使水肿减轻。 八、局部水肿（一）炎症性水肿这是最常见的局部水肿，尤其急性炎症时，水肿明显。 其发生机制的中心环节是微血管壁的通透性增高，后者导致组织间液中胶体渗透压增高和局部血管内胶体渗透压下降，因而有效胶体渗透压低于正常。 急性炎症时，不仅毛细血管通透性增高，微静脉壁通透性也增高，关于通透性增高的机制，详见病理解剖学炎症章。 （二）静脉阻塞性水肿主要原因是静脉管壁受压或腔内阻塞。 水肿分布于该静脉的受纳区。 但水肿是否发生及其程度，则视阻塞程度、侧支循环是否建立和淋巴回流程度而定。 临床上较重要的静脉阻塞性水肿见于：①慢性静脉功能不全：最常见的是髂股血栓静脉炎、长期立位所致的静脉曲张；②上腔静脉阻塞综合片；常见原因是肺癌或转移灶膨胀压迫导致管腔闭塞，表现为颜面、肩及上肢水肿；③下腔静脉阻塞综合征：视阻塞部位而表现不同，肝静脉上方阻塞引起腹水，下段阻塞则水肿限于两下枝。 主要原因是肿瘤或腹腔包腹腔包块压迫，或骼静脉栓波及下段下静脉；④其它静脉阻塞：妊娠后期子宫压迫髂静脉，久病卧床引起下肢静脉血栓形成等，都可引起局部水肿。 （三）淋巴水肿淋巴管系统有很强的适应性，在组织液生成增时能增加回流几十倍，因而淋巴回流不畅或代偿不全可成为局部水肿的重要成因。 淋巴干回流受阻引起的水肿称淋巴水肿。 原发性淋巴水肿少见，有的与遗传有关，如Milroy氏病时，一个或多个肢体有弥慢性淋巴管扩张致回流不畅，患肢呈管状，粗大膨胀，严重时延伸到外生殖器；继发性淋巴水肿常见，是肿瘤、手术，感染或辐射治疗把淋巴管阻断而引起的。 引起淋巴水肿的感染多为反复作发作的淋巴管炎或蜂窝织炎，此时沿淋巴管的行径可见红线。 继发于丝虫病的象皮肿，也较常见，多发生于下肢、阴囊、女阴等处，其病变特点是局部表皮的过度角化，直皮及皮下极度增多的纤维组织并有炎性细胞浸润。 这些病变使局部皮肤及皮下组织畸形地增厚、肥大、下垂、状似象皮，故名。 这些病变的原因是慢性的淋巴水肿和并发的慢性感染。 因手术引起的淋巴水肿，以乳腺癌根治术后常见，表现手臂水肿，成因有：①截断了淋巴干道；②切除了腋淋巴结；③术后感染；④腋静脉扭曲；⑤术后放疗损伤；⑥腋静脉血栓静脉炎伴发血管外鞘淋巴管阻塞因此它不是单纯的淋巴水肿。 也有静脉阻塞的成因参与。 此外，变态反应性水肿及遗传性血管性水肿也属局部水肿，本章不论述。 第八章　应激第一节　应激的概念应激（stress）是指机体在受到各种强烈因素（即应激原）剌激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。 任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原（stressor），例如创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。 任何应激原所引起应激，其生理反应和变化都几乎相同，因此，应激的一个重要特征是其非物异的性质（nonspecific nature）。 应激是一种全身性的适应性反应，在生理学和病理学中都有非常重要的意义。 应激既可以对人有利，也可以对人有害。 在日常生活中，几乎每一个人都会遇到某些激原的作用。 只要这种作用不是过分强烈，作用的时间也不是过分地持久，那么所引起的应激将有利于动员机体身心，以便更好地完成必须完成的任务或者更好地避开可能要发生的危险，也就是说，这种应激将使人们能有效地去应付日常生活中各种各样的困难局面。 这种应激，显然对机体是有利的。 因而有人称之为良性应激（benign stress）。 如果应激原的作用过于强烈和/或过于持久，那么所引起的应激就属于病理生理学的范畴。 许多疾病或病理过程都伴有应激；这些疾病，都有其本身的特异性的变化，又有应激所引起的一系列非特异的变化，因此应激也就是这些疾病的一个组成部分。 应激在疾病中，不仅有适应代偿和防御的作用，而且它本身也可以引起病理变化。 创伤、烧伤、严重感染性疾病等的发生发展中，都有应激的参与，但这些还不能算是应激性疾病，只有以应激所引起的损害为主要表现的疾病中应激性溃疡等，才可称为应激性疾病。 由于应激在上述的情况下可以引起病理变化，故有人称之为劣性应激（malignant stress）。 第二节　应激时的神经内分泌反应当机体受到强烈剌激时，就会出现以交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多和下丘脑、垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以适应强烈剌激，提高机体抗病的能力。 因此，应激时的神经内分泌反应，是疾病时全身性非特异反应的生理学基础（表8－1）。 表8－1　应激时激素和神经递质的变化激素和神经递质变化激素和递质分泌增多分泌受抑制儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）促肾上腺皮质激素（ACTH）糖皮质激素（肾上腺）β－内啡肽、生长素、催乳素胰高血糖素抗利尿激素肾素、血管紧张素、醛固酮组织激素：前列腺素、血栓素、激肽细胞因子：白细胞介素-1胰岛素一、交感神经-肾上腺髓质反应应激时，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的浓度迅速增高。 至于这些激素的浓度何时恢复正常，则在不同的应激，情况也各不相同。 例如，运动员在比赛结束后一个多小时血浆儿茶酚胺已恢复正常。 但大面积烧伤后半个多月，病人尿中儿茶酚胺的排出量仍达正常人的7～8倍。 应激时，交感神经-肾上腺髓质反应既有防御意义又有对机体不利方面。 1. （1）心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增加：有利于提高心脏每搏和每分钟输出量，提高血压。 （2）血液的重分布：交感-肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏；肾等的血管收缩，脑血管口径无明显变化，冠状血管反而扩张，骨骼肌的血管也扩张（参阅休克章），从而保证了心、脑和骨骼肌的血液供应，这对于调节和维持各器官的功能，保证骨骼肌在应付紧急情况时的加强活动，有很重要的意义。 （3）支气管舒张：有利于改善肺泡通气，向血液提供更多的氧。 （4）促进糖原分解，升高血糖；促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸增加，从而保证了应激时机体对能量需求的增加。 （5）儿茶酚胺对许多激素的分泌有促进作用（表8－2）。 儿茶酚胺分泌增多是引起应激时多种激素变化的重要原因。 表8-2 儿茶酚胺对激素分泌的作用激素作用受体ACTH促进β、α（？）胰高血糖素促进β、α（？）胰岛素促进α生长素促进α甲状腺素促进β甲状旁腺素促进β降钙素促进β肾素促进β促红细胞生成素促进β胃泌素促进β2. 对机体不利方面⑴外周小血管收缩，微循环灌流量少，导致组织缺血。 ⑵儿茶酚胺促使血小板聚集，小血管内的血小板聚集可引起组织缺血。 ⑶过多的能量消耗。 ⑷增加心肌的耗氧量。 应激一般主要引起交感神经的兴奋，但有时也可引起副交感神经兴奋占优势。 例如，突然的情绪剌激，有时可引起人的心率减慢和血压下降就是一个例子。 二、肾上腺糖皮质激素反应1. 应激时糖皮质激素分泌增加　应激时几乎无例外地出现血浆糖皮质激素（glucocorticoid,GC）的浓度升高。 反应迅速，升高的幅度大。 例如，大面积烧伤休克期病人，血浆皮质醇（hydrocortison或cortisol）含量可高达正常的3～5倍[952～1600nmol/L（34. 5～58. 0μg/dl）]，正常血浆含量为69～276nmol/L（2. 5～10μg/dl）。 同时，肾上腺皮质细胞的类脂质和维生素C含量减少；肾上腺肥大；外周血液嗜曙红性粒细胞计数减少；尿中17-羟类固醇排出量增加。 后二者，再加上上述的血浆皮质醇浓度已下降到近于正常；如术后有并发症，则血浆皮质醇持续升高（图8－1）。 大面积烧伤病人，血浆皮质醇维持于高水平的时间可长达2～3个月。 死亡病例，在濒死期血浆皮质醇又极度升高。 图8－1① 5例　手术后并发症的病人手术前后血浆皮质醇度的浓度图8－2② 1例手术后并发肺炎的病　手术前后血浆皮质醇的浓度（引自Gill GV, et al Brit J Surg62:441,1975）2. 应激时糖皮质激素分泌调节应激时糖皮质激素的分泌加强是通过下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质相互作用而实现的。 下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor, CRF）通过垂体门脉循环进入垂体前叶，刺激ACTH的释放，后者作用于肾上腺皮质，促进皮质醇的分泌，皮质醇的分泌反过来又抑制CRF和ACTH的释放，即负反馈调节机制。 下丘脑受大脑各部的控制，上面主要接受来自边缘系统的纤维，下面主要受脑干网状结构的影响。 来自边缘系统杏仁核的纤维调节情绪应缴反应，例如、愤怒、恐惧、忧虑等应激原均通过此通道显著地增加ACTH分泌。 而创伤、剧烈湿度变化等应激原则可通过外周感受器传入冲动，引起脑干网状结构的上行激动系统的兴奋，从而引起下丘脑的兴奋，激发ACTH的释放（图8－2）。 图8－2　应激时糖皮质激素分泌的调节（引自扬钢，1980）3. 应激时糖皮质激素分泌增多的生理意义GC分泌增多是应激最重要的一个反应，对机体的抗有害剌激起着极为重要的作用。 动物实验表明，去除肾上腺后，动物可以在适宜条件下生存，但如受到强烈剌激，则容易衰竭、死亡。 如给摘除肾上腺的动物注射糖皮质激素，则可使动物恢复抗损害的能力。 大量的临床观察也证明，肾上腺皮质功能的过低病人，对应激原的抵抗力明显降低。 应激时GC分泌增高，提高机体对剌激的抵抗力的机制目前还不完全清楚，已经知道的有以下四方面：（1）糖皮质激素有促进蛋白质分解和糖异生作用，从而可以补充肝糖原的储备；GC还能抑制组织对葡萄糖的利用，从而提高血糖水平。 （2）糖皮质激素可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性。 肾上腺皮质功能不足时，血管平滑肌对去甲肾上腺素变得极不敏感，因而易发生血压下降，循环衰竭。 （3）已经证明，药理浓度的糖皮质激素具有稳定溶酶体膜，防止或减少溶酶本酶外漏的作用。 由此可避免或减轻水解酶对细胞及其它方面的损害。 但应激时糖皮质激素浓度是否有此作用，尚待有探讨。 （4）抑制化学介质的生成、释放和激活。 生理浓度的糖皮质激素对许多化学介质的生成、释放和激活具有抑制作用。 ，例如，前列腺素（PGs）、白三烯（LTs）、血栓素（Tx）、缓激肽、5-羟色胺、纤溶酶原激活物、胶原酶和淋巴因子等。 GC与细胞内GC受体结合后，能诱导一种分子量为40～50kD的蛋白质，称为巨皮质素（macrocortin）或脂调蛋白（lipomodulin）。 它具有抑制磷脂酶A2活性的作用，因此可以减少花生四烯酸的释放，从而减少了PGs、LTs和Tx的生成。 由于应激时这些化学介质的生成过多，而GC则可以抑制这些介质的产生，因而可以不发生过强的炎症、变态反应等。 三、其他激素反应1. 胰高血糖素应时胰高血糖素分泌增加。 胰高血糖素促进糖原异性生和肝糖原分解，是引起应激性高血糖的重要激素。 胰高血糖素分泌增加的主要原因可能是交感神经兴奋和儿茶酚胺在血中浓度的升高。 2. 生长激素应激时生长激素分泌增多。 交感神经过α受体可剌激生长激素的分泌。 生长激素的作用是：促进脂肪的分解和动员；又能促进甘油、丙酮酸合成为葡萄糖，抑制组织对葡萄糖的利用，因而具有升高血糖的作用；生长激素还能促进氨基酸合成蛋白质，在这一点上它可以对抗皮质醇促进蛋白质分解的作用，因而对组织有保护作用。 3. 胰岛素应激时，血浆胰岛素含量偏低，这是由于交感神经兴奋，血浆中儿茶酚胺升高所致。 尽管应激性高血糖和胰高血糖素水平升高都可剌激胰岛素分泌，但应激时胰岛素分泌减少。 4. 醛固酮应激时血浆醛固酮水平常升高（图8－3）。 这主要是由于交感－肾上腺髓质系统兴奋使肾血管收缩，因而肾素-血管紧张素-醛固酮被激活,此外,ACTH分泌的增多也可刺激醛固酮的分泌。 图8－3　烧伤后血浆醛固酮的改变（每一根线为一个病例）(引自Bane JW, et al:J Trauma14:605,1974)5. 抗利尿激素情绪紧张、运动、手术、胃肠牵拉、呕吐、缺氧、烧伤等应激原可引起抗利尿激素（ADH）分泌释放增加，使尿量减少。 但有些应激原如吸入乙醚或加速度运动不伴有ADH分泌增加。 精神剌激在一定条件下，也可因抑制ADH分泌而引起多尿。 ADH主要由下丘脑视上核的神经元分泌。 剌激边缘系统的某些部位，如杏仁核、隔区和海马等。 剌激中脑网状结构，可促进视上核合成和分泌ADH。 疼痛、情绪紧张等可能通过这些途径使ADH分泌增加。 6. β-内啡肽许多应激原（手术、分娩、电剌激、注射内毒素、放血、脊髓损伤等）可引起人血浆β-内啡肽明显增多，可达正常的5～10倍。 血浆β-内啡肽水平的升高程度与ACTH平行。 β-内啡肽在应激中起重要的作用。 β-内啡肽和ACTH是同一前体阿片样肽黑素皮质激素原（proopiomelanocortin）的衍生物。 β-内啡肽和ACTH都在下丘脑CRF的剌激下分泌入血。 β-内啡肽和ACTH都受血浆糖皮质激素的反馈调节。 向人输入β－内啡肽可降低血中ACTH和皮质醇的水平，而输入阿片受体拮抗药纳络酮（naloxone）则能使血中ACTH、β-促脂解激素（β-lipotropin,β-内啡肽的前体）和皮质醇的水平升高，提示β-内啡肽能调节ACTH的分泌，并且与ACTH一起经过短反馈或长反馈回路来抑制下丘脑CRF的分泌。 β-内啡肽有很强的镇痛作用。 应激镇痛（应激时痛阈值升高，称应激镇痛）可部分地为纳铬酮所取消，说明可能与β-内啡肽增多有关。 第三节　应激时的物质代谢变化应激时物质代谢发生相应变化，总的特点是分解增加，合成减少。 表现有以下几方面：一、高代谢率（超高代谢）严重应激时，代谢率升高十分显着。 一个大面积烧伤病人，对能量需要可高达5，000千卡/天（正常成年人在安静条件下为2，000千卡/天）相当于重力劳动时的代谢率。 机体处于分解代谢大于合成代谢状态，造成物质代谢的负平衡，因而患者出现消瘦、衰弱、抵抗力下降等。 超高代谢主要与儿茶酚胺分泌量的增加密切相关。 二、糖代谢的变化应激时，糖代谢变化的主要表现为高血糖。 空腹血糖常为6. 72～7. 84mmol/L(120～140mg/dl)，甚至可以超过葡萄糖的肾阈8. 96mmol/L(160mg/dl)而出现糖尿。 应激时的高血糖合糖尿是由于儿茶酚胺胰高血糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素等促进糖原分解和糖原异生以及胰岛素的相对不足所致。 因此，称为应激性高血糖或应激性糖尿。 肝糖原和肌糖原在应激的开始阶段有短暂的减少。 随后由于糖的异生作用加强而得到补充。 组织对葡萄糖的利用减少（但脑组织不受影响）。 这些变化与应激的强度相平行，在严重创伤和烧伤时，这些变化可持续数周。 因此，称为创伤性糖尿病。 三、脂肪代谢的变化应激时由于肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等脂解激素增多，脂肪的动员和分解加强，因而血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加。 同时组织对脂肪酸的利用增加。 严重创伤后，机体所消耗的能量有75～95％来自脂肪的氧化。 四、蛋白质代谢的变化应激时，蛋白质分解加强，尿氮排出量增加，出现负氮平衡。 严重应激时，负氮平衡可持续较久。 应激病人的蛋白质代谢既有破坏和分解的加强，也有合成的减弱。 待至恢复期，才逐渐恢复氮平衡。 上述这些代谢变化的防御意义在于为机体应付“紧急情况”提供足够的能量。 但如持续时间长，则病人可因消耗过多而致消瘦和体重减轻。 负氮平衡还可使病人发生贫血、创面愈合迟缓和抵抗力降低等不良后果（图8－4）。 图8－4　应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的变化第四节　应激时机体的机能变化一、心血管系统的变化前文已经提到，在应激时，主要因交感-肾上腺髓质系统所引起的心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增高以及血液的重分布等变化，有利于提高心输出量、提高血压、保证心、脑和骨骼肌的血液供应（图8－5）。 因而有十分重要的防御代偿意义。 但同时也有使皮肤、腹腔内脏和肾缺血缺氧、心肌耗氧量增多等不利影响，而且当应激原的作用特别强烈和/或持久时，还可引起休克（参阅第十二章休克）。 此外，在人类应激特别是情绪性应激时，可发生心律失常，这可能与交感神经兴奋时心肌细胞的钙内流增加有关。 因为细胞内钙离子浓度升高可使心肌细胞膜电位负值变小，钠离子快通道失活。 此时,心肌的去极化只好依赖于钙离子慢通道，其结果是使快反应细胞变成慢反应心肌细胞，不应期相应延长。 传导延缓。 因此容易产生兴奋的折返而发生心律失常。 应激也可引起心肌坏死，其机制可能是①交感神经兴奋和儿茶酚胺增多使心肌耗氧量增加，使心肌相对缺血；②应激时醛固酮分泌增多，钾的排出增多可引起心肌细胞内缺钾，从而促使心肌细胞坏死；③应激时心肌小血管内可有血小板聚集物出现，从而可以阻塞血管。 血小板聚集物的出现与儿茶酚胺的作用有关。 二、消化道的变化应激时，有消化系统功能障碍者较为常见，但各种应激原所致的消化并不一致。 引人注目的是由应激引起消化道溃疡，称为应激性溃疡（stress ulcer）。 经内窥镜检查发现，烧伤、严重创伤和败血症病人应激性溃疡的发生率高达80～100％。 图8-5　应激反应时循环系统的变化与慢性经过的消化性溃疡（peptic ulcer）不同，应激性溃疡是一种急性溃疡，在病理解剖学上，应激性溃疡主要是胃和/或十二指肠的粘膜缺损，可以严重在严重的应激原作用以后数小时内就出现。 粘膜缺损或则表现为多发性糜烂（仅仅到达粘膜肌层的表浅损害）。 或则表现为单个的或多发性的溃疡（深达粘膜肌层之下的损害）。 溃疡的直径可达20mm。 溃汤周围无水肿、炎性细胞浸润或纤维化可见。 如果病人存活，应激性溃疡可在数天之内愈合。 而且不留疤痕。 由于溃汤不侵及肌层。 因而在临床上也很少引起疼痛。 临床上的主要症状是出血，出血可轻可重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可致死。 由于溃疡浅表，因而胃或十二脂肠穿孔极为罕见。 应激性溃疡的发病机制尚未完全阐明。 总的来说，是由于对胃或十二指肠粘膜的“损害性因素”胜过了，“保护性因素”的结果。 1. 粘膜缺血应激时，主要由于交感肾上腺髓质系统的兴奋，使胃和十二指肠粘膜的小血管也发生收缩，粘膜的血液灌流量乃显著减少，于是粘膜发生缺血缺氧。 这就使粘膜的“保护性因素”削弱而“损害因素”就得以破坏粘膜而引起溃疡形成，因为：（1）粘膜缺血使粘膜上皮细胞能量不足，因而粘膜的某些细胞就不能产生足量的碳酸氢盐和粘液。 这样就使由粘膜上皮细胞之间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+就顺着浓度差（胃腔与胃粘膜细胞的[H+]之比为1. 6×106:1）进入粘膜；同时，由于粘膜缺血，又不能将侵入粘膜的H+随血液运走，因而H+就在粘膜内积聚。 已经证明，H+是主要的“损害性因素”,是形成应激性溃疡的必不可少的原因。 如果将腔内的胃酸完全中和，那么在动物实验中就不能造成应激性溃疡的模型。 在家兔的实验中，当H+的返流使胃粘膜固有层的pH值降至6. 7～6. 5时就可以预计会出现溃疡。 当溃疡初步形成后，另一“损害性因素”胃蛋白酶也可借其蛋白分解作用分解已经受损的细胞而溃疡扩大。 （2）粘膜缺血使粘膜细胞的再生能力降低，因而使已经发生的缺损不易修复。 2. 糖皮质激素分泌增多糖皮质激素使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢再生能力降低。 因而胃粘膜对“损害性因素”抵抗力降低，胃粘膜对H+的屏障作用也被削弱，已经发生的缺损也不易修复。 3. 胃粘膜合成前列腺素减少胃粘膜上皮细胞不断地合成和释放前列腺素（PGs）。 PGs有保护胃粘膜上皮细胞的作用。 据报道，应激后胃粘膜PGs含量减少，而且在临床上应用大剂量前列腺素，可以预防某些应激性溃疡的发生。 前列腺素保护胃粘膜的机制尚未阐明。 据有人研究，前列腺素的这种作用可能与改善细胞内对H+的中和能力有关。 当H+进入胃粘膜上皮细胞时，就可以被细胞内的HCO3-所中和。 而前列腺素可以加强这种作用，因而具有保护的意义，应激时，一方面由于粘膜缺血而致细胞内HCO3-产生不足，另方面由于胃粘膜上皮细胞前列腺素的合成减少，因而进入细胞内的大量H+就不能被中和而引起细胞的损害。 4. 全身性酸中毒某些严重的应激特别是在伴有休克时，往往发生全身性酸中毒。 全身性酸中毒也可使胃粘膜上细胞内的HCO3-减少，从而使细胞内中和H+的能力降低而有助于溃疡的发生。 5. β-内啡肽 前文已经提到，应激时血浆β-内啡肽显著增多。 最近的一些研究提示,β-内啡肽可能作为一种“损害因子”而引起应激性溃疡。 如果事先给予阿片受体拮抗药纳络酮,就可以预防大鼠发生应激性溃疡。 6. 胆汁酸和溶血卵磷脂　这是十二指肠内的两种“损害性因素”。 胆汁酸来自肝，溶血卵磷脂则是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。 生理情况下，通过十二指肠至胃的反流，可有少量胆汁酸和溶血卵磷脂进入胃腔，但由于“保护性因素”占优势，故不能对胃粘膜造成损害。 在严重应激特别是伴有休克时，这种十二指肠至胃的反流加强，同时又因缺血等原因使“保护性因素”削弱。 因而这两种“损害性因素”既可直接损害胃粘膜。 又可因为能使粘膜的通透性增高而导致H+反流的进一步加强，从而使粘膜的损害更严重。 有的作者特别提到，胆汁酸和溶血卵磷脂使胃粘膜通透性增高从而促进H+反流的作用，在动物实验中已经得到很好的证实，但在人类则还有待进一步的研究。 三、凝血和纤溶的变化应激时，有暂时性的血液凝固性升高。 外伤后数小时内，病人凝血时间和血凝块溶解时间都缩短。 血液凝固性升高和纤溶活性升高的机制，有以下三方面：1. 应激时因儿茶酚胺分泌增加，可使血小板的聚集性增强。 2. 应激时血浆中凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原和血小板三者均增多，从而使血液凝固性升高。 3. 应激时纤溶活性升高是由于纤溶酶原激活物的增多，该激活物存在于血管内皮细胞内。 儿茶酚胺等血管活性物质作用于血管内皮细胞，具有剌激纤溶酶原激活物的作用。 应激时凝血和纤溶的变化是严重创伤或感染时易于发生弥散性血管内凝血的因素之一。 然而，应激时血液凝固性的增高也不乏有利的一面，因为它可以促进组织损伤时的止血。 四、泌尿机能的变化应激时，泌尿机能的主要变化是尿少，尿比重升高、水和钠排出减少。 这些变化的机制有以下三方面。 1. 应激时交感神经兴奋， 肾素-血管紧张素系统增强，肾入球小动脉明显收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减少。 2. 应激时醛固酮分泌增多，肾小管钠、水重吸收增加，钠水排出减少，尿钠浓度降低。 3. 应激时抗利尿激素分泌增加，从而使肾远曲小管和集合管对水的通透性增高，水的重吸收增加，故尿量少而比重升高。 肾泌尿功能变化的防御意义在于减少水钠的排出，有利于维持循环血量。 但肾缺血所致是肾泌尿功能障碍，却可导致内环境的紊乱。 泌尿机能的这些变化，实际上相当于休克早期所伴有的功能性急性肾功能衰竭，如果不及时抢救休克，将发展成为急性肾小管坏死（参阅肾脏病理生理学）。 五、免疫功能的变化表现为免疫功能的减弱，这是CG分泌增加的结果，与生长激素、盐皮质激素也可能有一定的关系。 GC对免疫反应的许多环节都有影响，主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴细胞DNA合成有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数减少，并损伤浆细胞，从而抑制细胞免疫反应和体液免疫反应。 此外，GC还能抑制毛细血管壁的通透性升高，抑制胶原纤维和毛细血管的增生，抑制中性粒细胞向炎症灶游出。 这些作用就使炎症反应受到抑制。 应当指出，前文所述的一些代谢和机能的紊乱，是在应激原的作用十分强烈和/或持久的情况下发生的，也就是说，这些变化是“劣性应激”的组成部分。 第五节　急性期反应蛋白在感染、炎症、组织损伤等应激原作用于机体后的短时间（数小时至数日）内，即可出现血清成分的某些变化，称为急性期反应（acute phase reaction），参与急性期反应的物质称为急性期反应物（acute phase reactant）。 急性期反应物大多数是蛋白质，称为急性期蛋白（acrte phase protein, AP蛋白）。 最早发现的AP蛋白是C-反应蛋白（C-reactive protein）；它能与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖体起反应，故起名为C-反应蛋白。 急性期反应时血浆中浓度增加的AP蛋白种类繁多，可分为五类，即参与抑制蛋白酶作用的AP蛋白（如α1抗胰蛋白酶等）；参与血凝和纤溶的AP蛋白（如凝血因子Ⅷ，纤维蛋白原、纤溶酶原等）；属于补体成分的AP蛋白；参与转运的AP蛋白（如血浆铜蓝蛋白等）；其他多种AP蛋白（如C-反应蛋白、纤维连接蛋白、血清淀粉样物质A等）。 急性期反应时血浆蛋白浓度也有减少的，称为负性AP蛋白，（如白蛋白，运铁蛋白等）。 现已证明，除了感染以外，创伤、烧伤、手术等许多应激原，均能引起人和许多动物血浆中一些AP蛋白的增多或减少，它是应激的一种重要变化。 虽然AP蛋白的变化是非特异性的，但却有广泛的防御意义。 一、AP蛋白的浓度变化和来源正常血浆中AP蛋白含量一般较低或甚微，有的还不易检出。 在炎症、感染、发热、创伤、手术等应激原作用下，有些AP蛋白可增加20～1，000倍。 如C-反应蛋白，血清淀粉样物质A等；有些AP蛋白则增加2～5倍，如α1-抗胰蛋白酶等；而有的AP蛋白只增加30～60％，如铜蓝蛋白、C3等。 AP蛋白在血浆中浓度的升高主要是由于合成增强和释放增多。 但它们在高水平上保持恒定则主要是合成和分解平衡的结果。 有些AP蛋白在急性期反应中合成增加，但消耗也增加，例如，某些补体成分在血中浓度可不增高或增高不多。 AP蛋白来源于何种组织和细胞虽有争论，但灌流实验已证实了肝是AP蛋白的主要来源，肝细胞能合成大多数的AP蛋白。 少数AP蛋白来源于巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞和多形核白细胞等。 二、AP蛋白的生物学功能1. 抑制蛋白酶的作用　创伤、感染等引起的应激时，体内蛋白水解酶增多，过多的蛋白水解酶可引起组织的损害。 AP蛋白中有蛋白酶抑制物，例如α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶、C1酯酶抑制因子、α2-抗纤溶酶等。 应激时，这些酶的消耗增加，同时合成也增加，以保证蛋白酶抑制物能得到必要的补充。 2. 凝血和纤溶纤维蛋白原在凝血酶作用下形成的纤维蛋白在炎症区组织间隙构成网状物或凝块，有利于阻止病原体及其毒性产物的扩散；继而纤溶系统的激活又可在晚些时候溶解这些凝块而使组织间隙恢复原状。 然而，凝血和纤溶系统的过度激活却有可能导致DIC而给机体造成严重的后果。 3. 清除异物和坏死组织某些AP蛋白具有迅速的非特异性的清除异物和坏死组织的作用。 例如C-反应蛋白容易与细菌细胞壁结合，又可激活补体的以经典途经，促进大、小吞噬细胞的功能。 这就使得与C-反应蛋白结合的细菌迅速地被清除。 4. 清除自由基如铜蓝蛋白能活化超氧化物岐化酶（superoxide dismutase,SOD），故有清除氧自由基的作用。 5. 其他如血清淀粉样物质A可能有促使损伤细胞修复的作用；纤维连接蛋白则能促进单核细胞、巨噬细胞和纤维母细胞趋化性，促进单核细胞膜上Fc受体和C3b受体的表达，并活补体旁路，从而促进单核细胞的吞噬功能，等等。 第六节　热休克蛋白热休克蛋白（heatshock protein,HSP）是指细胞在应激原特别是环境高温诱导下所生成的一组蛋白质。 HSP首先是在果蝇体内发现的。 果蝇幼虫唾液腺的多丝染色体（polytene chromosome）比一般染色体粗1～2千倍，故有利于在光学显微镜下进行观察研究。 1962年有人发现，将果蝇的培养湿度从25℃提高到30℃（热休克环境温度升高），30分钟后就可在多丝染色体上看到蓬松现象（或称膨突puff），提示这些区带基因的转录加强并可能有某些蛋白质的合成增加。 至1974年，后人才从热休克果蝇幼虫的唾液腺等部位分离到了6种新的蛋白质，即HSP。 除环境高温以外，其他应激原如缺氧、寒冷、感染、饥饿、创伤、中毒等也能诱导细胞生成HSP。 因此，HSP又称应激蛋白（stress protein, SP），但习惯上仍称HSP。 近年研究表明，HSP的生成，不仅见于果蝇，而且是普遍存在于从细菌直至人类的整个生物界（包括植物和动物）的一种现象。 例如，1981年有人在实验中证明，将大鼠置于55℃的高温环境，直肠温度迅速升至42～42. 5℃，15分钟后使环境温度降至常温，体温也随之于30分钟后降至正常水平。 90分钟后处死动物，就可在心、脑、肝、肺等器官的组织内分离出一种分子量为71kD的新的蛋白质，即HSP。 绝大部分生物细胞生成的HSP分子量都在80～110kD、68～74kD和18～30kD之间。 不同分子量的HSP，在细胞内的分布也有所不同，例如，在酵母菌中发现的分子量为89kD的HSP是一种可溶性的细胞浆蛋白质，而分子量为68kD、70kD、110kD的HSP却主要分布于核或核仁区域。 HSP在生物界中的一个重要特点是它们在进化过程中的高度保守性。 例如。 从大肠杆菌、酵母、果蝇和人体分离的分子量为70kD的HSP，如果对它们进行全氨基酸序列分析，就可发现它们具有80%以上的相似性。 HSP在进化过程中的高度保守性，说明它们具有普遍存在的重要生理功能。 然而在这方面的研究，迄今还很不充分。 一、热休克蛋白的诱导和调节的机制总的来说，HSP的诱导和调节的机制迄今还不清楚，只有一些推测。 应激原诱导HSP生成的速度很快。 将果蝇从25℃移至37℃环境，只要20分钟，就可以检出HSP，因而有人推想高温是通过某种已经存在的调节因子作用于基因并从而使转录加强的。 实验证明，用热休克细胞的胞浆提取物可以诱导果蝇幼虫唾液腺细胞核内染色体的蓬松现象，而未经热休克的对照细胞胞浆无此种诱导作用。 提示胞浆内存在的某种物质，在应激时可被活化而转位到核内，进而启动基因对HSp mRNA的转录。 上述的染色体蓬松现象，即使是在应激原的持续作用下，一般也都在60分钟以内消失，而HSP则由于降解较慢，故可持续存在6小时，提示HSp mRNA的转录受HSP的负反馈调节。 二、热休克蛋白的功能HSP可提高细胞的应激能力，特别是耐热能力。 预先给生物以非致死性的热剌激，可以加强生物对第二次热剌激的抵抗力，提高生物对致死性热剌激的存活率，这种现象称为热耐受。 目前对此现象的分子机制仍不太清楚，但许多研究均发现了HSP的生成量与热耐受呈正相关。 HSP还可调节Na+-K+-ATP酶的活性。 某些细胞经热休克丧失的Na+-K+-ATP酶活性可在3℃培养中随着HSP的产生而得到部分恢复。 HSP的诱导剂亚砷酸钠亦可使Na+-K+-ATP酶的活性升高。 这种现象可被放线菌素D和环已酰亚胺抑制，提示Na+-K+-ATP酶活性升高是一种基因表达的结果，而不是亚砷酸钠直接作用的结果。 有人通过四膜虫属细胞热休克的研究，发现有些HSP具有促进细胞内糖原异生和糖原生成的作用，使细胞内糖原贮量增多，从而提高应能力。 此外，有人还报道，热、乙醇、亚砷酸钠的预处理不仅能使某些细胞产生热耐受，还能使细胞对阿霉素（adriamycin）的耐受性增强，提示HSP可以增强对各种损伤的抵抗力。 至于在人类的应激中，HSP究竟起什么作用，目前还知之甚少。 第七节　应激的生物学意义与防治原则一、应激的生物学意义前文已经提到，良性应激或生理性应激，是人们日常生活的重要组成部分，对于人们要想达到生活中的某些目标，是一种促进的、激动的因素。 生理性应激时物质代谢和各器官机能的改变，特别是能量提供的增加，心、脑和骨骼肌血液供应的保证等，对于努力完成某种艰巨的任务，对于进行“斗争（fight）”和“脱险（flight）”，都有极为重要的意义。 因此，有人把这种反应称为“斗争-脱险反应（fight-flight reaction）”。 许多疾病或病理过程都伴有应激。 这时的应激，是由于应激原的作用过于强烈和/或过于持久所引起。 应激时的一系列非特异性变化，虽然也有前述的防御和适应的作用，但由于这些变化过剧烈和/或持久，故可导致机能代谢的障碍和组织的损害，严重时甚至可以导致死亡。 因而这种应激被称为劣性应激或病理性应激。 二、应激的防治原则1. 避免过于强烈的或过于持久的应激原作用于人体，例如，避免不良情绪和有害的精神剌激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性的严重伤害，等等。 2. 及时正确地处理伴有病理性应激的疾病或病理过程如烧伤、创伤、感染、休克等等，以尽量防止或减轻对人体的不利影响。 3. 采取一些针对应激本身所造成损害的措施，例如在严重创伤后加强不经胃肠道的营养补充，其目的之一就是弥补应激时因高代谢率和蛋白分解加强所造成的机体的消耗。 4. 急性肾上腺皮质功能不全（如肾上腺出血、坏死）或慢性肾上腺皮质功能不全的病人，受到应激原剌激时，不能产生应激；或者由于应激时肾上腺糖皮质激素受体明显减少，病情危急，应及时大量补充肾上腺糖皮质激素。 第九章　弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminatedor diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。 此时微循环中有纤维蛋白性微血栓或血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并有继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强。 在临床上，DIC患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。 由于DIC的发病机制和临床表现比较复杂，因此长期以来，曾经有过许多不同的命名。 近年来，某些学者认为，为了更全面地表达此病理过程的变化特点，建议将DIC称为消耗性血栓-出血性疾病（cosumptive thrombohemorrhagicdisorders）。 本章继续使用弥散性血管内凝血的命名。 第一节　弥散性血管内凝血的原因和发病机制正常机体的血液呈液体状态，在心、血管内流动不止，同时也不发生血凝。 这是由于机体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，它们处于动态平衡状态。 其中以凝血过程和纤维蛋白溶解过程最为重要，二者保持着极为密切的关系。 DIC的病因众多，引起DIC的发病机制为复杂，但其中以血管内皮细胞的损伤与组织损伤为最重要。 一、血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统细菌、病毒、螺旋体、高热、抗原抗体复合物、休克时持续的缺血、缺氧和酸中毒、败血症时的细菌内毒素等，在一定条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露。 胶原、内毒素等均为表面带负电荷的物质，当无活性的凝血因子Ⅻ与这些物质表面发生接触后，其精氨酸残基上的胍基在负电荷影响下分子构型发生改变，它的活性部分——丝氨酸残基暴露，所以因子Ⅻ被激活（此种激活方式称接触激活或固相激活）。 另外，也可能在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶的作用下，因子Ⅻ或Ⅻa通过酶性水解（酶性激活或液相激活）而生成Ⅻf。 胶原等激活因子Ⅻ的过程开始时进行得较为缓慢，但因Ⅻ的碎片（Ⅻf），即激肽释放酶原激活物（predallidreinactivator, PKA）可把血浆激肽释放酶原（prekallikrein）激活成激肽释放酶（kallikrein），后者又能反过来使因子Ⅻ进一步活化，从而使内源性凝血系统的反应加速（图9－1）。 Ⅻa和Ⅻf还可相继激活纤溶、激肽和补体系统，从而进一步促进DIC发展。 图9－1 血液凝固过程及纤溶系统以内毒素血症为例，此时，除内毒素可直接激活因子Ⅻ外，内毒素还可引起血管内皮细胞损伤，基底膜暴露后，胶原、胶原与某些糖蛋白的复合物或另一些结缔组织成分也可激活因子Ⅻ。 此外，还有某些酸糖脂（acidic glycolipids），硫酸脂（sulfatides），氨基葡聚糖（glycosaminoglycans）或另外一些特殊的因子Ⅻ激活物也可自损伤的内皮细胞释放，因此内源性凝血系统启动。 在家兔内毒素引起的DIC中常可有内皮细胞脱落，在循环血中有内皮细胞出现。 抗原抗体复合物粘附在肾小球等微血管壁上时，可引起血管内皮细胞损伤。 血管炎时也可继发血管内皮细胞损伤，进一步触发DIC。 此外，在内皮细胞受损时，血小板与内皮下结缔组织中的胶原接触后可以产生胶原诱导的促凝活性，此时，因子Ⅺ可不通过Ⅻa而直接被激活，从而推动凝血连锁反应，引起DIC。 表9－1不同的人体组织中凝血因子Ⅲ的含量组织含量 （μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000二、组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统在外科大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下均有严重的组织损伤或坏死，所以大量促凝物质入血（表9－1），其中尤以组织凝血活酶（tissuethromboplastin,即凝血因子Ⅲ，或称组织因子）较多。 这些促凝物质可通过外源性凝血系统的启动引起凝血。 组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂。 当它进入血浆后。 血浆中的钙离子将因子Ⅶ连接于组织因子的磷脂上，形成复合物，后者可使凝血因子X活化为Xa，并与Ca2+、因子V和血小板磷脂相互作用而形成凝血酶原激活物，然后通过与内源性凝血系统后阶段相同的途径，完成凝血的化学反应（图9－1）。 以宫内死胎为例，当胎儿的坏死组织在子宫内滞留超过5周，DIC的发生率可达50％左右，这是因为坏死的胎儿组织释放组织因子，后者大量进入母体循环，启动外源性凝血系统。 此外有人证明，当肿瘤组织坏死时，释放出一种蛋白酶，如某些腺癌能分泌一种含有唾液酸的粘蛋白，它可直接激活X因子，从而启动凝血连锁反应。 三、血细胞大量破坏红细胞大量破坏时常可发生DIC。 急性溶血，如大量（＞50ml）误型输血、药物引起的免疫性溶血时，抗原-抗体复合物的形成对凝血起主要作用。 因为据报道，在蚕豆病中由非免疫因素引起的血管内溶血以及实验性血红蛋白尿等情况下常常不产生DIC。 因此，一般认为只有在红细胞大量破坏伴有较强的免疫反应时，DIC才比较容易发生。 此外，红细胞大量破坏释出的ADP与DIC的发生有关，因为后者触动了血小板释放反应，使大量血小板第3因子（PF3）入血，促进凝血过程。 红细胞膜内大量的磷脂既有直接的促凝作用，又能促进血小板的释放而间接促进凝血过程。 实验研究证明，正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质。 在内毒素或败血症所引起的DIC时内毒素可使中性粒细胞合成并释放组织因子，同时有大量白细胞在肺血管中停滞，并释放出大量促凝物质（可能就是组织因子），这些物质进入体循环进一步加速了凝血反应，所以肺似乎起了凝血的放大作用。 大量促凝物质从崩解的白细胞中释放出来，从肺血管经左心进入主动脉后，肾脏首先受累，因此肾脏微血栓发生率较高，病变程度较重。 另外，在病人患急性早幼粒细胞性白血病时，此类白血病细胞浆中含有凝血活酶样物质，当白血病细胞大量坏死或经化疗杀伤时,这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的启动而引起DIC。 血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用。 内毒素、免疫复合物、颗粒物质、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。 微血管内皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反应的主要原因，这是因为是构成胶原的肽链中，存在着一个与血小板粘附有关的活性部位。 血小板表面的糖蛋白Ib（glycoprotein Ib, GPIb）对血小板粘附起重要作用，GPIb通过血浆因子（如Ⅷ相关抗原/vonWillebrand因子，Ⅷ/VWF因子）使血小板与内皮下组织粘连。 另外，由于血小板膜上的另一些糖蛋白（GPⅡb,GPⅡa）能结合于纤维蛋白原，后者通过与钙离子的连接，在血小板之间“搭桥”，使血小板聚集。 血小板发生粘附、释放和聚集后，除有血小板微集物形成（microaggregateformation,图9-2）堵塞微血管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成。 但是在不同病因所引起的DIC中，血小板所发挥的作用并不一致，它可以起原发的作用，如血栓性血小板减少性紫癜，在发病开始时即可由免疫反应等原因使血小板发生聚集，其中PF3（血小板第3因子）能加速凝血酶原的激活，PF4（血小板第4因子）能中和肝素并使可溶性纤维蛋白多聚体沉淀。 β-血栓球蛋白也具有促凝作用，从而加速血液凝固，形成微血栓。 但是，一般来说，在DIC发病中，血小板多起继发的作用。 在外源性凝血系统被激活所致的DIC中，血小板不起主要作用，在内毒素引起的DIC中，血小板对白细胞的促凝机制还有促进作用。 实验证明，人类白细胞与内毒素同时孵育后所产的促凝活性可因加入血小板而增强，这可能是血小板膜上的脂蛋白、白细胞及某些凝血因子相互作用造成的。 图9－2 血小板微聚物形成机制示意图PL血小板　EC 内皮细胞SE 内皮下组织 BM 基底膜四、其它促凝物质进入血液一定量的羊水、转移的癌细胞或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。 急性胰腺炎时，蛋白酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。 毒蛇咬伤时，某些蛇毒如蝰蛇的蛇毒含有一种蛋白酶，它可直接水解凝血酶原形成凝血酶。 响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。 抗原抗体反应也可以引起DIC，这可能是抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或损伤血小板引起血小板聚集并释放促凝物质（如血小板因子等）所致。 补体的激活在DIC的发生发展中也起着重要的作用。 有人发现，给正常动物静脉注射内毒素后，出现动脉血压下降，血小板及纤维蛋白原等凝血因子减少；但如事先耗竭动物的补体，然后再注射内毒素，则该动物血压改变不明显，DIC实验室检查的异常变化轻微，存活率比未去除补体的动物高，由此可见补体系统在内毒素引起的的DIC中也起一定的作用。 补体系统激活的产物C3a、C5a可引起组织肥大细胞、血液嗜碱性粒细胞的脱颗粒反应，从而释放5-羟色胺、组胺等物质。 组胺能使毛细血管、微静脉等部位的血管内皮细胞收缩，内皮细胞之间的裂隙扩大，内皮下的胶原暴露，促使内源性凝血系统激活。 此外，补体系统激活后C3b还可通过人单核细胞上的C3b受体而使凝血因子Ⅲ的释放增多。 补体系统还能直接或间接地促进血小板释放PF3。 上述各种所致DIC的机制如图9－3所示。 它们常常综合或相继起作用。 图9－3 DIC的发病机制第二节　影响弥散性血管内凝血发生发展的因素影响DIC发生发展的因素很多，应该引起警惕，尽可能及早采取相应的措施以防止、减轻或排除其作用。 一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其它促凝物质、纤维蛋白、纤维溶酶、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin or fibrinogen degradation product, FDP）以及内毒素等物质作用。 因此，单核吞噬细胞系统的严重功能障碍会促使DIC的形成。 例如在严重的革兰氏阴性细菌引起的内毒素性体克中，单核吞噬细胞系统可因吞噬大量坏死组织、细菌或内毒素而使其功能处于“封闭”状态；同样，在严重的酮症酸中毒时，大量脂质有时也可“封闭”单核吞噬细胞系统，这时机体再与内毒素接触就易于发生DIC。 全身性Shwartzman反应(generalized Shwartzman reaction,GSR)是给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。 死亡解剖发现各重要脏器的微循环中常有纤维蛋白性微血栓，而且由此产生相应组织的缺血坏死，其中尤以肾、肺、肝等最为明显。 如果第一次注射时用具有封闭单核吞噬细胞系统作用的二氧化钍代替内毒素，则第二次注射小剂量内毒素后同样发生DIC。 目前一般认为GSR的发生机制之一是由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”，因此第二次注射时，单核吞噬细胞系统清除激活的凝血因子的能力降低，并无法使内毒素灭活。 内毒素具有损伤血管内皮、激活血小板及凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和收缩血管等作用，故能引起DIC。 二、肝功能严重障碍肝功能严重障碍时肝脏产生的某些抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）减少，引起肝功能障碍的某些病因，如肝炎病毒、某些药物、抗原抗体复合物等均可激活凝血因子。 肝细胞如有大量坏死，又可释放组织凝血活酶（因子Ⅲ）样物质。 此时机体经肝脏处理乳酸的能力降低。 这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进DIC的形成。 三、血液的高凝状态妊娠后三周开始孕妇血液中血小板及多种血浆凝血因子（因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ等）增多，而具有抗凝作用及纤溶活性的物质（如ATⅢ、纤溶酶原活化素及尿中尿激酶等）降低，来自胎盘的纤溶抑制物增多。 妊娠四个月以后，孕妇血液开始逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。 因此，产科意外（如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水不栓塞等）时DIC的发生率较高。 酸中毒是引起血液高凝状态的一个重要因素。 酸中毒可直接损伤微管内皮细胞，使内皮下的微纤维与胶原暴露，然后激活因子Ⅻ，引起内原凝血系统的激活。 酸中毒时，血液pH降低，肝素的抗凝活性减弱而凝血因子的活性升高，此时血小板的聚集性加强，由它释放的促凝因子增加，因此酸中毒是导致DIC发生发展的一个重要诱因。 四、微循环障碍休克导致的严重微循环障碍，常有血流淤滞，血细胞聚集，血液甚至可呈淤泥状（sludging）。 巨大血管瘤时对毛细血管中血流极度缓慢，血流出现涡流，再加上局部内皮细胞损伤与酸中毒，这些因素均有利于DIC的发生。 低血容量时，由于肝、肾等脏器处于低灌流状态，无法及时清除某些凝血或纤溶产物，这也是促成DIC发生的因素。 五、其它不恰当地应用纤溶抑制剂如6-氨基已酸（ε-aminocaproic acid, EACA）、对羧基苄胺（paminomethyl benzoic acid,PAMBA）等药物造成纤溶系统的过度抑制、血液粘度增高时也会促进DIC形成。 DIC的发生可能还与病人当时的微血管功能状态有关，例如，有实验证明大剂量长时间地使用α受体兴奋剂会促使DIC形成，但是对其发生机制还未完全阐明。 此外，DIC的发生发展还与促凝物质进入血液的数量、速度和途径有关。 促凝物质进入血液少而慢时，如机体代偿功能（如吞噬功能等）健全，可不发生或仅表现为症状不明显的慢性型DIC；促凝物质入血过多过快，超过机体代偿能力时，则可引起急性DIC。 此外，DIC的定位与促凝物质入血的途经有重要关系。 动物实验证明，股静脉内注入凝血酶所引起的DIC，微血栓的分布以肺为主，主动脉内注入则微血栓主要在肾。 第三节　弥散性血管内凝血的发展过程（分期）及分型一、分期DIC是一个病理过程，根据它的病理生理特点及发展过程，典型者一般可经过三期：（一）高凝期由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。 （二）消耗性低凝期由于凝血系统被激活和微血栓的形成，凝血因子、血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。 所以有出血的表现。 （三）继发性纤溶亢进期在凝血酶及Ⅻa的作用下，纤溶酶原活化素被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶；此时又有FDP的形成，它们均有很强的纤溶和/或抗凝作用，所以此期出血十分明显。 二、分型由于引起DIC的原因很多，其发生发展速度也不相同，因此又可将DIC分为以下各型：（一）按DIC发生快慢分为急性型、亚急性型与慢性型主要和致病因素的作用方式、强度与持续时间长短有关。 当病因作用迅速而强烈时，DIC表现为急性型；相反，作用缓慢而持续时，表现为慢性型或亚急性型。 各型的主要特点如下：1. 急性型 DIC可在几小时或1～2天内发生，常见于各种严重的感染，特别是革兰氏阴性菌感染引起的败血症性休克、血型不合的输血、严重创作、移植后急性排异反应等。 此时，临床表现明显，常以休克和出血为主，患者的病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查结果明显异常。 2. 亚急性型 DIC在数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等患者，表现介于急性型和慢性型之间。 3. 慢性型常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等疾病。 此时，由于机体有一定的代偿能力，单核吞噬细胞系统的功能也较健全，所以各种异常表现均轻微而不明显。 病程较长，临床诊断较困难，常常以某脏器功能不全的表现为主，有时仅有实验室检查异常，所以出现亚临床型的（subclinical）表现，此类DIC往往在尸解后作组织病理学检查时才被发现。 在一定条件下，可转化为急性型。 （二）按DIC代偿情况分为代偿型、失代偿型和过度代偿型在DIC发生发展过程中，血浆凝血因子与血小板不断消耗，但是骨髓和肝可通过增加血小板和血浆凝血因子的生成而起代偿作用。 此时肝脏生成纤维蛋白原的能力可增加5倍，骨髓生成血小板的功能可增国10倍，因此根据凝血物质的消耗与代偿性生成增多之间的对经关系。 可将DIC分为以下三型：1. 代偿型凝血因子与血小板的消耗与生成间基本上保持平衡状态。 主要见于轻度DIC。 此型患者可无明显临床表现或仅有轻度出血和血栓形成的症状。 实验室检查无明显异常（如纤维蛋白原无明显减少），易被忽视。 但如病情持续加重，则可转化为失代偿型。 2. 失代偿型凝血因子和血小板的消耗超过生成。 主要见于急性DIC。 此型患者出血、休克等表现明显，实验室检查发现血小板和纤维蛋白原等凝血因子均明显减少。 3. 过度代偿型机体代偿功能较好,凝血因子和血小板的生成迅速，甚至超过消耗。 因此有时出现纤维蛋白原等凝血因子暂时升高的表现。 主要见于慢性DIC或DIC恢复期。 此型患者出血或栓塞症状可不太明显，但与代偿型相似，在致病因子的性质和强度发生改变时，也可转化为典型的失代偿型。 至于局部型的DIC，主要是指局限于某一脏器的多发性微血栓症，但全身仍有轻度的血管内凝血存在，多见于静脉瘤、主动脉瘤，心脏室壁瘤、人造血管、体外循环、器官移植后的排异反应等，此时常在病变局部有凝血过程的激活。 因此严格地说，这是全身性DIC的一种局部表现。 第四节　弥散性血管内凝血时的机能代谢变化与临床表现DIC时，各种典型病理变化及临床表现主要发生在急性、严重的DIC。 形成这些变化的主要基础是凝血酶的生成增加、某些凝血因子的激活、消耗，纤维蛋白性微血栓的形成，以及继发性纤溶的增强。 因此其病理与临床表现复杂多样，并随原发疾病的不同而异，但是在各种表现中尤以出血及微血管中微血栓的形成最为突出。 一、出血虽然DIC病人典型的病理变化是微血栓形成,但是病人最初的临床现表现为出血，引起出血的机制有以下可能：（一）凝血物质的消耗在DIC发生发展过程中，各种凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅷ的血小板普遍减少。 因此曾有人将DIC称为消耗性凝血病（consrmptive coagulopathy）。 此时。 因凝血物质大量减少，因而凝血过程受阻。 （二）纤溶系统的激活DIC时在凝血系统激活后，常有继发性纤溶系统的激活。 这主要是由于在凝血过程中，通过酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解）由Ⅻa形成Ⅻf，Ⅻf使激肽释放酶原转变成激肽释放酶，后者使纤溶酶原变为纤溶酶。 一些富含纤溶酶原激活物的器官（如子宫、前列腺、肺等）因血管内凝血而发生变性坏死时，激活物便大量释放入血而激活纤溶系统。 血管内皮细胞受损、缺氧、应激等也皆可激活纤溶系统，导致纤溶酶增多。 纤溶酶除能使纤维蛋白（原）降解外，还能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等，故这些凝血因子进一步减少，从而引起凝血障碍和出血。 （三）纤维蛋白（原）降解产物的形成凝血过程的激活以及继发性纤溶过程的启动使血中纤溶酶增多，纤维蛋白（原）被降解。 纤维蛋白原在纤溶酶作用下先从其分子的Bβ链上裂解出一个小肽，然后又在Aα链上裂解出碎片A、B、C和H，留下的片段即X（分子量240～260KD），后者再在纤溶酶作用下不断裂解先后产生Y（分子量150KD）、D（分子量100KD）及E（分子量50KD）片段。 它们统称为纤维蛋白原降解产物（FgDP）。 纤维蛋白在纤溶酶作用下形成X、Y’、D、E’片段，各种二聚体、多聚体及复合物，统称其为纤维蛋白降解产物（FDP）。 两类FDP的功能特性基本相似，其中X,Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纤维蛋白单体聚合；大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集，因此FDP可通过强烈的抗凝作用引起出血。 临床上一般常用血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamineparacoagulation test,3P试验）检查FDP存在，其主要原理为纤维蛋白原在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝因血因子Ⅻ（纤维蛋白稳定因子）作用下形成纤维蛋白。 纤维蛋白在纤溶酶作用下分解为X、Y、D、E碎片，这些碎片（主要是X’碎片）可与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物（soluble fibrinmonomer complex, SFMC）病人血浆中如有SFMC存在，则在体外加入鱼精蛋白后，此种现象称副凝现象。 DIC病人血浆中由于有SFMC的存在，3P试验常呈阳性，所以此试验主要是反映SFMC和纤维蛋白降解产物中X片段的试验。 晚期DIC病人血浆中X片段减少，D、E明显增多，因此3P试验反而呈阴性。 临床上DIC病人可有轻重不等的多部位出血倾向（图9－4）。 病理形成上既可有血管内凝血，也可有出血的表现。 实验室检查有凝血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原和血小板减少等发现。 出血发生在皮肤时，常可见到出血斑或局部坏死，它与周围皮肤分界清楚，边缘不规则，这种现象反映了皮肤下阻塞的终末微动脉的分布，如果较大的血管发生阻塞，则这些病变可发展形成出血性大疱或融合成片，但治疗及时、恰当，也可吸收。 在重症病例，出血特别严重时，可以表现为手指或脚趾的坏疽，有时可出现对称性坏死性病变。 出血也可在静脉穿剌部位。 血尿常见。 此外也可出现牙龈和鼻出血。 出血严重而剧烈时可引起死亡，而且用一般止血药物治疗无效。 出血常可成为DIC的最初或主要症状，所以有人强调，如病人患有可能引起DIC的原发疾病，病程中出血症状又难以用其它原因解释时，应考虑到DIC的可能。 二、微血管栓塞引起脏器功能障碍DIC病人尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微血栓存在。 它可由血小板组成，但典型的是纤维蛋白性微血栓。 它们可以在局部形成，也可来自别处，从而阻塞微血管。 在某些情况下，患者虽然有典型的DIC临床表现，但病理检查却未能发现阻塞性微血栓，这可能是由于体内凝血系统发动后纤溶系统同时被激活，使微血栓在生前或死后被溶解所致，也可能是纤维蛋白微血栓尚未完全形成，只有在电镜下才能见到。 曾有人在研究猴的内毒素性休克与DIC关系时，获得这方面的证据。 微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死（图9－4）。 严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏器功能衰竭的原因（图9－4）如果微血栓在肾脏形成，则病变可累及入球小动脉或肾小球毛细血管，严重时可出现双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭，临床上表现为少尿、蛋白尿、血尿等。 在肺部，可引起呼吸困难、肺出血，从而导致呼吸衰竭。 消化系统的病变可导致恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。 肝脏受累时可出现黄疸及肝功能衰竭。 内分泌腺的病变常见者为肾上腺皮质出血性坏死造成的急性肾上腺皮质功能衰竭，称华-佛氏综合征（Waterhorst-Friderichsen syndrome）。 垂体坏死可导致席汉氏综合征（Sheehans syndrome）。 神经系统的病变可导致神志模糊，嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状，这些症状的出现并非是由一个孤立的局部病灶引起，而可能是由蛛网膜下腔出血以及微血管阻塞、脑皮质和脑干的多处出血所致。 图9－4 DIC的主要临床表现及其机制DIC时由于凝血及纤溶的轻重程度不一，在不同的病人及病程的不同阶段可有不同的表现，此外，DIC范围大小不一所造成的后果也不同，轻者仅影响个别脏器的部分功能，重者可引起一个或多个脏器的功能衰竭即多器官功能衰竭，甚至造成死亡。 三、循环功能——休克DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。 重度及晚期休克又可能促进DIC的形成，二者互为因果，形成恶性循环。 急性DIC常伴发休克，是由于毛细血管和微静脉中有广泛血小板聚集和/或纤维蛋白性微血栓形成，以致回心血量严重不足，再加上心肌损伤，广泛出血所引起的血容量减少等因素，使有效循环血量严重下降，心输出量减少，出现全身微循环障碍。 与此同时，中心静脉压也往往降低，若肝和肺内有广泛微血栓阻塞，则又可相应地引起门静脉和肺动脉压升高。 前者的临床表现为胃肠道瘀血、水肿，后者为右心排血障碍。 此外，在DIC的形成过程中，由于凝血因子Ⅻ被激活，凝血酶增多和继发性纤溶的启动，可使循环血中Ⅻf、凝血酶和纤溶酶增多，它们均能激活补体和激肽系统，使激肽和某些补体成分（如C3a、C5a等）生成增多，激肽能使微动脉和毛细血管前括约肌舒张，从而使外周阻力显著降低；C3a、C5a等则可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，从而通过释放组胺而发挥与激肽类似的作用。 这是急性DIC时动脉血压下降的重要原因。 FDP的形成，加重了微血管扩张及通透性升高，这是因为FDP的某些部分（如裂解碎片A、B等）能增强组胺和激肽的作用，能使微血管舒张，因而更易产生休克。 （图9－5）。 图9－5 DIC产生休克的机理各种休克发展到一定阶段也往往可以伴发DIC（参阅《休克》）。 四、红细胞机械性损伤引起的微血管病性溶血性贫血在DIC中有时可伴发一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）这种贫血除具备溶性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞如裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞碎片。 这些碎片由于脆性高，故容易发生溶血。 目前认为产生红细胞碎片的原因虽然很多，但DIC是主要因素。 其机制是当微血管中有纤维蛋白性微血栓形成时，在早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网；当循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时,常会粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上。 这样由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂（图9－6、图9－7）。 在微血流通道发生障碍时，红细胞还可能通过肺组织等的微血管内皮细胞间的裂隙，被“挤压”到血管外组织中去。 这种机械损伤同样也可使红细胞扭曲、变形和碎裂。 这样就形成了上述各种畸形的红细胞碎片。 所以在DIC病人中有时可以有溶血的一系列表现和实验室检查异常，外周血涂片中可出现较多的上述各种红细胞碎片。 图9－6　微血管病性溶血性贫血血片中能见到裂体细胞图9－7　红细胞碎片的形成机制第五节　弥散性血管内凝血的防治原则DIC的防治要采取综合措施，主要原则如下：1. 以严重感染引起的DIC为例，及时有效地控制原发感染病灶，对DIC的防治起着决定性作用。 2. 研究发现，肝素的抗凝效果与AT-Ⅲ相关。 因为AT-Ⅲ是肝素辅助因子，肝素可与AT-Ⅲ的赖氨酸残基形成复合物，从而加速AT-Ⅲ对凝血酶的灭活，此外，AT-Ⅲ对血小板聚集也有一定抑制作用。 DIC患者原先存在AT-Ⅲ减少或DIC本身引起的AT-Ⅲ减少均会影响肝素的抗凝效果。 因此，有人认为，在应用肝素以前或同时，如能应用AT-Ⅲ制剂，则可提高肝素的抗凝效果。 3. 重新建立凝血和纤溶间的动态平衡DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。 第十章　休克休克（Shock）是平时和战时一种常见的而严重的病理过程，是医学中的一个重要课题。 一旦发生如未能及早发现，采取积极的正确的治疗措施，将贻误生命，造成严重后果。 为了更有效的预防和治疗，对休克的发生机理及其所引起的病理生理变化应有比较深入的理解。 第一节　休克的概念休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 人类对休克的认识，经历了一个由浅入深,从现象到本质的认识过程。 很早以前，人们对休克时外部表现作过详细而生动的描述，把机体受到强烈“打击”（这个词原意是“打击、“震荡”）后，面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏快而微弱、表情淡漠或神志不清等综合现象称为休克。 随后，人们发现休克是严重的血液循环障碍，认为上述表现是由于血压降低引起的，把血压作为判断休克的标准，并把低血压看作是休克发生发展的主要矛盾，因而采用升压药作为治疗休克的重要手段。 但是在医疗实践中发现，休克的早期，往往没有明显的血压降低；使用升压药维持血压，有的不仅不能挽救休克病人，甚至加重休克的发展。 近十几年来，通过对组织微循环研究，发现：①休克时有明显的微循环障碍（缺血、淤血、微血栓形成），组织器官的功能和代谢障碍是微循环动脉血灌流不足引起的；②休克时微循环障碍往往发生在血压降低之前，休克早期，由于小动脉收缩，外周阻力增加，血压降低往往不明显，但是微循环已发生明显的缺血；③就大多数休克而言，由于循环血量不足，心输出量减少，加上应激反应，已使小动脉收缩和微循环缺血，不适当地作用升压药，看来血压暂时得以维持在较高水平，但更加重微循环缺血，促使休克进一步发展。 因此目前认为微循环血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，不论何种原因引起的休克，微循环动脉血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律。 根据这一新的理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，而不应单纯追求一个“满意”的血压。 休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压，虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多的争论和没有被认识的领域，目前休克的研究已进入细胞代谢和功能的分子水平，从代谢、功能和结构多方面进行综合研究。 近年来的研究发现，休克时细胞损伤还可以由休克的始动因素直接引起，如感染性休克，在有些情况下，它主要不是由于血液灌流不足，而是组织细胞对氧或其它营养物质利用能力降低。 相信随着对克本质认识的逐步深入，对休克的防治水平也将不断获得提高。 第二节　休克的原因和分类引起休克的原因很多，分类方法也不一，比较常用的分类方法是：一、按休克的原因分类1. 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。 休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 2. 创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克（traumaticshock）。 3. 烧伤性休克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克（burn shock）。 4. 感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。 在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克（endotoxin shock）或中毒性休克。 感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克（septic shock）。 5. 心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克（cardiogenicshock）。 6. 过敏性休克给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克（anaphylactic shock）。 7. 神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克（neurogenicshock）。 二、按休克发生的始动环节分类尽管引起休克的原因很多，但休克的始动环节不外乎血容量减少，有效循环血量下降；或心脏泵血功能严重障碍。 引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量下降。 据此，可将休克作如下的分类。 1. 低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shock）的始动发病环节是血容量减少。 快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克。 2. 心源性休克心源性休克（cardiogenic shock）的始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞（梗塞范围超过左心室体积的40％），也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速、心包填塞等所引起。 3. 血管源性休克血管源性休克（vasogenic shock）的始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大。 属此者有过敏性休克和神经源性休克等。 此时血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。 三、按休克时血液的动力学的特点分类1. 低排高阻型休克亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。 由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（coldshock）”。 本型休克在临床上最为常见。 低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。 2. 高排低阻型休克亦称高动力型休克（hyperdynamic shock），其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。 由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克（warmshock）”。 部分感染性休克属本类。 第三节　休克的病理生理变化一、微循环变化各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。 休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。 下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍的发展过程及其发生机理。 低血容量性休克常见于大出血、严重的创伤、烧伤和脱水。 其微循环变化发展过程比较典型（图10－1）。 （一）微循环缺血期（缺血性缺氧期）此期微循环变化的特点是：①微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。 引起微循环缺血的关键性变化是交感神经——肾上腺髓质系统强烈兴奋。 不同类型的休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克和心源性休克时，心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感——肾上腺髓质系统兴奋；在大多数内毒素性休克时，内毒素可直接剌激交感——肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。 交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。 但是不同器官血管的反应却有很大的差别。 皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配，。 而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。 结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。 脑血管的交感缩血管纤维分布最少，α受体密度也低，口径可无明显变化。 冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。 交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。 此外，增多的儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多的血栓素A2（thromboxane A2,TXA2），而。 TXA2也有强烈的缩血管作用。 图10－1 微循环障碍的发展过程模式图1. 正常情况⑴动静脉吻合支是关闭的。 ⑵只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。 ⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。 2. 微循环缺血期⑴交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩。 ⑵动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。 ⑶毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。 3. 微循环淤血期⑴小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。 ⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。 ⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。 4. 微循环凝血期⑴由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。 ⑵由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。 ⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。 而ＴＸＡ２也有强烈的缩血管作用。 还有，溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克Ⅰ期微循环缺血的发生中也起一定的作用。 休克时，主要由于胰腺血液灌流量减少所引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子（myocardial depressant factor, MDF）。 小分子肽MDF进入血流后，除了引起心肌收缩力减弱、抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能以外，还能使腹腔内脏的小血管收缩，从而进一步加重这些部位微循环的缺血。 本期的主要临床表现是：皮肤苍白，四肢厥冷，出冷汗，尿量减少；因为外周阻力增加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高，脉压减小，脉搏细速；神志清楚，烦躁不安等。 此期微循环变化具有一定的代偿意义。 皮肤和腹腔器官等小动脉收缩，既可增加外周阻力，以维持血压，又可减少这些组织器官的血流量，以保证心脑等重要器官的血液供给；毛细血管前阻力增加，毛细血管流体静压降低，促使组织液进入血管，以增加血浆容量；另外，动静脉吻合支开放，静脉收缩使静脉容量缩小（正常约有70％血液在静脉内），可以加快和增加回心血量，也有利于血压的维持和心脑的血液供给。 但是由于大部分组织器官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧，将导致休克进一步发展。 如能及早发现，积极抢救，及时补充血量，降低过剧的应激反应，可以很快改善微循环和恢复血压，阻止休克进一步恶化，而转危为安。 这时微循环变化的机理可概括如下（图10－2）：（二）微循环淤血期（淤血性缺氧期）在休克的循循环缺血期，如未能及早进行抢救，改善微循环，则因组织持续而严重的缺氧，而使局部舒血管物质（如组织胺、激肽、乳酸、腺苷等）增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微循环容量扩大，淤血，发展为休克微循环淤血期。 此期微循环变化的特点是：①后微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒，对儿茶酚胺反应性降低），毛细血管大量开放，有的呈不规侧囊形扩张（微血池形成），而使微循环容积扩大；②微静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝、肺等微静脉和小静脉收缩），毛细血管后阻力增加，而使微循环血流缓慢；③微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；④由于血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止。 ⑤由于微循环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更少（此时小动脉和微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态）。 由于大量血液淤积在微循环内，回心血量减少，使心输出量进一步降低，加重休克的发展。 图10－2 缺血性缺氧期微循环变化机理由于上述微循环变化，虽然微循环内积有大量血液，但动脉血灌流量将更加减少，病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀，特别是口辰和指端。 因为静脉回流量和心输出量更加减少，病人静脉萎陷，充盈缓慢；动脉压明显降低，脉压小，脉细速；心脑因血液供给不足，ATP生成减少，而表现为心收缩力减弱（心音低），表情淡漠或神志不清。 严重的可发生心、肾、肺功能衰竭。 这是休克的危急状态，应立即抢救，补液，解除小血管痉挛，给氧，纠正酸中毒，以疏通微循环和防止播散性血管内凝血。 这时微循环变化的机理可概括如下（图10－3）：图10－3 淤血性缺氧期微循环变化机理（三）微循环凝血期（播散性血管内凝血）从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现。 其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。 播散性血管内凝血与休克的联系极为密切。 关于播散性血管内凝血引起的病理变化以及它如何引起休克或加重休克的发展，已在《播散性血管内凝血》一章讨论过了，这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。 1. 应激反应使血液凝固性升高。 致休克的动因（如创伤、烧伤、出血等）和休克本身都是一种强烈的剌激，可引起应激反应，交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质活动加强，使血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为凝血提供必要的物质基础。 2. 凝血因子的释放和激活。 有的致休克动因（如创伤、烧伤等）本身就能使凝血因子释放和激活。 例如，受损伤的组织可释放出大量的组织凝血活素，起动外源性凝血过程；大面积烧伤使大量红细胞破坏，红细胞膜内的磷脂和红细胞破坏释出的ADP，促进凝血过程。 3. 微循环障碍，组织缺氧，局部组织胺、激肽、乳酸等增多。 这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血，通透性升高，血流缓慢，血液浓缩红细胞粘滞性增加，有利于血栓形成；另一方面损害毛细血管内皮细胞，暴露胶元，激活凝血因子Ⅻ和使血小板粘附与聚集。 4. 缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低，不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶和纤维蛋白。 结果在上述因素作用下，而发生播散性血管内凝血（图10－4）。 图10－4 创伤性休克引起播散性血管内凝血的机理应当指出，在不同类型的休克，播散性血管内凝血形成的早晚可不相同。 例如，在烧伤性和创伤性休克时，由于有大量的组织破坏，感染中毒性休克时，由于内毒素对血管内皮的直接损伤，因而都可较早地发生播散性血管内凝血，而在失血性休克等，则播散性血管内凝血发生较晚。 播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为：①广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍，使回心血量进一步减少；②凝血物质消耗、继发纤溶的激活等因素引起出血，从而使血容量减少；③可溶性纤维蛋白多聚体和其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统，因而使来自肠道的内毒素不能被充分清除。 由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重，由于血压降低所致的全身微循环灌流量的严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将愈益严重；严重的酸中毒又可使细胞内的溶酶体膜破裂，释出的溶酶体酶（如蛋白水解酶等）和某些休克动因（如内毒素等）都可使细胞发生严重的乃至不可逆的损害，从而使包括心、脑在内的各重要器官的机能代谢障碍也更加严重（详后），这样就给治疗造成极大的困难，故本期又称休克难治期。 二、血液流变学的变化血液流变学（hemorheology）是研究血液流动和变形的科学，或者说是研究血液的流变性、凝固性、血液有形成分（主要是红细胞）粘弹性以及心血管的粘弹性和变形的科学。 物体在一定外力作用下能流动或变形的特性，称为该物体流变性。 一切流体在一定外力作用下，都具有流动性，但流动的难易，则主要取决于流体内部对于流动起阻抗作用的分子之间和颗粒之间的内摩擦力（即流体的粘度）。 例如，水的粘度低，容易流动，即流度大；血液的粘度大（红为蒸馏水的4－5倍），不易流动，即流度小。 由于流体的流动是以物体的变形为基础，所以流体的粘度是映流体流变性的重要指标。 血液是由水、无机盐、蛋白质、脂类、糖等大小分子所组成的混合液，其中还悬浮着大量具有可塑性的红细胞，所以血液是一种高浓度的悬浊液。 因此能够影响血液流变性的因素主要有：血细胞压积（血液粘度随血细胞的压积增加而升高）、血细胞的分散程度（血细胞处于分散状态，血液粘度较低；红细胞或血小板发生聚集，血液粘度升高）、红细胞的可塑性（红细胞可塑性降低，不易变形，血液粘度增加）、血浆内高分子化合物的浓度（血浆粘度大小与其所含蛋白质、脂类、糖等的浓度呈正比）、血管内壁平滑度（血管内皮受损、变形，流经的血液粘度升高）。 此外，与血管的长度、口径、血管壁的弹性和张力也有关系。 休克时血液流变学的主要变化是：1. 血细胞比容血细胞比容的改变与休克的原因和发展阶段有关。 在低血容量性休克的早期，由于组织间液向血管内转移，导致血液稀释，血细胞比容降低，当休克进入微循环淤血期，由于微血管内流体静压升高和毛细血管通透性增高，液体乃从毛细血管内外渗至组织间隙，因而血液浓缩，血细胞比容升高。 血细胞比容越高，血液粘度越大，血流阻力越大,而血流量则越少，血流更加缓慢。 2. 红细胞变形能力降低，聚集力加强在正常情况下，红细胞在流经小于其直径的毛细血管时，可折叠、弯曲而发生多种变形以减少其宽度，从而得以顺利通过。 现已证明，休克时红细胞的变形能力明显降低，其主要原因是：①休克Ⅱ期时因血液浓缩和组织缺氧所引起的血液渗透压升高和pH降低，可使红细胞膜的流动性和可塑性降低并使红细胞内部的粘度增加；②ATP缺乏（可由缺氧或某些休克动因直接引起）可使红细胞不能维持正常的功能和结构。 结果是由于红细胞的变形能力降低而难以通过毛细血管，从而导致血流阻力增高。 红细胞聚集加强，是休克时细胞流变学的重要改变之一。 轻者4、5个红细胞聚集在一起，重者20～30个红细胞聚集成长链或团块。 引起红细胞聚集的原因是：①血流速度变慢，切变率（shear rate）降低：正常时由于血流速度快和切变率高。 可防止红细胞的聚集，并可促使聚集的红细胞解聚。 休克时随着血压下降，血液流速减慢和切变率降低，红细胞就易于聚集。 ②红细胞表面电荷减少：正常红细胞表面因含有唾液酸的羧基，故都带有负电荷。 红细胞之间的这种同电荷的排斥力可阻止红细胞互相靠拢和聚集。 休克时，尤其是内毒素性休克时，红细胞表面负电荷减少，可能是由于血浆中带正电荷的蛋白质增多，被红细胞吸附所致，从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。 ③血细胞比容增加：已如前述，休克时由于血浆外渗，血液浓缩，故血细胞比容增加，这就可以促进红细胞聚集。 ④纤维蛋白原浓度增高；纤维蛋白原覆盖于红细胞表面，在红细胞之间可形成有相互聚集作用的“桥力”。 休克时由于纤维蛋白原浓度增高，致使“桥力”增大乃至超过负电荷的排斥力。 因而就可导致红细胞的聚集。 红细胞聚集轻则增加血液粘度和血流阻力，重则可引起红细胞淤滞并阻塞微循环，甚至形成微血栓。 （一）白细胞粘着和嵌塞正常微循环的血流是红细胞位于中央的轴流，血浆构成边流，虽然也可见到少量白细胞附壁滚动，但不发生附壁粘着现象。 休克时可见白细胞附着于小静脉壁，致使血流阻力增高和静脉回流障碍。 发生白细胞附壁的原因可能与白细胞和管壁之间吸引力增大，休克时血流变慢和切应力（shear stress）下降等因素有关。 休克时，还可见到白细胞嵌塞于血管内皮细胞核的隆起处或毛细血管分支处，这可增加血流阻力和加重微循环障碍，而且嵌塞的白细胞还可释放自由基和溶酶体酶类物质，从而破坏生物膜和引起坏死。 休克时白细胞发生嵌塞的原因是：①白细胞的变形能力降低，故不易通过毛细血管而发生嵌塞；②休克时血压下降，脉压差减小，动脉血流量减少，驱动白细胞通过毛细血管的力量减弱，因而易于发生白细胞嵌塞。 （二）血小板粘附和聚集血小板粘附是指血小板和血小板以外的物质相互粘附的现象，血小板聚集则是血小板之间相互发生反应并形成血小板团（或称血小板聚集物）的过程。 粘附一旦开始，聚集过程也随之发生。 在血小板聚集开始时，其表面首先失去光滑性，变得粗糙，形成有突剌的球状体（或称聚集型血小板）。 在内毒素性、创伤性和烧伤性休克时，血液中这种聚集型血小板的数目增多，而且在微血管中有血小板粘附、聚集和血小板微血栓的形成。 这种聚集的血小板不但阻塞微血管，还可释放多种生物活性物质如儿茶酚胺、TXA2、5-羟色胺等，使局部微血管收缩、通透性增高、血管内皮水肿和血流减少。 此外，尚可释放促凝血的血小板因子（如PF3等），加速凝血过程，形成DIC。 休克时引起血小板粘附和聚集的主要原因是：①血流减慢，血管内皮完整性破坏，内膜下胶原暴露，为血小板粘附提供了基础；②损伤的内皮组织释放ADP，发生聚集的血小板可释放ADP、TXA2以及血小活化因子（PAF），均可触发并加重血小板的聚集。 （三）血浆粘度增大休克时，尤其是严重创伤或烧伤休克时，一方面由于机体发生应激，使体内合成纤维蛋白原增多；另一方面，在休克的微循环淤血期，毛细血管内的流体静压增高，微血管周围的肥大细胞又因缺氧而释放组胺并从而使毛细血管通透性增高，液体乃从毛细血管大量外渗至组织间隙，因而血液浓缩，使血浆纤维蛋白原浓度增高，有时纤维蛋白原可高达10g/L（1000mg/dl），故可使血浆粘度增大。 这不但影响组织血液流量，并可促进红细胞的聚集。 如当纤维蛋白原的浓度增到5～8g/L（500～800mg/dl）时，由于血浆粘度的增高，红细胞就发生聚集，形成缗钱状。 总之，由于发生上述血液流变学的改变，不但会加重微循环障碍和组织的缺血缺氧，还可促进DIC的形成和休克的发展，近年来应用血液稀释治疗休克，其目的在于改善血液流变学，降低血流粘度。 这种疗法已取得良好的效果。 三、细胞代谢的变化以及功能、结构的损害休克时细胞的代谢障碍及其功能、结构的损害，既是组织低灌流、微循环流变学改变和/或各种毒性物质作用的结果，又是引起各重要器官功能衰竭和导致不可逆性休克的原因。 （一）休克时细胞的代谢变化休克时细胞代谢改变比较复杂。 由于休克的类型、发展价段以及组织器官的不同，其代谢改变的特点和程度也都有所不同，但共同的重要改变是：1. 糖酵解加强休克时由于组织的低灌流和细胞供氧减少，使有氧氧化受阻，无氧酵解过程加强，从而使乳酸产生增多，而导致酸中毒。 但严重酸中毒又可抑制糖酵解限速酶如磷酸果糖激酶等的活性，使糖酵解从加强转入抑制。 2. 脂肪代谢障碍正常情况下，脂肪分解代谢中产生的脂肪酸随血液进入细胞浆后，在脂肪酰辅酶A（脂肪酰CoA）合成酶的作用和ATP的参与下，被活化为水溶性较高的的脂肪酰CoA，后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶的作用而进入线粒体中，通过β-氧化生成乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环被彻底氧化。 休克时，由于组织细胞的缺血缺氧和酸中毒，使脂肪酰CoA合成酶和肉毒碱脂肪酰转移的活性降低，因而脂肪酸的活化和转移发生障碍；另方面因线粒体获氧不足和/或某些休克动因（如细菌内毒素）、酸中毒等的直接作用使线粒体呼吸功能被抑制，使转入线粒体内的脂肪酰CoA不能被氧化分解，结果造成脂肪酸和/或脂肪酰CoA在细胞内蓄积，从而加重细胞的损害。 （二）休克时细胞的损害休克时细胞的损害首先是生物膜（包括细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜等）发生损害。 1. 细胞膜的损害 最早的改变是细胞膜通透性增高，从而使细胞内的Na+、水含量增加而K+则向细胞外释出，细胞膜内外Na+、K+分布的变化，使细胞膜Na+-K+ATP酶活性增高。 因而ATP消耗增加，再加上ATP的供应不足和膜上受体腺苷酸环化酶系统受损，结果使控制细胞代谢过程的第二信使-cAMP含量减少，因此细胞的许多代谢过程发生紊乱，例如休克时肌肉细胞对胰岛素的反应减弱，使胰岛素促进细胞摄取葡萄糖的效应减弱甚至丧失。 休克时引起细胞膜损害的原因是多方面的：(1)能量代谢障碍休克时因组织细胞的缺血缺氧，一方面ATP生成不足，使细胞膜不能维持正常功能和结构；另一方面脂肪酸氧化受阻，蓄积于细胞内的脂肪酸和脂肪酰CoA与细胞内Na+、K+、Ca＋等阳性离子结合形成“皂类”化合物，可直接对膜上脂类起“净化去垢”的破坏作用。 （2）细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒，除与乳酸等蓄积有关外，还可能与下述因素有关：①细胞低灌流，使产生的CO2不易排出；②ATP分解过程中产生H+（MgATP2-→MgADP-＋Pi2-+H＋）；③胞浆Ca2+增多，可促使Ca2+进入线粒体并与其中的磷酸结合，在结合过程中也产生H+（3Ca2+＋2HPO42-→Ca3(PO4)2＋2H+）。 酸中毒可直接或间接破坏膜系统的功能和结构。 （3）氧自由基的产生休克时氧自由基产生增多主要是由于①氧代谢途径改变：即休克时由于细胞的缺氧和/或内毒素对线粒体呼吸功能的直接抑制，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致进入细胞内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多而经4价还原而形成的水减少；②休克时产生大量乳酸、NADH及由ATP分解产生的次黄嘌吟等物质都可提供电子，使氧发生不全性还原而变成氧自由基。 另外，休克时因蛋白水解酶活性增高，可催化黄嘌吟脱氢　酶变为黄嘌呤氧化酶，从而使次黄嘌吟变成黄嘌呤和氧自由基。 ③感染性炎症，活化补体等可激活中性粒细胞和巨噬细胞，使之释放出氧自由基。 氧自由基可通过膜脂质过氧化反应而破坏生物膜（参阅《缺血与再灌注损伤》）。 此外，溶酶体酶、内毒素等也可破坏细胞膜的功能与结构。 由于细胞膜的完整性在维持细胞的生命活动中起着重要作用。 故当膜完整性破坏时，即意味着细胞不可逆性损伤的开始。 2. 线粒体损害休克时线粒体最早出现的损害是其呼吸功能和ATP合成受抑制，线粒体ATP酶活性降低。 此后发生超微结构的改变，如基质颗粒减少或消失；继之，基质电子密度增加、嵴内腔扩张，随后，嵴明显肿胀，终至破坏。 关于休克时线粒体损害的原因尚不完全清楚。 缺氧可减少线粒体合成ATP，但除非在严重缺氧和伴有缺血时，并不引起线粒体膜的明显损害。 目前认为，线粒体损害可能与下列因素有关：①内毒素等毒性物质及酸中毒对线粒体各种呼吸酶的直接抑制；②缺血导致线粒体合成ATP的辅助因子（如NAD、CoA和腺苷等）不足和细胞内环境（pH、离子）的改变。 ③前述的氧自由基对线粒体膜磷脂的过氧化作用等。 线粒体是维持细胞生命活动的“能源供应站”。 线粒体损害时，由于氧化磷酸化障碍，产能减少乃至终止，故必然导致细胞损害和死亡。 3. 溶酶体破裂溶酶体含有多种水解酶，如组织蛋白酶、多肽酶、磷酸酶等，但在未释放之前都处于无活性状态。 一旦释放出来后，它们即转为活性状态而可溶解和消化细胞内、外的各种大分子物质，尤其是蛋白类物质。 已证明，休克早期，肝、脾、肠等细胞即出现溶酶体肿大，颗粒丧失和酶释放增加；内毒素休克动物血液和淋巴中水解酶浓度增高，且与休克严重程度呈正相关。 给动物注射溶酶体或溶酶体酶，可产生类似休克的各种病理生理改变。 休克时导致溶酶体破裂的主要原因是：①组织的缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜的直接破坏；②氧自由基对溶酶体膜磷脂的过氧化作用；③血浆补体被激活产生C5a，后者可剌激中性粒细胞释放溶酶体酶。 释放的溶酶体酶又可通过多种途径参与休克的发生、发展和细胞的损害，例如：a．释放的组织蛋白酶使蛋白质水解，这不但可以破坏蛋白酶的活性，甚至还可使细胞自溶坏死，而且所产生的多肽类活性物质，还能加重微循环障碍；b．破坏生物膜的完性；c．直接损害血管内皮和血管平滑肌细胞，从而导致血液外渗、出血和血小板的粘附、聚集以及DIC形成；d．激活补体系统产生C5a，后者再进一步促使溶酶体酶的释放。 现已证明，休克时使用溶酶体膜稳定药可防止或减轻溶酶体膜的破裂。 总之，休克时生物的损害被认为是细胞发生损害的开始，而细胞的损害又是各脏器功能衰竭的共同机制。 四、器官功能的改变休克时各器官功能都可发生改变，其中主要是中枢神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器官的功能障碍。 （一）中枢神经系统功能的改变休克早期，如果能通过代偿性调节维持脑的血液供给，除因应激反应而有兴奋性升高外，一般没有明显的脑的功能障碍。 休克进一步发展，心输出量减少和血压降低，不能维持脑的血液供给，则发生缺氧。 严重的缺氧和酸中毒还能使脑的微循环血管内皮细胞和小血管周围的神经胶质细胞肿胀，致脑微循环狭窄或阻塞，动脉血灌流更加减少。 在微循环凝血期，脑循环内可以有血栓形成和出血。 大脑皮层对缺氧极为敏感，当缺氧逐渐加重，将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷。 皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制，呼吸中枢和心血管运动中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）。 （二）心脏功能的改变除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其它各类型休克也都可引起心功能的改变。 一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后心脏的活动即逐渐被抑制，甚至可出现心力衰竭，其主要机制是：1. 冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加　由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌流量减少和心肌供血不足；同进因交感-儿茶酚胺系统兴奋使心率加快、心缩加强，导致心肌耗氧量增加，因而更加重了心脏缺氧。 结果心肌因能量不足和酸中毒而使舒缩功能发生障碍，并从而引起心力衰竭，对于原来就有冠状动脉供血不良者，尤其容易出现心力衰竭。 2. 酸中毒和高钾血症　酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能：①抑制肌膜的Ca2+内流；②H+和Ca2+竞争结合肌钙蛋白；③抑制肌浆网对Ca2+的摄取和释放；④抑制肌球蛋白ATP酶的活性。 此外，酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶的活性、促使生物膜的破坏以及诱发心律失常等多种途径来抑制心肌的舒缩功能，并从而促使心力衷竭的发生。 休克时，组织细胞的破坏可释出大量K+，肾功能的障碍又使K+的排出减少，因而总是伴有高钾血症。 高血钾可抑制动作电位复极化2期中Ca2+的内流，从而使心肌兴奋－收缩偶联减弱。 此外，心肌内DIC形成，内毒素对心肌的直接作用等等。 都可以促使心肌力衰竭的发生。 一旦发生了心力衰竭，将迅速促使休克进一步恶化，并给输液扩容造成一定困难。 3. 心肌抑制因子的作用如前文所述，休克时的缺血、缺氧等可使胰腺产生心肌抑制因子（MDF），MDF能使心肌收缩力减弱，从而有助于心力衰竭的发生。 （三）肾功能的改变肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾功能衰竭，因为它还不伴有肾小管的坏死。 其主要临床表现为少尿（＜400ml/d）或无尿( 发布时间：2025-07-29 12:12:54 来源：中医文献网 链接：https://www.zuoo.com.cn/shu/843.html