标题：《流行病学》 内容： 第一章　绪论一、绪言流行病学(epidemiology)在历史上是研究疾病流行的科学，即是研究在人群中发生某种疾病病例数上升的情况及其原因和如何控制的科学。 由于传染病和非传染病都可以有大量发病，这些大量发生的疾病都是流行病学研究的对象。 但是，传染病的流行（瘟疫）危害更严重，因此，早期的流行病学是以研究传染病的发生与流行规律为主，并且形成了较系统的理论。 随着多种传染病的流行逐渐被控制，人们生活水平的提高及寿命的延长，慢性病和非传染病对人们健康的危害相对渐趋严重，所以流行病学研究的病种自然会扩大到非传染病。 近年来，如何提高健康水平和延长寿命等问题也提到日程上来了。 所以，现在几乎没有流行病学不研究的病种和医学问题。 在研究的病种方面，流行病学和临床医学、基础医学没有什么不同。 流行病学是从群体水平研究疾病，临床医学是从病人个体水平研究疾病，基础医学是从亚临床水平研究疾病。 临床医学主要是对具体病人进行诊断和治疗，结合诊断与治疗也从个体水平研究疾病的病因、预后和卫生管理方面的问题等。 流行病学则主要研究疾病在特定人群中的发生、发展和疾病及健康有关状态与事件的分布规律（包括现象及原因），控制疾病以及促进健康等的对策。 因此，流行病学的定义在目前可以规定为：流行病学是研究疾病在人群中发生、发展及其分布的原因，以及制订预防、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学。 现在，除了研究疾病问题以外，流行病学的原理与方法也被应用于卫生管理、健康教育及卫生服务的评价和某些生理、心理、病理和临床药理学的群体现象的研究上。 所以，流行病学被有些学者看作是一门研究人类的生理、病理、心理的群体现象的方法学。 我国的流行病学是在与疾病的防制紧密结合中发展起来的，因此，我国的流行病学不仅仅是一门方法学，它还是应用于防制疾病，促进健康的实践医学，有着极强的应用性。 临床专业医学生学习流行病学，应当把所学到的群体观点应用于今后的临床工作。 在流行病学中的群体是指在一定范围内的人群，可以小到一个家庭，也可以大到全人类。 在这个群体中既包括病人，也包括非病人，而且常把这些人和其周围环境联系起来。 它也可以扩大到包括自然环境、社会环境在内的一个生态学的群体。 流行病学的研究及应用范围极广，使用的方法和技术很多。 随着其他学科的发展，如血清学、生物化学、遗传学等等，这些学科的方法逐渐被引入流行病学，以解决流行病学研究中的问题。 另外，流行病学方法还专门用于解决某些特定疾病（如肿瘤、心血管疾病等）的问题。 因此，根据其特定的研究范围，流行病学有更细的划分，如血清流行病学、临床流行病学、地理流行病学、遗传流行病学、肿瘤流行病学、心血管疾病流行病学、药物流行病学、传染病流行病学、慢性病流行病学等等。 二、流行病学简史科学是由于社会实践的需要而产生与发展起来的。 古代人们与疾病流行作斗争中，逐渐积累起对疾病流行的认识并试图加以解释。 从古代起，传染病与非传染病都可有大规模的发生，但传染病的流行危害更大，所以观察较多的是传染病的流行。 中国古代殷墟甲骨文（距今3000多年前）已有“虫”、“蛊”、“疟疾”及灭虫的记载。 至迟至2300余年,中国的《史记》已用“疫”、“大疫”表示疾病的流行。 当时西方的Hippocrates用“流行病”表示疾病流行。 这些也许可以认为是流行病学的“萌芽”。 此后，疾病流行频繁，特别是在饥荒、战争之后。 从《史记》（公元前369年）起到明朝末年（1647年），仅正史即记载95次大流行，238年有流行或大流行。 西方也有多次影响重大的大流行，如公元前4世纪的Thycydides瘟疫、汝斯丁鼠疫；14世纪埃及鼠疫流行使该国1/4人口死亡。 在长期疾病流行作斗争时，积累起对疾病流行的认识。 人们开始推测是什么病原引起流行性疾病。 中国古代认为“虫”（如认为肺结核是“痨虫”引起，疥是疥虫引起的）、“戾气”“疠气”、（公元217年）、“风”等等。 西方Fracastoro(1546年)发表了《传染物》一书，但直到19世纪中叶，活的传染物的学说才在西方得到广泛承认。 随着对传染病不断流行的观察，认识逐渐深入，如描述“戾气”的传播方式和流行的分布等（吴又可《瘟疫论》，1642年）。 人们还注意到动物病与人病的关系，如狂犬病、鼠疫等。 师道南在《天愚集. 鼠死行》（1736年）有生动地描述：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵。 昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护，三人行，未十步，忽死两人横截路。 ”他已觉察到人间鼠疫与鼠死有关。 印度的书籍中也有人间鼠疫与鼠死关系的记载。 当人们认识到传染病可以传播后，就开始采取措施，先是对麻风病人隔离（《圣经》已有记载，唐代设疠人坊），晋（《晋书. 王彪之传》，356年）记载“朝臣家有时疫，染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。 ”15世纪中意大利威尼斯规定外来船舶需在海港停留40天，进行检疫（quarantine）。 葛洪《肘后备急方》（342年）中记载用疯狗脑敷被咬处以预防狂犬病。 在宋真宗时（公元998～1022年）已用种人痘术预防天花，至迟16世纪下半叶已有种人痘的确实记载，18世纪20年代种人痘术已传至土耳其、欧洲。 18世纪末英国医生Jenner发明接种牛痘预防天花。 人们还记载了许多预防污染病的方法，以现在知识水平来判断，有许多可喜的成就，但也有不少无效（如紫草根预防麻疹）或错误的记载，在当时科学水平这些无效或错误的记载是不足为奇的。 古代对于非传染病也有一些记载。 我国早就注意到秃发、甲状腺肿，身体发育匀称与水质的关系(《吕氏春秋》，约公元前2～3世纪)，氟斑牙与地区的关系（《养生学》，232～262年），脚气病（beriberi）与久食精白米的关系（公元2世纪）。 西方Hippocrates的著作中注重了疾病与地势、气流状态、日照等等的关系。 16～18世纪（相当我国明朝中叶到清朝中叶）欧洲进入资本主义发展时期（文艺复兴），科学迅速发展。 Pasteur、Koch、MeЧникоB奠定与发展了微生物学与免疫学，对于传染病的流行病学起了促进作用。 随着统计学的发展，许多统计方法被引入流行病学。 流行病学除了应用直接观察法外，还开始应用对比分析法。 在此时期西方开始创建有关流行病学学术组织及出版刊物。 我国在该时期有关流行病学的记载可见于《瘟疫论》（吴又可，1642年）、《医通》（张璐，1695年）、《治疫全书》（熊立品，1777年）、《避疫说》（吴子存，1891年）等书。 19世纪末20世纪初，流行病学有了飞速的发展。 John Snow对伦敦霍乱的分析是流行病学发展史中重要的一页，有人将其工作认为现在流行病学的开始。 19世纪中叶伦敦流行霍乱。 Snow研究分析了伦敦不同地区霍乱死亡人数，发现由两个不同的供水公司供水区霍乱死亡率相差悬殊，见表1-1。 死亡率高的公司供应的水质不如另外的公司。 伦敦宽街霍乱死亡病例标点地图表明死亡病人均为宽街水井供水居民，并发现该水井被附近一下水道所污染。 根据这些发现，Snow提出霍乱病原存在于肠道，随粪便排出污染饮水，人喝被污染的水而被感染发病。 其后30年才从粪便中分离到霍乱弧菌。 表1-1 1854年7月8日至8月26日伦敦两个供水公司供水区的霍乱死亡人数供水公司人口数霍乱死亡人数霍乱死亡率（‰）Southwark1676546445. 0Lambeth19133160. 9我国近代流行病学可以认为始于伍连德（1877～1960年）。 他对鼠疫、霍乱均有专著，确定旱獭为鼠疫的传染源之一。 1910～1911年发生在我国东北的鼠疫流行，经调查研究伍连德证实为肺鼠疫流行。 20世纪中叶Stallybrass和громащевский形成了系统的有关传染病流行病学的理论，并有专著出版。 随着病毒学的发展，新发现了许多病毒学传染病，于20世纪80年代发现了艾滋病（AIDS）。 随着分子生物学的发展，形成分子流行病学的分支。 在传染病防治方面取得了全球消灭天花的辉煌成就。 目前正在进行消灭龙线虫病（dracunculiasis）及脊髓灰质炎的战斗。 20世纪50年代Dell及Hill在英国对吸烟与肺癌的关系开展了系统的流行病学研究，引入了队列研究方法。 其工作被Beaglehole誉为是当代流行病学的开端。 Framingham及北卡（芬兰）开展了心血管疾病的系统流行病学研究，WHO开展了心血管疾病监测的MONICA方案。 随着对非传染病的研究，流行病学的方法有了明显的发展。 流行病学的研究对象由传染病扩大到非传染病，目前又扩大到与健康有关的状态及事件。 1977年WHO提出：“到2000年人人享有卫生保健（HFA）。 ”1978年提出保证完成HFA的主要途径是发展初级卫生保健（primary health care）。 1989年世界卫生大会强调在监察及评价HFA的进展时应用流行病学方法。 我国在1949年前在极端困难的情况下，一些学者对若干种寄生虫病和传染病的流行病学作出了成绩。 1949年后大力防治血吸虫病、疟疾等严重危害人民健康的寄生虫病、烈性传染病。 控制了人间鼠疫、霍乱及性病，1960年消灭了天花。 50年代初期建立卫生防疫站、流行病学教学、研究机构。 出版了громащевский的《流行病学总论》及Cтепанов的《流行病学讲义》（1958年），将前苏联的流行病学系统的介绍到中国。 1960年开始出版了我国自己的供卫生专业用《流行病学》教材，1974年首次出版了我国供医疗专业用《流行病学》教材。 1979年出版了我国首部大型《流行病学》参考书。 1980年成立了全国流行病学学会，并出版了《中华流行病学杂志》。 1982年起卫生部在全国医学专业教学计划中，将流行病学单列为一门课程。 1989年在我国举办了国际流行病学学术会议。 从70年代起我国已逐步重视并开展非传染病的流行病学研究。 目前，流行病学在卫生、医学等各专业越来越受到重视,并且开始分出许多分支学科。 1989年建立中国临床流行病学工作网，1995年组建了药物流行病学专业委员会。 流行病学目前在我国医学中已成为一门重要的学科。 三、流行病学研究方法流行病学研究方法大致可分为如下类别。 （一）观察法由于流行病学是人群中进行研究，所以研究者实际上不能或不能全部掌握或控制所研究对象发生的条件，因此，观察法（observational method）就是很重要的方法。 1．描述性研究（descriptivestudy）描述性研究又叫描述流行病学（descriptive epi-demiology），通过观察而正确、详细地记载疾病或健康状态按时间、地点、人群各种特征（如年龄、性别、职业、民族等等）的分布特点，也可以包括可疑病因因子的分布特点。 为了正确的描述分布，必须有明确统一的诊断标准、准确的病例（或因子）数字以及人口数字。 通过描述流行病学获得的资料也可对病因提出线索或假说，或对防制提出有效的措施。 2．分析性研究（analyticalstudy）分析性研究又叫分析流行病学（analytical epi-demiology），对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探找疾病发生的条件和规律，验证所提出的假说。 主要有两种：①从疾病（结果）开始去探找原因（病因）的方法叫病例对照研究（case-control study），从时间上是回顾性的，所以又叫回顾性（retrospective）研究。 ②从有无可疑原因（病因）开始去观察是否发生结果（疾病）的研究方法叫队列（或群组、定群）研究（cohort study）。 从时间上是前瞻的，所以又叫前瞻性（prospective）研究。 流行病学研究时还需要广泛使用多种其他有关的技术与方法。 所需要的方法在数量上有超过临床所需。 比如伤寒病，临床培养出伤寒杆菌即可以诊断，流行病学有时还需要知道其噬菌体型或其他特征；临床只需要从病人中分离细菌，流行病学还要检查外界物品、土壤、水中的细菌。 流行病学需要做大量人群的检验，需要快速方法，以便在短时间内做大量标本检验。 所以，流行病学研究需要设备良好的许多种实验为其服务。 （二）实验法流行病学中所用的实验法（experimental method）也叫作实验流行病学（experimental　epidemiology），它和一般医学基础学科的实验不同，主要在人群现场进行。 人群现场是流行病学的主要的、最大的实验室。 根据研究对象不同，又可分为：临床试验（clinical trial）和人群现场试验（community field trial）。 后一类实验中对病因进行干预的又叫干预研究（intervention study,或译作防治实验研究）。 当被观察对象不能随机化分组时，叫作半实验或准实验研究（quasi-experimental study），如卫生政策的可行性研究及管理与服务的评价研究等。 （三）理论和方法的研究1．理论流行病学研究　理论流行病学（theoreticalepidemiology）研究也叫数理流行病学（mathematical　epidemiology）研究，是将流行病学调查所得到的数据，建立有关的数学模型（modelling）或用电子计算机仿真（computer simulation），进行理论研究，又叫数理性研究（mathematical theory study）. 2．方法的研究　在着手一项特定研究之前，需要将研究中所使用的技术加以完善，发展收集数据资料的技术，改进疾病分类等。 它是为进行和完善流行病学研究所必需的，但其本身并不是直接的流行病学研究。 四、流行病学的研究范围及应用由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。 更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为：（一）描述疾病与健康状态的分布特点所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。 这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。 这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。 在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。 我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查，自始至终有流行病学专家参加，所以在较短时间内获得全国资料。 全国进行的大规模的调查，如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等，都需要应用流行病学方法才易顺利完成。 （二）探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法有许多种疾病的病因至今尚不完全明了（如恶性肿瘤、原发性高血压、心肌梗死、克山病、大骨节病等等）。 流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。 传染病虽然病因已知，根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。 1．察布查尔病　系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。 经过仔细的流行病学调查分析，查明是肉毒中毒。 2．晶体后纤维增生症　是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。 经流行病学研究，查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。 以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。 3．先天性白内障　于40年代初在澳大利亚突然增多。 经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。 4．少女阴道腺癌　是一种少见的疾病，Herbst医师用流行病学研究，得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。 5．随着医学模式的发展，习惯与生活方式（lifestyle）(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。 遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等，均可用流行病学方法加以探讨。 （三）应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价1．应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史　许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。 仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的，常把这些当作疾病的“典型”。 应用流行病学方法可到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局，即该病的自然史（natural history）。 如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。 现举几例：（1）麻疹：由于广泛应用疫苗及球蛋白，现在不少病人症状很轻，缺少Koplik斑及“典型”皮疹。 在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实，则不易误诊或漏诊。 （2）钩端螺旋体病：本病临床症状多种多样，可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒；也有的可以有咳血、高烧，病死率很高，甚至于误诊为肺鼠疫；还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。 仅按临床症状，极易误诊为其他病，耽误治疗，也耽误预防与防疫工作。 上述几种疾病，尽管有的病临床症状类似，但各有各的流行病学特点，如乙型脑炎是高度散发的，极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生，而钩端螺旋体病爆发时则可以。 如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。 2．判断某些症状有无诊断价值　过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状（如蛔虫斑诊断蛔虫症），是有诊断价值，还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。 如为后者，则没有临床诊断价值。 此点可以用流行病学方法加以判断。 3．判断药物疗效及安全性　判断某种治疗方法（或药物）的疗效、某种药物（如口服避孕药、氯霉素）的安全性或某种新药的副作用，都要应用流行病学方法。 4．选择治疗方案　一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时，需要知道用不同治疗方案时，病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小，需要知道各种治疗方法的治疗效果，否则不易做出正确的决定。 医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料，可用流行病学方法协助取得。 医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识，被其在医院的经验所限制。 因为，大量病例在家中用抗生素治疗是成功的，许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。 这些病例与在家治疗成功的病例，对药物反应不相同。 在确定急性哮喘的药物治疗时，应看到全部病例治疗情况，而不应只看到自己在医院内治疗的几例。 流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题，发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。 （四）疾病的预防与控制的对策与措施比如，用什么办法使有些疾病（特别是传染病）病人少发生；用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病；用什么办法不让一种病传入一个地区。 这些对策或措施的效果又如何？ （五）应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价流行病学描述人群中有关疾病与健康状况，使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担，可以使有限的卫生资源发挥最好的效益，可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。 在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。 可用于评价卫生服务的效果及效益，如确定某病（如心肌梗死）的最合宜住院期限，确定治疗某病（如高血压）的价值，确定什么治疗方案最为经济有效（如对肾衰、心肌梗死等等），确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。 应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。 由上述一些例子可以看到，一名临床医生在临床工作过程中，诊断、治疗、判断效果等等，以至于探讨病因，进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。 所以，临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病，保护人民健康的任务，在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。 第二章　疾病的分布疾病，不论是传染病还是非传染病均有两方面表现：一方面是疾病的个体表现，如症状、体征、功能变化等临床现象；另一方面是疾病的人群表现，如什么地区发病多或少，什么时间发病多或少，哪些人群发病多或少等。 综合其特点就构成了人群中疾病图谱，这种图谱叫做疾病的人群现象。 疾病的人群现象称为疾病的分布。 疾病的分布（distributionof disease）是流行病学的一个重要概念，它的“流行”和“不流行”经常受到致病因子、环境、人群特征等自然和社会因素的影响。 疾病的分布不是漫无规律的，它反映了引起疾病的原因及其作用。 因此，正确进行疾病分布描述，是研究疾病流行规律和病因的重要组成部分。 历史上不少流行病学的成就，就是由于研究者仔细研究了疾病的分布而获得成功的。 一、描述疾病分布常用的率和比描述疾病在人群中分布，一般是计算疾病在不同地区、不同时间和不同人群中发生的频率，然后进行分析，得出其流行规律及病因假设。 常用的率和比：（一）死亡率死亡率（mortalityrate,death rate）是指某人群在一定期间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。 其分母中年平均人口数一般使用年中人口数，可采用①该年6月30日24时（或7月1日0时）人口代替。 ②年初人口数加年终人口数被2除。 在人口学研究中常用千分率，便于与出生率相比较。 在疾病研究中，多采用10万分率，便于地区与国际间对比。 死亡率反映一个人群总死亡水平，是衡量人群因病伤死亡危险大小的指标。 一般均以年为时间计算单位，是一个国家或地区文化、卫生水平的综合反映。 不仅在医学上受到重视，在政治、经济研究中也受到关注。 不过上述方法计算的乃是普通死亡率或粗死亡率（crude death rate），不同国家（或地区）、不同年代人口的年龄、性别等构成不同，粗死亡率不能直接比较，必须进行年龄或性别的调整，计算调整（或标准化）死亡率（标准化法见附录七及卫生学有关章节），以排除因年龄或性别构成不同所造成的假象。 死亡率还可按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算，称为死亡专率。 疾病死亡专率是一项重要指标，对于病死率高的疾病，如癌症、心肌梗死等流行病学研究很有用途，因为它可反映发病水平且不易搞错。 但是对于不致命的疾病如关节炎、普通感冒等，进行死亡率的分析是不合适的。 一些传染病如肝炎、流感等虽然发病率很高，但病死率低，进行死亡率的分析也用途不大。 死亡专率计算的分母必须是与分子相对应的人口。 如计算宫颈癌死亡率，分母应为女性人口；计算40岁以上心肌梗死死亡率，分母应为40岁以上的人口，分子应为40岁以上死于心肌梗死的人数。 如死亡率按职业、种族等特征分类时，分子、分母的类别也必须相同。 婴儿死亡率（infantdeath rate）与妇幼保健事业密切相关，是指年内周岁内婴儿的死亡数占年内活产数的比值。 一般以千分率表示。 婴儿对外环境变化的适应能力和抗病能力极为薄弱，自然或社会环境对人口死亡影响，首先反映在婴儿身上。 因此，婴儿死亡率是反映社会经济及卫生状况的一项敏感指标。 与粗死亡率相比，不受人口构成影响，各国之间可以直接比较。 但其不足是对死亡情况反映不全面，只包括了婴儿死亡情况，没有包括其他年龄组。 死亡率中还有超额死亡率（excessmortality rate）和累积死亡率（cumulative death　rate）。 超额死亡率是说明其因素的作用。 如吸烟人群的死亡率减去不吸烟人群的死亡率，其差则说明吸烟造成的影响。 另一方面超额死亡率也说明某病的流行强度，如某地区本年肺炎流行严重，已知既往肺炎年平均死亡率，又知本年肺炎死亡率。 用本年肺炎死亡率减去既往肺炎年平均死亡率，即为今年肺炎超额死亡率。 累积死亡率是为了说明在某一年龄组以前死于某种慢性病的累积概率的大小。 可把各年龄组的死亡专率相比，作为累积死亡率。 用百分率表示。 累积死亡率=∑(Pi×Ii)（式2-4)Ii为各年龄组的组距，一般为5。 Pi为各年龄组死亡专率，以小数表示。 二者相乘后各组乘积相加即得出累积死亡率。 累积死亡率是由各年龄组死亡专率构成，不受人口构成的影响，两个累积死亡率可直接比较。 如表2-1。 表2-1 中国恶性肿瘤累积死亡率（％）癌症分类男女合计0～640～740～640～740～640～74胃癌2. 014. 110. 921. 941. 462. 98食管癌1. 754. 050. 871. 961. 312. 96肝癌1. 522. 290. 550. 951. 041. 61宫颈癌——1. 041. 94——摘自卫生部肿瘤防治研究办公室主编. 中国恶性肿瘤死亡调查研究. 北京：人民卫生出版社，1979（二）病死率病死率（fatalityrate）表示一定时期内（一般为一年），患某种疾病的人群中，因该病而死亡的频率。 病死率受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影响。 常用来说明疾病的严重程度或医院的医疗水平。 式中分母在不同场合而异。 如计算医院中某种病住院病人的病死率，其分母为该病住院病人总数。 如计算某急性传染病某年流行的病死率，其分母就是该年该病的发病人数。 病死率也可用死亡专率和发病专率推算而得。 但其前提条件是此二率相当稳定。 （三）发病率发病率（incidencerate）表示一定期间内（一般为一年）。 某人群中发生某病新病例的频率。 发病率为一重要和常用指标。 常用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防疫措施效果。 发病率也是队列研究常用指标，用来比较不同队列（群组）的发病率，以验证假设。 计算发病率时，那些发病时间清楚的疾病，如脑中风、心肌梗死之类，容易判定是否为新病例。 但是恶性肿瘤或精神病之类，其发病时间很难确定，这时可以初次诊断时间作为发病时间。 发病率主要是根据病例报告而获得。 如报告制度不健全，诊断技术不高，则误诊、漏诊病例很多时，影响其准确度。 发病率也可按疾病种类、年龄、性别、职业、地区及不同人群而分别统计计算。 由于疾病的发生与居民的年龄、性别构成有关，年龄、性别构成不同，其发病也不同。 因此为了对不同年龄、性别、地区、年份、职业等人群某病发病或死亡情况进行比较，必须对他们的发病率、死亡率和患病率进行年龄、性别的标准化，即称做标准化（调整）发病（或死亡、患病等）率，否则将会造成偏倚。 标准化的方法有三种：1．直接法（direct method）已知各年龄组的率时，可用直接法进行标准化。 该法计算简便，易于理解，较为常用。 标准化的基本方法是将一标准人口年龄构成比与各种年龄发病率（或死亡率等）相乘，分别得到各年龄组的一个理论发病（或死亡）率。 将各年龄组的理论发病（死亡）率加起来，即为年龄标准化发病（死亡）率。 （详见《卫生学》有关章节）。 标准人口应选择有代表性的、较稳定的、数量较大人群。 标准人口构成可为实际人口数，也可用构成的百分比。 标准人口来源有三种：（1）两组资料中任选一组资料的人口数或人口构成，作为两者共同标准。 其计算比较省事。 （2）将两组资料中人口合并，作为标准人口构成。 这样得到标准化率与原来的率（粗率）比较接近。 （3）选用一个通用或便于比较的标准为两者的共同标准。 常选用全世界、全国或全省人口年龄别构成作为共同标准。 这样得到标准化率，便于与国内外进行比较。 2. 间接法（indirect method）遇到下面两种情况时，不能用直接法进行标准化，可改用间接法。 ①缺乏年龄别发病率，只有两者的总发病率和各年龄组人口数；②有些年龄组的人口数太少，使年龄组发病率波动太大。 间接法的步骤是先选定一个有代表性的标准人口年龄别发病（死亡）率，以此发病（死亡）率乘两地各年龄组人口数，分别得到两地各年龄组预期发病（死亡）人数和总预期发病（死亡）人数。 最后按下列公式计算标准化发病（死亡）率。 （详见《卫生学》有关章节）3．反推法（inverse method）由于此法不如上述两种方法精确，计算又较繁，只有当资料不足，不能用上述两种方法时方可采用。 标准化后的率，只能作为比较的依据。 不同标准化的方法所得到具体数值是不同的，它反映的是相对水平，而不反映实际水平。 某地实际的发病（死亡）率仍是未进行调整的原来的发展（死亡）率。 （四）罹患率罹患率（attack rate）与发病率一样是测量新发病例的指标，是衡量人群中在较短期间内新发病例的频数。 观察时间可以日、周、日为单位，也可以一个流行期为阶段，使用比较灵活。 此率的计算应注意暴露人口的准确性。 在探讨爆发或流行的病因时经常作用它。 （五）患病率患病率（prevalencerate）又称现患率或流行率，是指某特定时间内某病的现象（新、旧）病例数与同期平均人口数之比。 患病率是横断面调查得出的疾病频率，故调查时间不能拖得太长，一般应在一至数月内完成，不得超过一年。 按一年时刻计算的患病率称为“时点患病率”。 按一段时间计算的患病率称为“期间患病率”。 患病率对于病程短的疾病，如急性传染病，几乎无特殊意义。 但对病程长的慢性病，如心血管病、血吸虫病及癌症等，都能反映有价值信息，可为医疗设施规划，医疗质量评价和医疗经费的投入提供科学依据。 也常用来研究疾病流行因素、防治效果等。 患病率受两种因素影响，一是发病率，二是病程。 如果是慢性病，由于病程长，人群中病例数会年复一年地积累，而使患病率升高，甚而超过发病率。 若是急性病，在较短时间里迅速治愈或导致死亡，患病率将会相对降低。 如果某病的发病率和病程在相当长的期间内是稳定的，即在两个不同时间内（t和t+1）的患病率相等，则患病率、发病率和病程三者的关系：患病率(Pi)= 发病率（Ii）× 病程（D）（式2-11)则　D＝Pt/It(式2-12)例如：某大城市白血病患病率，急性白血病为6. 7/百万，慢性白血病为56. 1/百万，二者年发病率分别为32. 4/百万、29. 0／百万，急性与慢性白血病的病程分别为：急性病程(D)=P/I=6. 7/32. 4=0. 21年≈2. 5月慢性病程(D)=56. 1/29. 0=1. 93年≈23月实地调查急性白血病病程为2. 4月，慢性白血病病程为20月。 其计算结果与实际调查相似。 （六）感染率某些传染病感染后不一定发病，但可以通过微生物学、血清学及皮肤试验等方法测定其是否感染。 感染率（infectionrate）的性质与患病率相似。 其用途广泛，特别是对隐性感染率高的疾病调查，如乙型病毒性肝炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎等，常用本指标。 可以应用它推论疾病流行势态，为制订防制计划提供依据。 （七）续发率一个家庭、病房或托儿所的一个小班内发生传染病时，第一例病例后，受其感染在最短潜伏期至最长潜伏期间发生病人为续发病例。 以续发病例为分子，以一个集体单位内易感接触者总数为分母，以百分数表示称为续发率（secondary attack rate,SAR）。 续发率是分析流行因素及评价防疫措施的重要指标。 可用以比较不同传染病的续发率，了解条件相似两种疾病相对传染力的大小；通过续发率的比较研究家庭大小、经济、文化等条件对传染病传播的影响等。 （八）存活率存活率（survivalrate），又称生存率，对于某些慢性病如癌症、心血管病等在评价远期疗效时常用比率。 研究存活率必须有随访制度。 首先确定起算时间及结算时间。 一般以确诊日期、手术日期、住院日期为起算时间。 结算时间通常以5年计算，即5年存活率。 也可以10年计算，称10年存活率。 总之，结算时间注明即可。 二、疾病流行的强度疾病流行的强度就是疾病在某地区一定时期内存在数量多少，以及各病例之间的联系程度，也称为疾病的社会效应，也是疾病在人群中的数量变化。 表示流行强度的术语有散发、流行和大流行。 （一）散发散发(sporadic)是指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。 一般多用于区、县以上范围，不适于小范围的人群，如一个托儿所、工厂和学校等。 不同病种、不同时期散发水平不同。 确定某病在某地区是否属于散发，应参照当地前3年该病的发病率，如当年发病率未显着超过既往一般发病率，则称为散发。 有时也将发病人数不多，病例间无明显传播关系情况也称散发。 但是在小范围的人群中出现上述情况则称为散发病例或单个病例。 （二）流行流行（epidemic）是指一个地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平称为流行。 流行与散发是相对的，各地应根据不同时期、不同病种等作出判断。 有时在实际工作中作用暴（或爆）发（性）流行一词。 它表示在一个地区某病病例突然大量增多，发病率常超过一般流行的发病率水平，来势较迅猛，流行持续时间往往超过该病的最长潜伏期。 这个词仅仅是实际工作中使用的，它和流行病学中的爆发（outbreak）之词不同。 有些传染病隐性感染占大多数。 当它流行时临床症状明显病例可能不多，而实际感染率却很高，这种现象称为隐性流行。 如流行性乙型脑炎和脊髓灰质炎常具有这种现象。 （三）大流行大流行（pandemic）即疾病蔓延迅速，涉及地域广，往往在比较短的期间内越过省界、国界、甚至洲界，而形成大流行。 如流行性感冒、霍乱，历史上曾发生过多次世界性流行。 当前艾滋病的流行也是呈世界性的。 二、疾病的地区分布疾病的发生往往受地区的自然环境和社会条件的影响。 因此研究疾病地区分布常可对疾病的病因、流行因素等提供线索，以便制订防制对策。 疾病地区分布划分，在世界范围内可按国家、区域、洲、半球为单位；在一个国家内可按行政区域划分，如我国可按省、直辖市、自治区、县、乡为单位。 这样可以比较容易获得完整的人口数字和发病与死亡资料。 但是疾病的分布受自然因素影响，若以行政区域为单位来描述疾病的分布，虽有方便之处，但由于在同一行政域内常常自然环境不尽相同，则很可能掩盖了自然环境作用。 如按自然环境划分，可依山区、平原、湖泊、河流、森林和草原为单位，可以显示自然条件的影响。 不过有时人群聚集状态、城市、乡村、商业区与工业区等均影响着疾病的分布。 因此，按何种方法划分地区来描述疾病分布，可根据研究目的和病种不同来确定。 研究疾病地区分布的方法，需根据实际情况，可作出疾病标点地图、地区分布图、传播蔓延图，也可按不同地区计算其发病率、死亡率、患病率等。 如果进行地区间比较，需要进行率的标准化。 （一）疾病在国家间分布有些疾病遍布全世界，但其分布并不均衡。 有的国家多，有的国家少。 例如乳腺癌在北美洲、北欧、西欧发病最多，东欧次之，亚洲和非洲各国较少（表2-2）。 这种分布的原因是许多因素造成的，其中环境因素中膳食组成可能是主要的。 有的调查证明，凡每人每年平均摄入脂肪量多的国家则此病多，反之则少（图2-1）。 表2-2 世界若干国家与地区女性乳腺癌年龄调整发病率（1/10万）（1969～1973）阿拉美达（白人）76. 1夏威夷（夏威夷人）66. 2撒咯其万（加拿大）62. 8以色列60. 8萨尔区（德国）50. 6爱沙尔（苏格兰）50. 1挪威49. 6丹麦49. 1新墨西哥（美国）32. 4萨拉哥撒（西班牙）30. 6古巴28. 0波多黎各（海地）25. 4孟买20. 1克拉科19. 6布拉瓦约（南非黑人）13. 8大阪12. 1摘自,1982对伯基特淋巴瘤（非洲儿童恶性淋巴瘤）（Burkitt lymphoma）的研究，地区分布分析提供了很有价值的资料。 Burkitt于1958年首先在乌干达描述了2～14岁儿童有此病。 继之进行了地区分布研究，发现此病分布横跨热带非洲（图2-2），在海拔 1524m以上，年降雨量低于762mm和平均气温低于16℃的地区则无本病。 根据这样的地区分布特点，Burkitt认为本的发生可能与虫媒有关，该虫媒可能携带某种致病因子。 以后果然在其淋巴瘤组织中培养出了EB病毒（Epstein-Barr virus）。 但EB病毒不能由虫媒传播，且在本病高发区及低发区均有，因此仅只EB病毒感染不能完全解释本病在非洲的地区分布。 而疟疾分布与本病相符，因此提出一个假设，即当EB病毒感染正常组织时常不致病或偶尔引起传染性单核细胞增多症。 但当EB病毒感染了被慢性疟疾引起的免疫性改变的淋巴细胞，就很可能发生恶性淋巴瘤。 这一假说与现有的流行病学研究及实验结果相符。 平均每人每日脂肪摄入量（g）图2-1 部分国家和地区乳腺癌死亡率与脂肪摄入量相关图摘自Progress inBiochemical Pharmacology,1975,10:308～353图2-2 非洲儿童恶性淋巴瘤的地区分析注：有阴影地区为海拔1524m以下、温度平均16摄氏度以上和降雨量平均762mm以上的地区摘自　Lilienfeld. Foundationof Rpidemiology. 2nd Ed. 1980. 172冠心病在近20年来已成为一些国家的重要死亡原因，其在世界各国分布见图2-3。 在世界不同地区死亡率判别很大，男高于女，进一步调查研究发现其死亡率的高低与膳食组成、生活习惯、烟酒、血压、血中胆固醇含量等因素有关。 有些疾病的地区分布并非恒定，如E1Tor型霍乱，过去只发生在东南亚，印度尼西亚的苏拉威西岛是该病的疫源地。 但自1961年5月以来，该病逐渐扩大流行区域，1970年以后不已但侵入20多年来已无霍乱的非洲，并进入了50年来无霍乱的欧洲，构成了亚、非、欧三洲均存在本病的局面。 （二）疾病在国家内的分布疾病在一个国家内的分布也有差别。 我国疆域辽阔，人口众多，地处温带和热带气候区，南、北气温相差悬殊，地热高低起伏，河流纵横交错，各种民族地区和杂居地区具备，人民生活习俗和卫生文化水平差异明显，是了解疾病流行因素和探讨病因的有利条件。 血吸虫病在我国长江以南曾广泛流行，长江以北则未见此病。 这是因为北方干燥、寒冷、缺乏钉螺孳生繁殖条件所致。 食管癌在我国北方多于南方。 而北方又以太行山脉地区的山西、河南、河北三省交界处为圆心，死亡率以同心圆向周围扩散，逐渐降低。 肺结核病虽然为一古老疾病，建国前曾严重威胁着我国广大青少年的生命和健康。 建国后几十年来大力防治，已取行重要成果。 但是，根据近年来研究表明肺结核仍是影响人民健康的一大危害。 其患病率在各省市差别甚大（表2-3）。 图2－3　部分国家与地区缺陷性心脏病死亡率（男，35～74岁）摘自G．E．Fraser. Preventive Caricology. 1986表2-3 我国29个省、直辖市、自治区活动性肺结核患病率（1/10万）名称标化患病率名称标化患病率名称标化患病率新疆1608湖南776山西472西藏1202河南773山东455黑龙江1051湖北666贵州413宁夏1003吉林662河北411安徽970青海647北京409福建914辽宁608内蒙古404江西840浙江593云南364广东829陕西563天津300四川813广西555上海255江苏797甘肃524萧志成：流行病学进展. 第四卷　40页. 北京：人民卫生出版社，19861979年全国流行病学调查结果表明，我国活动性肺结核患病率平均为717/10万。 最高为新疆，最低为上海。 其死亡率为35/10万，同一时期美国本病死亡率为0. 9/10万，丹麦为1. 6/10万，德国为2. 3/10万。 我国肺结核病的死亡率明显高于发达国家，极需加强防治工作。 肺结核的发病是多种因素造成的，如营养状况、文化卫生水平、居住密度、生活习惯、医疗保障等。 我国多种疾病的地区分布资料是探讨病因不可缺少的宝贵资料。 如鼻咽癌主要分布于华南，而以广东省广州语系为高发区。 大骨节病主要分布于东北、华北、西北等省、市、自治区，我国南方则无此病。 地方性甲状腺肿（缺碘性）则以山区最多，流行地区的土壤、水和食物中含碘量均低于一般地区。 而近年来又发现高碘地方甲状腺肿。 原发性肝癌主要分布于东南沿海各地，以上海、福建、江苏、广西、浙江等省市死亡率最高，其标化死亡率超过30/10万的有广西扶绥、江苏启东、浙江嵊泗、福建同安等地。 高血压的患病率则南北方差别较大。 全国MONICA方案1988～1989年调查显示，在35～64岁组中，无论男性还是女性，高血压患病率均是北方高于南方。 分析南北差异的主要因素可能为北方盐的摄入量、体重指数、超重和肥胖的百分比均高于南方。 （三）疾病的城乡分布城市交通方便，人口稠密，居住拥挤，因此呼吸道传染病如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等经常有散发和流行。 在偏僻农村交通不便，人口稀少，居住分散、呼吸道传染病往往不易发生流行。 但一旦有病人或携带者传入，也可以引起大规模流行。 商城县长竹元乡百战坪、大埠河两行政村，邻近相连，由141个自然村组成，系大别山深山区，位于安徽、湖北、河南三省交界处，距离县城80多公里，交通极为不便。 已有8年没有麻疹病例报告。 1985年3月9日起，46天发生麻诊病人184例，罹患率达74. 61‰。 此次流行是以学校为中心而开始传播的。 患者最大年龄为56岁，最小年龄为5个月。 后经调查证实，是外地一13岁儿童春节来百战坪拜年时将麻疹带入而引起的。 有些传染力强的传染病，如新变异株的流行性感冒的亚型出现，则无论农村和城市都可迅速传播，酿成流行。 癌症中肺癌发病率或死亡率，城市均高于农村（表2-4）。 表2-4 中国20个城市及其近远郊县的男性肺癌标化死亡率（1/10万）城市死亡率近郊县死亡率远郊县死亡率城市死亡率近郊县死亡率远郊县 死亡率上海29. 3224. 4916. 21沈阳18. 8510. 369. 51延吉26. 1512. 679. 46无锡18. 6411. 429. 70宁波26. 1215. 049. 11广州17. 2611. 555. 69旅大24. 2717. 0213. 69太原17. 0514. 099. 08长沙23. 097. 143. 09南京15. 588. 555. 29杭州22. 6410. 628. 38北京14. 8510. 678. 30烟台20. 148. 507. 25南昌12. 484. 123. 88合肥20. 106. 864. 07郑州12. 257. 552. 62洽尔滨19. 298. 316. 86神州10. 175. 303. 78济南19. 027. 407. 26贵阳9. 885. 144. 88摘自卫生部肿瘤防治研究办公室主编. 中国恶性肿瘤死亡调查研究. 北京：人民卫生出版社，1979城市工厂众多，烟囱林立，加上汽车废气等各种烟尘污染空气比农村重，因此肺癌除吸烟为病因外，不能不考虑城市中空气污染这一因素。 近年来由于城市化进程加快，城市人口增加，住房紧张，机动车数量骤增，致使交通事故层出不穷。 我国每月交通事故死亡约4000人以上。 另一方面农村则因乡镇企业大发展，不少有毒有害物质排出，污染水源、土壤和空气，使部分农民受害，而患慢性中毒日增。 （四）疾病的地方性1．疾病的地方性由于自然环境和社会因素的影响而使一些疾病，包括传染性和非传染病，常在某一地区呈现发病率增高或只在该地区存在，这种状况称为地方性(endemic)。 疾病呈地方性存在情况大体上有三种：（1）自然疫源性：某些传染病如鼠疫、地方性斑疹伤寒、恙虫病、森林脑炎等，经常存在于某一地区，这是由于该地区存在本病的动物传染源、传染媒介及病原体生存传播的自然条件，致使病原体在野生动物间传播，而能在自然界生存繁殖。 当人类进入这种地区时能受感染。 这种疾病称为自然疫源性疾病。 这类地区称为自然疫源地。 （2）统计地方性：因为一些地区居民文化及卫生设施水平低，或存在一些特殊条件及风俗习惯，而使一些传染长期存在，如伤寒、痢疾等。 这些病只是在统计上经常高于其他地方，与当地自然条件无关，称为统计地方性疾病。 （3）自然地方性：一些传染病因传播媒介受自然环境影响，只在一定地区生存，使该病分布呈地方性，称自然地方性疾病，如疟疾、血吸虫病、丝虫病等。 还有一些疾病如大骨节病、地方性甲状腺肿、地方性氟中毒等是由于该地区的自然地理环境中缺乏或过多存在一些微量元素造成的。 因此具有严格地方性。 这些疾病称为地方病。 此外，本国没有而从国外传入的疾病，称为输入性疾病，如我国最初发生的艾滋病。 如在一个国家内某种疾病由一地区传入另一没有该病或已消灭了该病地区，则不称为输入性，而称为带入性（exotic）。 2．判断地方性疾病的依据（1）该病在当地居住的各人群组中发病率均高，并一般随年龄增长而上升。 （2）在其他地区居住的相似人群组，该病的发病率均低，甚至不发病。 （3）外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率和当地居民相似。 （4）迁出该地区的居民，该病的发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向。 （5）当地对病易感的动物可能发生类似的疾病。 四、疾病的时间分布疾病的流行，无论传染病还是非传染病均随时间的推移而不断变化。 有的由散发而流行，有的则被消灭，例如曾严重威胁儿童生命的天花，已于1979年在全世界被消灭。 危害儿童和青少年健康的脊髓灰质炎，也在世界卫生组织的号召下，应用脊髓灰质炎疫苗接种，拟在2000年前在全球消灭。 但是，有的传染病却正在威胁人类的健康和生命，如病毒性肝炎、性病、狂犬病、艾滋病等。 其中性病由于社会因素的影响，日趋严重；狂犬病则由于人们生活水平的提高而形成宠物热，因而造成本病发病率逐年递增，致使不少人丧命；人所共知艾滋病的蔓延是全球性的，既往亚太地区病例较少，现已呈逐年增多之势。 凡此种种，皆随时间变化而改变了疾病分布的面貌。 其变化的形式有爆发、季节性、周期性、长期变异等。 （一）爆发疾病在一个集体或固定的较小人群中，短时间内，发病数突然增多(2～3例或以上)，称为爆发（outbreak）。 常见的爆发有食物中毒、伤寒、痢疾，还有化学毒物中毒等。 爆发常因许多人短期内接触同一致病因子而引起。 由于潜伏期不同，发病有先有后。 先发病者为短潜伏期患者，后发病者为长潜伏期患者，大多数病例发生日期往往在最短和最长潜伏期之间，即常见潜伏期。 发病高峰与该病的常见潜伏期基本一致。 因此可从发病高峰推算暴露日期，从而找出引起爆发的原因。 各种疾病均可发生爆发。 爆发类型很多。 其时间分布也多种多样。 食物中毒爆发常在数小时或数十小时内发生，多因共同食入某种食物所致。 病人突然增加，很快达到高峰，而后下降。 病人常集中发生在同一潜伏期内，流行曲线呈单峰型（图2-4）。 图2-4 某单位食物中毒的时间分布伤寒爆发多见于水型和食物型两种。 以地面水为水源的地区，爆发常发生于大雨之后，与雨水冲刷地面而污染水源有关。 发病人数在1～2周内迅速增加，以后逐渐减少。 病例分布于一个最长潜伏期内。 病人地区分布与水源供给范围一致。 爆发后常可见到拖长的流行波，称为“接触性尾巴”，是因日常生活接触所形成，见图2-5。 图2－5　乙型副伤寒水型爆发病曲线（3日计）伤寒食物型爆发多由于带菌者或病人污染物品引起，可发生在任何季节。 其发病人数因污染食物种类、食用人数及污染持续时间不同而异。 在短期内病人数急剧升高，若非持续污染则发病人数很快下降，若为持续污染则流行波可呈长期波动或出现第二高峰。 因此，必须尽快查明传染源、传播途径，以防止疫情蔓延。 非传染性疾病爆发事例亦不少见。 1984年我国南方某农场发生一起阴囊皮炎爆发，首发病例发生于1983年，1984年2月份发病人数开始上升，8月份达到高峰，10月份采取综合防治措施后，流行告终。 前后发生阴囊皮炎病例183例，罹患率高达56. 63％。 经调查研究证实是由于缺乏核黄素（维生素B2）所致（图2-6）。 膳食中供给量不足，加工烹调方法不够合理是引起爆发流行主要原因。 图2－6　阴囊皮炎逐月发病与各种水溶性维生素供给量的关系引自 中华流行病学杂志, 袁经伟等. 1988,9(2):72（二）季节性疾病的流行有一定季节（seasonality,seasonalvariation），传染病尤为明显，如流行性乙型脑炎在我国北方8、9、10三个月为发病高峰季节，在此前后很少发生。 而南方稍早，如图2-7。 其主要原因与乙型脑炎病毒在媒介昆虫体内繁殖特性及蚊虫孳生条件有关，也与猪的病毒血症时间密切相关。 又如细菌性痢疾在我国各地终年均可发生，但有季节性升高，一般为8～9月份，南方稍早，北方稍晚，有的地区季节性高峰内的病例数占全年病例数的40％以上。 图2-7 四省市流行性乙型脑炎季节分布（1955）但有些传染病如乙型病毒性肝炎、结核、麻风、梅毒等发病则无季节性。 究其原因，可能与这些疾病的传播方式有关。 非传染性疾病亦有季节性，如营养缺乏病中的糙皮病（pella-gra）常春季高发；花粉热多发生在春夏之交；脑出血多发生于冬季；急性心肌梗死出现在11月～1月和3～4月两个高峰；黑色素瘤常在夏季多发，与强烈阳光照射有关。 季节性发病的特点曾用来鉴别不同病种。 过去许多研究者都认为美国的地方性斑疹伤寒与欧洲的虱传斑伤寒相同。 Maxcy(1926)观察到两病流行季节，前者高峰在8、9、10月份，后者在3、4、5月份。 两病的季节分布不同。 又观察到某些地区，如阿拉巴马州的蒙哥马利市，地方性斑疹伤寒有集中性分布。 根据工作地点标出病人分布图，显示出本病在市商业中心地区有聚集现象。 再仔细研究，发现在粮食仓库、杂货铺、饮食店及饭店工作人员中有较高的发病率。 这一分析使Maxcy提出家鼠或小鼠为病原体贮存宿主，蚤、螨或蜱等为传播媒介的假说。 他总结出地方性斑疹伤寒与流行性斑疹伤寒的季节分布不同，又缺乏人传人证据，认为本病与流行性斑疹伤寒为两种不同方式传播的不同疾病。 这一推论后来经Dyer的调查研究证实，判定地方性斑疹伤寒系鼠类为贮存宿主，鼠蚤为传播媒介，摩氏立克次体为病原体的一种传染病。 季节性高峰的原因复杂，受各种气象因素、媒介昆虫、野生动物、家畜等生长繁殖等因素影响，也受风俗习惯、生产、生活、卫生水平等因素的影响。 有的尚未得到合理的解释。 季节性研究不但可探讨流行因素、传染源，还可为防制对策的制订提供依据。 （三）周期性疾病依规律性的时间间隔发生流行，称为周期性（periodicity）一些传染病由于易感人口增多而发生流行，常可表现为周期性流行。 麻疹疫苗普遍使用前，在人口众多城市中常常表现为二年一次流行高峰。 自1965年广泛推广使用麻疹疫苗后，我国麻疹的发病率显著降低，周期性流行已不明显。 周期性流行也发生于流行性脑髓膜炎，约7～9年流行一次；百日咳约3～4年一次；甲型流行性感冒2～3年一次；乙型流行性感冒4～6年一次。 主要是与人口稠密的城市中易感者积累及传染源与易感者接触有关。 （四）长期变异人类许多疾病在一个相当长时间内随着社会生活条件改变，医疗技术的进步，自然条件的变化而发生显著变化，使其感染类型、病原体种类及宿主均有很大的不同，即称之为长期变异（secular change）。 如近年来传染性疾病的种类发生了很大变化。 我国既往伤寒、细菌性痢疾、霍乱、炭疽、白喉、布鲁菌病、麻疹、脑膜炎等经常发生流行或大流行。 但经过大力防治，这些疾病的发病率明显下降。 另外一些感染性疾病也发生了较大变化。 感染往往来自体内毒力弱的、内源性的“正常菌丛”或腐物寄生菌或机会致病菌（opportunisticpathogens），宿主也往往是抵抗力弱的病人、老年人和婴幼儿。 美国从血液中检出的细菌，50年代初期以革兰阳性球菌为主，50年代末到60年代初则以革兰阴性菌为主。 我国大连地区报告，1957～1986年临床检出细菌变迁情况：革兰阳性葡萄球菌从1957年55. 7％，下降到1986年36. 2％；链球菌从53. 6％下降到8. 8％；肺炎球菌由99. 8％下降到2. 9％。 而革兰阴性大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌则均有上升。 这种感染细胞谱型的变迁与磺胺、青霉素、链毒素的广泛应用，一些新的诊断、治疗措施的开展，卫生条件改善，计划免疫的实施等有关。 在长期变异中，E1 Tor型霍乱自1961年以来失去“地方性”特征，广泛在亚、欧、非各洲流行。 1992年10月在印度又出现了O139霍乱，根据其在印度传播范围及广泛播散的能力，预示第八次霍乱大流行已开始。 经过长期变异，我国疾病谱发生了显著变化。 近20余年来我国一些传染病如甲型病毒性肝炎的广泛流行，乙型病毒性肝炎带毒者的大量存在，丙型病毒性肝炎的出现，细菌性食物中毒不断发生，肺结核病死率虽然下降，而发病率仍然较高。 一些性传播疾病的上升，狂犬病的蔓延等，都值得注意。 而国外也是如此，如日本近年来胃癌发病率降低，乳腺癌、大肠癌则有上升。 五、疾病的人群分布疾病的分布常常随人群的性别、年龄、职业、种族、阶层、婚姻状况、家庭情况的不同而有差异，也与人群不同行为及环境有关。 其分布不同的原因是多方面的。 研究疾病的人群分布常有助于探讨流行因素和致病原因。 （一）性别癌症死亡率除乳腺癌、宫颈癌外，其他男女均可患的癌症一般是男多于女。 其中明显高的有膀胱癌、胃癌、肝癌，可能与男性接触致癌因子机会较多有关。 有些癌症死亡率性比例各地报告不一致，如我国肺癌男女性别比一般为2:1。 而云南个旧锡矿则为13. 23:1，男女相差悬殊。 宣威地区则为0. 99:1，男女几乎相等。 因为个旧暴露者多为矿工，后者可能与燃煤污染大气有关。 食物癌发病的性比例随着地区不同而异。 高发区性比例较小，低发区则较大。 国内外规律相同。 如河南林县为1. 54:1，上海市3:1。 提示高发区环境中致癌因子作用比较强烈。 地方病如克山病和地方性甲状腺肿却女多于男。 其原因为地方性甲状腺肿与女性需碘较多，但供给又不足之故。 胆囊炎、胆石症则以中年肥胖女性较多，可能与其生理特点有关。 美国华盛顿地区主要死因的性比例见表2-5。 表2-5　15种主要死因性比例（男性死亡率／女性死亡率）死因性比例死因性比例全部死因1. 80肾炎、肾病综合征和肾病1. 58触犯法律者3. 88恶性肿瘤1. 51慢性阻塞性肺部疾病3. 13毒血症1. 40自杀3. 05血管硬化症1. 29意外及灾难2. 96围生期死亡1. 26慢性肝病及肝硬化2. 19脑血管病1. 19心脏病2. 01先天性畸型1. 15肺炎及流感1. 86糖尿病1. 04摘自J. S Mausner. （二）年龄疾病的发生与年龄的关系相当密切，大多数疾病在不同年龄组的发病率各异。 容易传播而且病后有巩固免疫力的传染病，大多在儿童中发病率高，如麻疹、百日咳、水痘，学龄前儿童发病率最高；腮腺炎则在学龄儿童中多见。 有一些传染病如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等，人群中普遍存在隐性感染，成人多已获得免疫，故这些传染病的发病率以儿童年龄组为高。 恶性肿瘤的发病率，一般均随年龄的增加而增高，但白血病则在儿童期和老年期均较多见。 同一疾病因流行的型别不同，其年龄分布也不同。 如钩端螺旋体病，稻田型和洪水型流行时青壮年发病多，雨水型流行时则儿童发病多。 疾病流行的历史，常可影响一些疾病的年龄分布。 一个地区若传入一种新传染病，则流行时往往不分老幼皆患病。 但如果一种疾病经常存在，反复流行，则以婴幼儿患病较多，如一些地区的疟疾、流行性乙型脑炎等。 人口构成的变化，也影响着疾病的年龄分布。 特别是近年来由于计划生育工作的成就，使人口出生率下降，年幼儿童在总人口中的比例减少，使一些疾病的年龄分布发生较大变化。 如浙江象山县麻疹患者年龄构成，0岁和3岁组从以往占61. 25％降至26. 98％，10岁和16岁组从占8. 49％上升至36. 25％。 年龄不但影响传染病的发病率，而且还影响其严重程度。 一些细菌如肺炎球菌和沙门菌，对于年幼和年老者均可引起严重症状。 新生儿和年长者对于一些细菌特别敏感，如大肠菌和金黄色葡萄球菌。 这些细菌对于其他年龄的人往往无致病性。 一些慢性病的发生也和年龄有关。 例如关节炎在45～64岁人群中的发生率相当于45岁以下人的10倍，相当65岁的两倍。 其他如牙周病和牙齿脱落也随年龄而增加。 在美国65岁以上的人，三分之一均无牙齿。 分析疾病年龄分布可用横断面分析（crosssection analysis）和出生队列分析（birth cohort analysis）两种方法。 前者常用于急性疾病，主要分析同一时间各年龄组的发病率、患病率和死亡率。 但对于慢性病，因其暴露时间可能很长，而且致病因子强度在不同时间内可能不同。 因此用横断面分析法，不能正确显示致病因子与年龄的关系。 图2-8是1914～1950年肺癌年龄死亡率横断面分析。 从图中可以看出肺癌年龄死亡率在本世纪有显著增加。 另一方面还显示死亡率到60～70岁时为高峰，然后又下降，这未能反映真实情况。 应用出生队列分析可以纠正这一缺点。 图2-8中，A点是1914年34岁时的死亡率；B点为1931年51岁时的死亡率；C点是1940年60岁时的死亡率；D点为1949年69岁时的死亡率。 将ABCD各点连结起来即为1880年出生队列的人群肺癌死亡率曲线，可以看出随年龄增加，死亡率随之上升，无下降趋势。 图2-9即是1850～1890年间出生的美国男性人群肺癌年龄死亡率曲线。 从中可以看出除肺癌死亡率随年龄增长而上升外，出生年代越晚者，肺癌死亡率上升速度愈快，表明这些出生者暴露于致病因素的时间可能更早，暴露量可能更大。 所以,出生队列分析更能显示致病因素与年龄关系，并避免了横断面分析中高年龄组死亡率呈下降趋势的假象。 图2-8 1914～1950年男性肺癌年龄死亡专率摘自MacMahon and Pugh. 1970图2-9 1850～1890年间出生者男性肺癌队列死亡率摘自MacMahon and Pugh. 1970（三）种族和民族不同种族人群包含着许多因素，如遗传、地理环境、国家、宗教及生活习惯等。 这些因素均影响疾病的发生。 如马来西亚居住有三种民族，马来人患淋巴瘤较多；印度人患口腔癌多；而中国人以患鼻咽癌和肝癌较多。 美国黑人和白人的发病率和死亡率有很显著的区别。 黑人多死于高血压性心脏病、脑血管意外、结核、梅毒、犯罪和意外事故。 而白人的死亡率比较高的是血管硬化性心脏病，自杀和白血病。 另外，宫颈癌在黑人中显著多发，乳腺癌在白人中特别多。 美国各种族的婴儿死亡率也不同（表2-6）。 表2-6 美国各种族婴儿死亡率黑人美洲人印度人西班牙人亚洲人白人活产数501 43027 532219 45975 7712430 986婴儿死亡数92614342 38172521 590婴儿死亡率（‰）18. 515. 810. 99. 68. 9摘自MMWR 1990；39：3乙型病毒性肝炎为危害严重的传染病，根据对汉、藏、傣、瑶、维吾尔、黎、苗族人群调查发现HBsAg检出率，藏、瑶、汉族较高，而黎、维吾尔族则较低（表2-7）。 总之，民族和种族对疾病的影响主要来自两个方面，一方面是由于生活习惯和经济条件，另一方面为遗传因素，如镰状细胞贫血只见于黑人，而Ewing肉瘤在黑人中尚无此病。 表2-7 各族人群HBV感染率名称检查人数HBsAg(+)(％)标化HBV感染率（％）汉族49315. 354. 7藏族11326. 863. 4瑶族27124. 658. 4黎族3079. 840. 6维吾尔族3965. 316. 0傣族18815. 757. 5苗族19613. 250. 6摘自骆抗先等. 中华流行病学杂志，1993,14(5)（四）社会阶层疾病的分布与社会阶层有关。 社会阶层（social class）是与工薪收入、职业、文化教育程度、生活状况有关的一个术语。 疾病发生与社会因素有关，而社会阶层最能体现各种社会因素的综合。 一些发达国家很早期即对这一问题进行研究。 我国研究甚少，随着我国经济的发展，各种不同阶层人群的形成不可避免。 由于各阶层人群疾病分布不同，其对策当然也应有所区别。 英国一份资料说明不同阶层死亡率差别（表2-8）。 表2-8 1970～1972年英格兰和威尔士地区15～64岁男性和婴儿死亡率社会阶层年龄调整死亡率（1/10万）SMR婴儿死亡率(％)男女专业人员462771410中等专业人员486811512非体力技术人员591991712体力技术人员6331061915半技术人员6811142217非技术人员8321373527全部15～64岁男性全部婴儿5971002015摘自 J. SMauSner,1987（五）职业许多疾病的发生与职业有关系。 如煤矿工易患矽肺；脑力劳动者易患冠心病；炼焦工人易患肺癌；理发员易患静脉曲张等。 同一职业，但工种不同其发病率也不同（表2-9）。 表2-9 某矿1986年各工种工伤及骨折发生率工 种工伤率（‰）骨折率（‰）采 煤120. 4937. 97掘 地66. 7114. 40开 拓46. 919. 53运 输27. 586. 89机 电34. 713. 30修 护104. 1620. 83通 风13. 253. 78井上合计22. 965. 59井下合计68. 6418. 26摘自姚凤一等. 某矿工伤流行病学调查分析. 山西医学院学报，1988(3)膀胱癌的致病因素至今不明，但与其职业关系明显（表2-10）。 传染病的发生与职业也有密切关系，如皮毛厂工人易患炭疽；农牧场工人易患布鲁菌病；我国江、浙及四川农民易患钩虫病；北方伐木工人易患森林脑炎等。 表2-10 波士顿始终工作于某职业类别膀胱癌患者的观察数和期望数职业类别膀胱癌病例OR观察数期望数染 料73. 92. 2橡 胶5136. 81. 6皮 革7941. 52. 0印 染1516. 11. 1颜 料2822. 71. 2石 油102102. 41. 0其他有机化合物1410. 91. 4其他化学物质1820. 91. 0其他职业927985. 81. 0（六）行为近年来行为医学的研究正在发展，发现许多不良行为对人体的危害。 一些疾病在不良行为人群中的发病率或死亡率均高。 据世界卫生组织报告，在发达国家和部分发展中国家，危害人类健康和生命的主要原因，是恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，而这些疾病的发生与发展，60％～70％是由社会因素和不健康的生活方式与不良行为习惯造成的。 最常见的不良行为有：吸烟、酗酒、吸毒、不正当性行为、静坐生活方式（sedentary lifestyle）等。 吸烟是一个严重的社会公害，也是典型的不良行为。 根据日本流行病学家平山雄报告，认为吸烟是人类癌症最重要原因。 在日本或其他国家，多次队列研究，吸烟者的全癌、肺、喉、咽、食管、胃、肝、膀胱癌的死亡率均高于不吸烟者，而且均存在剂量反应关系。 戒烟后5～10年可下降到不吸烟者水平。 此外，缺血性心脏病、周围血管病、胃溃疡、慢性阻塞性肺疾患均与吸烟有关。 妇女不吸烟但因丈夫吸烟而形成的被动吸烟也使肺癌等癌症死亡率上升，增加患乳腺癌、缺血性心脏病的危险度。 儿童也因被动吸烟而增加呼吸道疾病的危险性，影响其智力和身体发育。 我国居民吸烟情况十分严重，据调查1984年男性吸烟率为61. 99％，20岁以上者达到69. 69％，是世界上最高值。 女性吸烟率较低，20岁以上者为8. 20％，但近年来女性吸烟者有所增加。 我国卷烟产量居世界第一位，占全球产量的1/3，而且逐年增加。 从1984年到1989年增加约一倍。 我国已成为世界上最大的烟草消耗国。 因此大力宣传戒烟，开展各种戒烟活动是十分必要的。 饮酒也是一种不良行为。 长期过量饮酒危害很大。 饮酒为肝硬化、食管癌、咽癌、胃癌、肝炎、高血压等的危险因素。 醉酒后往往发生事端，有的甚至犯罪。 酒后开车易发生车祸等。 饮酒还与吸烟及其他致癌因素起协同作用。 近年来我国饮酒者增多，酒的消耗量逐年增加，应引起注意。 吸毒、不正当性行为、同性恋等对人类健康的危害愈来愈明显。 艾滋病的广泛传播即为明证。 美国1986年10月统计艾滋病病例分类如表2-11。 表2-11 美国15岁以上成人艾滋病病例分类病例分类病例数％单纯静脉注射毒品者414717. 60静脉注射毒品兼有同性恋者18817. 98男性同性恋者1576566. 93血友病及其他血凝不正常者1970. 84妇女，其配偶为双性恋者510. 22异性恋者其配偶为静脉注射毒品者2531. 07接受输血者4241. 80不知原因者8333. 53合 计23 551100摘自　CDC,MMWR,1986. 10. 24,664我国大陆自1985年发现第一例传入性艾滋病病人以来，至1994年已有22个省、自治区、直辖市报告发现了艾滋病病毒感染者或病人，总计1550例（我国公民已占1212例），其中病43例。 以云南省最为严重，主要集中在德宏地区的瑞丽、陇川等地，其他地区均为散发。 据调查瑞丽市静脉注毒者艾滋病毒感染率高达81. 8％。 静脉注毒则是我国目前感染艾滋病的主要原因，其次则为性混乱。 静态生活方式：根据美国的定义为每周空闲时间体育活动少于三个20分钟。 美国科罗拉多州调查，18岁以上成人中处于静坐生活方式者平均为58. 5％，且随年龄增长而增高。 这种生活方式，由于体育活动太少，是冠心病和脑血管意外的重要危险因素；也最容易使机体的功能减弱，从而易发生各种疾病，如高血压、糖尿病、颈椎病、骨关节病等。 超重：随着人们饮食条件的改善，超重者日渐增多，成为一大致病原因。 美国规定超重为体重指数[体重（kg）/身高2(m2)]≥27. 8(男)或≥27. 3（女）。 超重人群，糖尿病、高血压、心脑血管病、脂肪肝、乳腺癌等病的发病率高于一般人群。 因此，应提倡改进膳食构成、多食蔬菜、水果、少食肉类及脂肪等，以减少超重者。 六、疾病的地区、时间、人群分布的综合描述以上分别叙述了疾病的地区、时间、人群的分布。 实际工作中，对一个病的描述往往是综合进行的。 只有综合描述，才能获得有关病因线索和丰富的流行因素信息。 其常见的描述形式如下。 （一）地区和年龄或时间分布的综合40～50年代，我国对黑热病调查研究中发现，黑热病分布在长江以北，波及14个省、自治区。 但各地患者年龄分布有显着差别。 如江苏省10岁以下者占33. 9％，11～20岁占28. 9％，20岁以上者占37. 2％。 婴儿很少感染，成人患者较多。 而甘肃省10岁以下占95％，婴儿占病人总数的5. 1％，成人极少感染。 山东、河北、陕西等患者年龄分布介于江苏、甘肃两种类型之间。 黑热病在世界各地分布大致可分为地中海型和印度型。 在地中海和中亚地区，黑热病主要是婴儿和幼儿的疾病，成人很少感染，故有婴儿利什曼病的名称。 该型病犬是一个重要的传染源。 在印度则不同，患者大多为年龄较大的儿童和青年，婴儿极少感染。 本型犬不起主要传染源作用。 我国江苏等华东地区与之相似，符合印度型。 西北地区的甘肃等省，犬的感染率较高，有的达到6. 7％，因此和地中海型相似。 总之，通过黑热病年龄和地区分布综合分析，明确了我国黑热病的类型，为防治本病提供科学依据。 细菌性痢疾发病有明显的季节性，若将发病率急剧上升至迅速下降为止定为季节性高峰期，则该期发病数占全年的60％～90％。 但因我国南方和北方气候条件不同，其季节性高峰期的时间也不相同。 南方为3～9月，高峰为5～8月；北方为6～10月，高峰为7～8月。 （二）移民流行病学移民流行病学（migrantepidemiology）是通过观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原居住国人群的疾病发病率或死亡率差别，以探索该病发生与遗传和环境关系。 它是利用移民人群研究疾病的分布，从而找出疾病原因的一种研究方法，是地区、人群、时间分布综合描述疾病的一个典型实例。 已用于肿瘤、慢性病和一些遗传病的病因研究中。 移民流行病学常应用于以下原则：1．若某病发病率和死亡率的差别是由环境因素造成，则该病在移民人群中发病率或死亡率与原居住国的人群不同，而接近于移居国的发病率或死亡率。 2．若该病的发病率或死亡率是由遗传因素起作用，则移民与原居住国人群的发病率或死亡率相同，而不同于移居国。 具体应用时，应考虑移民人群生活条件改变的程度及原居住国和移居国的医疗卫生水平。 近百年来日本人移居美国者甚多。 两国人民生活习惯、地理环境不同，因此研究日本移民的流行病学资料较多，如表2-12所示。 表2-12日本人、在美国的日本移民、美国白人一些死因的标化死亡率比（1959～1962）疾病日本人日本移民美国白人非美国出生美国出生食管癌（男）1001325147胃癌（女）100554818肠癌（男）100374288489乳腺癌（女）100166136591宫颈癌100523348脑血管疾病100322437动脉硬化性心脏病100226165481摘自MacMahon. Epidemiology. 1970日本为胃癌高发区，而美国则是低发区，如以日本人胃癌死亡率为100，则非美国出生的日本移民为55，在美国出生的日本移民为48，而美国白人为18。 日本移民胃癌死亡率高于美国白人，而低于原居住国日本人，说明环境因素对胃癌的发生关系较大。 同样，日本移民宫颈癌和脑血管疾病的死亡率低于日本本国人甚多，而与美国白人较接近。 日本人高发必有与之联系的环境因素。 移民一旦脱离日本环境，则宫颈癌和脑血管病的死亡率下降，说明环境因素的作用。 世界各地华侨的鼻咽癌发病率均高于当地各民族的发病率，而且在国外出生的华侨也比当地人或其他民族的移民发病率高，如在夏威夷的华侨，非美国出生的华人鼻咽癌发病率为54/10万；在美国出生的华人为12. 1/10万；夏威夷本地人为1. 8/10万；日本移民为1. 4/10万；菲律宾移民为5. 5/10万。 中国是鼻咽癌的高发区，中国人移居美国后，环境发生了变化，但鼻咽癌高发特征仍保留至下代。 遗传因素值得考虑。 （三）出生队列分析法出生队列分析法应用于年龄别死亡率的分析，实际上是一种将发病时间与年龄综合分析。 将同一年出生的人，置于相同暴露条件下，观察其不同年龄的死亡率，从而说明不同年龄的人对某病的易感性和致病因子的强度。 第三章　描述性研究描述性研究（descriptive study）是描述疾病和健康状况在时间、地点和人群方面的分布信息，向公共卫生管理人员和流行病学家提供最基本的数据资料。 描述性研究利用的信息来源有：普查资料、生命统计记录、雇员健康检查记录、医院临床记录、疾病监测记录及国家食品、药物或其他产品消耗的数字等。 由于这些数据常是常规收集并且容易获得的，描述性研究比分析性研究省钱、省时得多。 描述性研究是流行病学研究的基础步骤，常可通过对疾病和健康状态的基本分布特征的描述，获得有关病因假设的启发。 但是，描述性研究在描述疾病发生的类型以及形成研究的问题上更为有用。 描述性研究主要有三类：相关性研究、个例调查或病例报告及横断面调查。 一、相关性研究（一）基本概念相关性研究（correlationalstudy）又称生态学研究（ecological study）。 它是以人群组为基本单位收集和分析资料，从而进行暴露与疾病关系的研究，即用代表人群组特征的量度来描述某些因素与疾病的关系，例如年龄、时间、卫生服务的利用，或者食品、药物及其他产品的消耗等。 它描述某疾病或健康状态在各人群中所占的百分数或比数，以及有各项特征者在各人群中所占的百分数或比数。 从这两类群体数据分析某疾病或健康状态的分布与人群特征分布的关系，从而探求病因线索。 （二）研究类型1. 生态比较研究（ecological comparison study）这种方法系比较在不同人群中疾病的发病率或死亡率的差别，了解这些人群中某些因素的出现率并同疾病的发病率或死亡率对比看是否一致，从而为探索病因找到线索。 例如，通过生态比较研究发现：①大肠癌在发达国家比发展中国家更常见。 这促使人们考虑饮食习惯和环境污染是否与大肠癌发病有关。 ②大肠癌的发病率和死亡率的性别比接近1。 这提示有关的暴露在男性和女性中应是相近的；并再次提示与饮食和环境暴露的联系。 ③大肠癌的发病率城市高于农村。 这提示某些危险因素在城市比农村更为普遍，因此工业活动导致的环境污染应考虑可能为与大肠癌有关的因素。 2. 生态趋势研究（ecological trend study）系指连续观察一个或多个人群中平均暴露水平的改变和某疾病的发病率、死亡率的变化的关系。 世界卫生组织资助的心血管病趋热监测方案从1984～1993年，包括27个国家、39个中心、113个报告单位和1300万人口。 其主要目的是测量心血管病发生和死亡的趋势，并将其与危险因素的变化，卫生保健和社会经济条件联系起来分析。 这就是著名的MONICA方案。 我国北京心肺血管中心1984年正式参加这个方案。 北京市7个地区70万自然人群，通过三级心血管病监测网进行监测。 就一个人群来讲，属于单组时间趋势研究；就整个MONICA方案来讲，则属于多组时间趋势研究。 根据MONICA协作组和北京心肺血管中心已经报告的部分结果来看，心血管疾病的发生率和死亡率的变化与某些危险因素的变化，例如吸烟率、血压的平均水平、血清胆固醇水平等的变化有显著的相关关系。 这不仅再次说明了吸烟、高血压和高胆固醇血症等为心血管病的危险因素；同时明确地提示心血管病是可以预防的，人们可以按计划采取行动，减少心血管病的发生和死亡。 （三）研究步骤1. 确定研究人群　根据具体情况，研究人群可大可小；可以是不同行政区或地理区域的全部人群，也可以是由其中不同年龄、性别、种族、职业、宗教和社会经济地位的人群所组成。 确定研究人群时必须考虑到能否收集到有关研究人群疾病的发病率、死亡率及有关暴露的资料。 2. 收集资料　以群体为单位收集资料。 例如，若以全县为基本观察和分析单位，可以从各县的统计资料中得到有关人口学和社会经济方面的资料。 如不同人群的年龄、性别构成，家庭平均收入，成年人受教育情况，人口密度，各民族人口所占的比例，城乡人口的比例，各种职业人口的比例，烟、酒的人均消费情况以及环境情况等资料；从卫生当局可以收集到不同年龄组各种疾病的发病率、死亡率、各种疫苗接种情况，动物传染源和媒介昆虫消长的资料。 在作生态趋势研究时，还可以收集有关疾病时间趋势的资料。 3. 分析资料　比较不同人群组的特征，进行生态比较研究，观察疾病与有关暴露之间的联系；亦可作生态趋势分析，观察不同人群组的特征的变化及疾病的变化之间的联系。 由于所分析的各人群人数可能有很大不同，因而各人群所提供的信息量也就不同，因此，在作相关和回归分析时，常需进行人数标化（加权分析）。 （四）主要用途1. 通过生态学研究可以提出与疾病的分布有关的病因假设。 2. 可用于评价干预实验或现场实验的效果　例如，在某人群中推广低钠盐，然后比较推广低钠盐前后人群平均钠摄入水平的变化与人群平均血压值的变化趋势，以评价低钠盐干预的效果。 3. 在疾病监测工作中应用生态趋势研究　以估计某疾病的趋势，有利于预防和控制疾病。 （五）生态学研究的局限性生态学研究对于调查某些因素与疾病或健康状态之间的关系时，能够快速、经济地完成，并且常可利用现有的资料，如人口学的和各种产品的数据资料，疾病发生和死亡的资料，卫生资源利用情况的资料以及监测规划和疾病登记的资料等。 但是，生态学研究只是粗线条的描述性研究。 生态学上某疾病与某因素分布的一致性，可能是该疾病与某因素间真正有联系，但也可能毫无联系。 当生态学上的联系与事实并不相符时称为“生态学谬误”（ecologicalfallacy）或“生态偏倚”（ecological bias）。 这就是生态学研究的局限性所造成的。 主要有下列几种情况：1. 缺乏暴露与疾病联合分布的资料　这是指研究者只知道每个研究人群内的暴露数和非暴露数，患病数和非患病数，但不知道在暴露者中有多少发生了疾病或非暴露者中有多少发生了疾病。 也就是说，生态学研究不能在特定的个体中将暴露与疾病联系起来。 例如，有人研究了1950～1954和1965～1969年间宫颈癌死亡的减少与每年进行巴氏涂片筛检的妇女的百分比的相关情况。 结果发现，筛检妇女百分比越高，宫颈癌死亡下降越大，二者之间有很强的统计学意义的正相关。 因而认为，筛检规划可能导致宫颈癌死亡率减少。 很显然，只根据该资料不可能决定经过筛检的妇女的死亡危险是否确实下降，因此不能检验该假设。 2. 缺乏控制可能的混杂因素的能力　1964～1965年在28个国家里的一项研究表明，平均每人每天摄入猪肉量与乳腺癌死亡率之间有很强的正相关，提示猪肉摄入和乳腺癌死亡之间可能有联系。 然而，增加猪肉消耗可能只是与乳腺癌危险增加有关的其他一些因素的一个标记，如增加了脂肪摄入，减少了蔬菜摄入或猪肉摄入多的人有较高的社会经济地位等。 利用相关资料不可能将这些潜在的混杂因素的影响分离开。 因而，相关的存在并不一定表明真实联系的存在。 反过来，相关性研究缺乏相关，也并不一定表明缺乏真实的联系。 例如，70年代的早期，美国口服避孕药（OC）的使用增加，而同时育龄妇女中冠心病（CHD）死亡率下降约30％。 这些相关资料提示使用OC与致死性CHD间有负的联系。 然而，大量分析性研究一致表明，使用OC者比不使用者平均致死性CHD危险增加约1倍。 3. 相关资料中的暴露水平只是近似值或平均水平，而不是个体实验的值。 因此，有时相关并不能精确地解释暴露的改变量与所致疾病发病率或死亡率的改变量的关系。 有时还可能在疾病和暴露之间蒙上了更复杂的联系。 例如，有人研究了19个国家酒精消耗与CHD死亡之间的相关。 结果为明显的负相关，酒精消耗越多，CHD死亡越低。 实际上，分析性研究表明，酒精消耗与CHD死亡之间不是一个简单的负的联系，而是一个“J”形曲线。 重度饮酒者CHD死亡危险最大，中等量饮酒者致死性CHD的危险比重度饮酒者和不饮酒者均低。 相关性研究很难看出这种非线性关系。 （六）研究实例我国医务工作者应用相关性研究获得令人信服的结果者不乏其例。 例如，散发性脑炎，因各家对本病看法不一，故命名亦异，曾命名为“散发性病毒性脑炎”、“非特异性脑炎”、“不典型脑炎”、“急性播散性脑脊髓炎”、“弥漫性多灶性脑病”等。 1978年全国第二届神经精神病学术会议后多称“散发性脑炎”。 1976～1988年温州医学院第一附属医院神经内科住院的379例“脑炎”病例的发生与温州市咪唑类驱虫药年销售之间有明显的联系。 由表3-1和图3-1可见，1976～1982年四咪唑（TMS）的销售量越大，“脑炎”病例数越多。 1976年TMS上市不久，年销售量15kg，当年病例数11例；次年销售量增至52. 5kg，病例数增至40例；随后几年，两者几乎呈“并行”关系，为典型的正相关（r=0. 994,P 发布时间：2025-07-26 12:22:28 来源：中医文献网 链接：https://www.zuoo.com.cn/shu/833.html