标题：《儿科学》 内容： 第一章　总论第一节　生长发育小儿时期是人体生长发育的重要阶段,小儿处于不断的生长发育过程中,生长发育是小儿的基本特点,因此掌握小儿正常的生长发育规律才能认识到异常,及时予以诊治。 生长是指体格的增长和器官形态的增大，发育是指细胞组织结构的成熟和生理功能的完善，生长与发育两者关系密切，不能截然分开，故一般统称为生长发育。 影响生长发育的因素有：①遗传：人类遗传与疾病有密切的关系，其它如体形、身高、外貌等均与遗传有关，应重视遗传因素及遗传咨询。 ②环境：包括胎内和出生后各年龄阶段的营养供应、疾病影响，是否重视保健及体格锻炼、早期教育。 因此家庭、幼儿园、小学教育均会影响小儿的生长发育。 ③生活条件及经济条件等。 ④个体差异。 一、小儿年龄分期及其意义小儿生长发育是一个连续的过程，又具有一定的阶段性。 据此，可划分为不同的年龄期。 不同的年龄期各具有一定的特点，了解各年龄期的特点及保健措施，将有助于掌握小儿特点及保健措施，小儿时期大致划分为6个年龄期，各年龄期的主要特征和保健教育原则如下：（一）胎儿期：妊娠前8周为胚胎期，第9周到分娩为胎儿期。 自孕期28周至出生后1周为围产期。 遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均为影响胎儿发育的因素。 孕妇的保健，充分营养供应，预防感染，保持良好的的精神状态，定期检查均有助于胎儿的发育。 围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%，因此尤其应重视围产期保健，防止胎内感染和早产，必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其它生化检查，对某些遗传性疾病和先天性畸形作出产前诊断，并采取相应措施，可减低围产期小儿死亡率。 胎儿期的保健措施包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治（如弓形体、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测及一些遗传性疾病的筛查等。 （二）新生儿期：从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。 新生儿期是胎儿出生后生理功能进行调节并适应宫外环境的时期，其问题多由于适应不良所引起，如环境过冷、过热均不相适应。 其它如先天性缺陷、早产、畸形等。 新生儿期免疫功能不足，皮肤粘膜及其它屏障功能差易于感染。 生长发育快而消化功能差，故开始喂养起即应十分重视逐渐适应其消化功能等。 新生儿期的保健措施重点是合理喂养，最好选用母乳喂养，保护隔离，预防感染，近年来强调产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳，不仅可以促进母乳分泌，而且对建立母婴相依感情有重要作用。 （三）婴儿期：自出生28天至1岁，此期以乳类为主食，生长发育迅速，如身长增长50%，体重增加200%，头围增加30%，开始出乳牙，能坐，会爬并开始学走，其生理功能仍在发育中，如此快的生长发育就需要的足够的营养供应，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊乱，营养不良等。 婴儿期保健措施：提供母乳喂养，合理人工喂养及时添加辅食，有计划地进行各种预防接种，注意预防呼吸道感染，促进正常生长发育。 （四）幼儿期：1～3岁。 该期生长发育速度减慢，大脑皮质功能进一步完善，语言表达能力逐渐丰富，模仿性增强，智能发育快，要求增多，能独立行走、活动，见识范围迅速扩大，接触事物增多，但仍缺乏自我识别能力。 感染性疾病及传染病多。 保健措施：进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯，进行语言训练及早期教育，注意安全护理及预防传染病。 （五）学龄前期：3～6岁。 学龄前期儿童的体格发育速度减慢，智能发育进一步加快，求知欲强，好问，好奇心强，自我控制能力仍差。 保健措施：本期应重视潜在智能的开发，但应循序渐进，避免强求，以适应其发育速度，是进行学前教育的重要时期。 应培养热爱劳动，爱集体的共产主义思想，仍应注意供应充分营养及安全护理。 （六）学龄期：6～12岁。 学龄期儿童除生殖系统以外大部分器官已发育成熟，脏器功能特别是大脑发育更加完善，记忆力强，智力发育迅速，基本接近成人，机体抵抗力增强，感染性疾病减少，但变态反应性疾病如结缔组织病、肾炎、过敏性紫瘢等增多，疾病的表现基本上与成人相似。 其保健措施，更应重视思想教育，加强体格锻炼，并宜参加适当劳动。 二、小儿体格及精神发育（一）体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。 1．体重：体重反映了机体生长发育的综合情况，所以是判断健康水平的重要指标，是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据，因此十分重要。 体重增长有一定的的规律性，但年龄越大体重变动的正常范围也越明显，个体差异平均体重±10%。 体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。 体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。 体重增长的一律规律⑴新生儿体重：初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为3. 3公斤，女婴平均为3. 2公斤。 出生体重不足2. 5公斤者称未成熟儿。 ⑵一岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，4～5月小儿的体重为初生的2倍6. 6公斤。 1岁体重为出生的3倍约9公斤。 半岁内体重等于初生体重（公斤）+月龄×0. 77～12个月体重等于初生体重(公斤)+6×0. 7+(月龄- 6) ×0. 251～2岁体重每月增长0. 25公斤，故为9+3=12公斤2～10岁体重(每年平均增加2公斤)=（年龄- 2）×2+12=年龄×2+810～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。 2．身长：足月初生儿的身长约为50厘米。 身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。 第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算:(年龄-2) ×5+85=年龄×5+75小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致（见图1-1）。 图1-1 胎儿时期至成人时期身躯的比较[附注]　百分位法关于儿童体格发育测量值的统计，除用算术均数外，国际上多采用百分位法，百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列，求出某个百分位上的数值。 当变量值不完全呈正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。 3．身体各部的生长：⑴头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。 头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42厘米，以后更慢，10岁约为50厘米。 头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。 囟门：在新生儿，组成头颅的的各骨彼此分离，在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门；在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门渐闭合，有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开，最迟于生后2～4月闭合，前囟门最迟18个月时闭合，过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。 头围的大小，囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关，囟门关闭过早，头围过小，多见于大脑发育障碍、小头畸形等。 囟门关闭过晚，头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。 前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高，前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良（见图1-2）。 图1-2 前囟测量法⑵胸围：胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度，新生儿胸围比头围约小1. 5厘米，1～2岁时胸围与头围相等，2岁以后胸围超过头围。 ⑶上臂围：上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。 上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。 营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。 ⑷上、下部量：身长可分为上部量及下部量。 自头顶至耻骨联合上缘为上部量，代表扁骨的生长；自耻骨联合上缘至脚底为下部量，代表长骨的生长。 新生儿的上部量占身长的60%，下部量占身长的40%，12岁以前各年龄期有一定的比例（图1-1）。 对矮小症患者，除测量身长外，尚需测量上下部量，如下部量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病（甲状腺功能低下）及软骨营养障碍。 ⑸坐高：头顶至坐骨结节的长度。 测量方法：使患儿坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮橙上，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。 膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量，一般3岁以上小儿测坐高。 出生时坐高占身长的66%，以后下肢增长比躯干快，4岁时坐高占身长的60%，6～7岁后坐高小于身长的60%。 ⑹牙齿的发育：小儿乳牙一般多于6～7月开始萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。 若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。 乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐也属异常。 克汀病、佝偻病，营养不良等患儿出牙较晚。 乳牙数=月龄-6恒牙于6岁时开始长出，顺序见表1-1。 出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。 表1-1 牙萌出时间程序数目（个）萌出时年龄牙总数乳　牙下中切牙上 切 牙下侧切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙恒 牙第一磨牙（6岁牙）切牙双 尖 牙尖牙第二磨牙第三磨牙（智齿）2424444884445～10月6～14月10～17月18～24月20～30月6～7岁6～9岁9～13岁9～14岁12～15岁17～30岁2812162041220242832⑺骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄（骨成熟龄）是生长的较好指标。 评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。 手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。 表1-2 腕骨骨化中心出现顺序出生时1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁钩状骨(4个月)头状骨(6个月)桡骨骨骺三角骨，掌 骨 骨骺，指骨骨骺月骨大 多角骨,舟骨豆骨（二）神经精神发育神经精神发育的基础是神经系统的生长发育。 而神经精神活动是神经系统对内外刺激反应的表现，包括感知、反射、动作、语言及对周围人的感情反应等。 神经精神活动的发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度，出生时脑重为体重的20～25%，6个月时为成人脑重的50%，10岁时达90%。 出生时脊髓、中脑、桥脑及延髓已发育较好，许多皮层下中枢发育也较早，从而保证了婴儿出生时有较好的循环、呼吸等生命功能。 丘脑及下丘脑在出生后数月内发育较快，对体温调节、饥饱等反应有关。 大脑皮质较成人薄，各层细胞已开始分化，到3岁时皮质细胞大致分化完成；8岁时已与成人无多大区别。 但细胞功能却随着年龄的增长和发育日益复杂化。 除了大脑皮质的分层及细胞的分化外，传导神经的髓鞘形成对神经系统的反应也有意义。 在婴儿期，由于皮质发育尚不完善，皮质下中枢的兴奋性较高，神经髓鞘形成不全，当外界刺激通过神经传入大脑时，在皮质不易形成一个明确的兴奋灶，兴奋与刺激容易扩散。 因此，小儿的神经活动不稳定，反应较迟缓，患病时,特别是高热或中毒时，容易发生烦躁、嗜睡、惊厥或昏迷等神经系统症状。 影响神经、精神发育的因素有：①遗传：染色体异常都能发生一定程度的智能迟缓，如21-三体综合征；单基因遗传、多种代谢缺陷病也可引起严重智能迟缓如苯丙酮尿症；多基因遗传也可有智能迟缓。 ②环境：出生前后严重营养不良，锌、铁等元素缺乏等也可影响智力发育；教养条件也很重要。 ③个体差异等。 1．感知的发育：①初生儿的视觉器官已相当完善，且发育迅速，生后几天就能辨别光亮和黑暗，新生儿期已能辨别红色及兰色。 一个月左右能注视物件，6～8周已能感知物件的大小和形状，4个月能认人。 ②听觉反应于一个半月开始，二个月能寻找出声的方向，三、四个月能辨别母亲（或保姆）的声音。 ③嗅觉：三个月小儿对强烈气味有反应。 ④味觉：新生儿味觉反应较敏感，出生数日就能辨别甜与苦，并对不同味的食物能作出不同的反应。 2. 反射：反射是基本的神经活动方式，小儿在出生后数小时即可出现腱反射，一岁以内小儿腱反射较为亢进。 三、四个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格(kernig’s)氏征。 二岁以内巴彬斯基(Babinski)氏阳性，也可以是生理现象。 二个月以内小儿还有握持反射，拥抱(Moro’s)反射等，都属于生理现象。 若在新生儿期，特别是生后数日内，这些反射消失，可能有颅内出血或其它内病。 腹壁及提睾反射在新生儿期后方逐渐出现。 3．运动的发育：运动发育表现如下的规律：①“头尾”发展，即运动功能自头端向足端发展（唇、眼、颈、腰、上肢到下肢）；②从泛化到集中；③自近到远，即协调运动先出现于最近身躯的肌群而后发展到四肢；④“正性”的动作（抓握、站起、往前走前）先于相反的动作（放下、坐下、停步）。 ⑤由粗动作到细动作的规律。 新生儿的动作缓慢而无目的，肌张力强，这是由于大脑发育不成熟的表现。 以后由于皮质机能逐渐健全，小儿也就能掌握各种新的动作和技巧，训练对运动发育也起一定的促进作用。 运动发育是视、听、感知及情感发育的综合反应，小儿运动发育正常发生时间是：二、三个月会抬头，四、五个月伸手抓物，六、七个月能独坐，七、八个月会爬，十个月左右扶站，一岁左右扶走，十二至十五个月会独走。 至两岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善（图1-3）。 图1-3 乳幼儿运动的发育4．语言的发育：语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。 说话能力分理解和表达二方面。 小儿学语，先理解而后表达，先会发语音而后会应用词和句。 在词的理解和应用上，先名词而后动词、形容词、介词等。 一般生后二个月即“咿啊”，6～7个月发“爸、妈”音，8～10个月会叫“爸爸”“妈妈”（初语），渐能理解语言的含义，并学会短句，二、三岁时思维、语言发育迅速，模仿性强，语言发育较完善，已能朗诵及唱歌，这时应重视语言训练及正确发音。 语言发育与中枢神经系统的发育有关，故中枢神经系统疾病或染色体畸形都可影响语言发育。 在语言发育过程中，正常的听觉器官也很重要，若学话以前丧失听力，就会影响语言发育而为哑，称聋哑病。 以下几个神经精神发育的正常标志，临床上常用作判断婴幼儿智能是否异常的参考指标，应予记住：抬头2-3个月；会笑2-3个月；独坐6-7个月；初语8-10个月；独走12-15个月；小儿智能发育有较大的个体差异，为了开发小儿的潜在智能，合理营养、早期教育和训练是十分重要的。 见表1-3。 表1-3 小儿神经精神发育过程年 龄动 作能粗动作及细动作语 言 能应 人 能对人物的反应和行的表现新生儿全身无规律、不协调的动作，紧握拳能号哭音乐和铃声可使全身活动减少或哭声渐停止，有握持反射2月直立位及俯卧位能抬头能发出和谐的喉音能微笑，两眼能随移动的人或物而转动3月仰卧位时能转为侧位，能用手摸东西能伊呀发音头部可随看到的物或听到的声音转动180度4月扶住髋部时能坐，俯卧位时可用两手支撑抬起前半身，能握持玩具能出声发笑试抓面前玩具，能玩自己的手，见食物表示喜悦，能较有意识的哭笑5月扶其腋下能站直，可用两手各握一玩具能喃喃地发出单调的音节能伸手取物、辨别人声6月能短暂独坐，用手摇玩具能识别熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩7月会翻身，独坐较久，能将玩具从一手换到另一手能发出“爸爸”“妈妈”等复音，但无意识能听懂自己的名字，能自己握住饼干吃8月会爬、会坐起和躺下，会扶着栏杆站起来，会拍手会重复大人所发的简单音节注意观察大人的行动，开始认识物件，两手会传递玩具9月试着独站，会从抽屉中取出玩具能懂“再见”等较复杂语句见熟人会伸出手来要人抱10-11月能独站片刻，扶椅或推车走几步，能用手指拿东西开始用单词能模仿成人动作，会招手“再见”，抱奶瓶自食12月可独走，或弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上能学叫物品名词如灯、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、猫等对人事物有喜爱、憎恶之分，穿衣合作用杯喝水，能勉强作潦草笔划15月走得很好，能蹲着玩，可正确地选方木块、会叠一块方木块会说出几个词和自己的名字能表示同意或不同意，开始学自己吃饭，能学会正确地指出自己的身体各部分18月能爬台阶，拉着玩具车走，能倒退几步会表示大小便、懂命令，会自己进食，会摹仿画横行线或园形，能堆叠方木块或塔形，喜看图、翻书年 龄动 作 能粗动作及细动作语 言 能应 人 能对人物的反应和行为的表现2岁能跑，能双脚跳，手的动作更准确，会用匙吃饭会说2-3个字的构成的句子能完成简单动作如拾物品，表达喜、怒、恐等，摹仿画直线，白天可控制大小便3岁跑、跳稳,会骑三轮车,会一般的洗手、洗脸，穿脱衣服，能将纸张折叠很好能背诵短歌谣，数几个数认识图画上的东西，能识别男女，自称“我”表现自尊心，有同情心，怕羞，会摹仿画园圈，能用方木塔桥形4岁能爬梯子，会穿鞋，扣衣扣能唱歌，认识三种颜色能分辨颜色，数10个数，知道物品用途及性能，会摹仿四方形，穿脱衣服能自理5岁能单腿跳，快跑，会系鞋带会用各种词类，开始识字能数几十个数，可作简单加减，喜独立自主，形成性格6-7岁{2}第二节　婴儿喂养婴儿期是小儿生长发育最快的时期，需要摄入适量的营养素，才能保证正常的生长发育、并预防营养不良、佝偻病、贫血等。 但此时消化与吸收功能尚不够完善，与摄入需要很不适应，因此易发生腹泻等消化系统疾病，并导致小儿生长发育障碍。 这一时期提供母乳喂养与及时合理添加辅食极为重要。 一、小儿能量代射特点及各种营养素的需要量1．小儿能量的需要分以下五个方面：⑴基础代谢：比成人高，按每日每公斤体重计算，1岁以内约需230. 2Kj (55KCal)，12岁184. 2KJ(44KCal),7岁以后与成人相近104. 6～125. 6KJ (25～30KCal)。 ⑵活动所需：新生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为62. 8～83. 7Kj (15～20KCal/kg·d),需要量随年龄增长而增加，12岁时约为125. 6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。 ⑶生长所需：这一部分热能消耗为小儿所特有。 所需热量与生长速度成正比，若饮食所供给的热量不足，生长发育即会停顿或迟缓。 婴儿此项热量约占总热量之25～30%。 初生数月的婴儿达167. 4～209. 3KJ(40～50KCal/kg·d)，1岁时为62. 8Kj (15KCal)。 每增加1kg体重需要摄入18410～23849KJ的能量。 ⑷食物特殊动力作用，婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特殊运力作用低，平均为占总热量6%与成人相仿。 ⑸排泄的消耗：每天摄入的食物不能完全吸收，一部分食物未经消化吸收即排泄于体外，此项热量损失不超过10%，但腹泻时，此项热量丢失大增。 综上所述，婴儿用于维持安静状态所需热量（包括基础代谢与食物特殊动力作用），约占总热量50%，用于生长发育所需热量约占25%，用于活动所需约占25%，按单位体表面积计算，能量需要量以婴儿为最高。 如总热量长期供给不足可致消瘦、发育迟缓、体重不增、抵抗力降低易患疾病。 而总热量长期供给过多时，又可发生肥胖。 实际应用时，主要依据年龄、体重来估计总热量的需要。 每公斤体重每日所需热量：新生儿第一周约为60KCal，第2～3周为100 KCal，第2～6个月约需110～120 KCal。 简单计算法：64. 8μmol/l(4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。 故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。 3．换血输血⑴换血目的　换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。 ⑵换血指征　①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。 ②脐血胆红素> 59. 84～68. 4μmol/L (3. 5～4mg/dl),或生后6小时达102. 6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205. 2μmol/l (13mg/dl)；③生后胆红素已达307. 8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273. 6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。 ⑶血清选择　ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。 Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。 血源应为3天内的新鲜血。 ⑷换血量及速度　常用的换血量为85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。 每次抽出和注入的血量为10～20ml，病情重、体重轻者抽注10ml。 速度要均匀，约每分钟10ml。 换血后可作光疗。 以减少或避免再次换血。 换血操作较复杂，易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症，所以必须谨慎从事。 生后2个月内，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白< 70g/L，可小量输血。 轻度贫血可口服铁剂治疗。 六、母乳性黄疸（一）病因由于母乳中含有较多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未饱和脂肪酸增多，从而抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性；后者能分解胆红素葡萄糖醛酸酯的酯键，使结合胆红素又转化为非结合胆红素，而易在小肠被重吸收，从而增加了肠－肝循环，结果血中非结合胆红素增加而出现黄疸。 [附]新生儿期黄疸的鉴别诊断病 名黄 疸开始时间黄 疸持续时间血清胆红素黄疸类型临 床 特 征生 理 性黄疸生后2-3天约1周非结合胆红素升高为主溶血性及肝细胞性无临床症状新 生 儿溶 血 症生后24小时内或第二天一个月或更长非结合胆红素升高为主溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病母 乳 性黄疸生后4～7天2个月左右非结合胆红素升高为主无临床症状新 生 儿败 血 症生后3～4天或更晚1-2周或更长早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主溶血性,晚期并肝细胞性感染中毒症状G - 6 -PD 缺 乏生后2-4天12周或更长非结合胆红素增高为主溶血性贫血，常有发病诱因新 生 儿肝炎生后数日～数周4周或更长结合胆红素增高为主阻塞性及肝细胞性黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄先 天 性胆道梗阻生后1～3周持续升高不退结合胆红素增高阻塞性及肝细胞性早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化（二）临床特点母乳喂养的婴儿，在生后4～7天出现黄疸，2～4周达高峰（血清胆红素可超过256. 6～342. 0μmol/L），一般状况良好无溶血或贫血表现。 黄疸一般持续3～4周，第2个月逐渐消退，少数可延至10周才退尽。 黄疸期间若停喂母乳3～4天，黄疸明显减轻，胆红素下降≥50%。 若再用母乳喂养，黄疸不一定再出现，即使出现亦不会达原有程度。 （三）治疗因本病血清胆红素很少升高达足以产生神经毒性的水平，故一般不必停喂母乳。 若血清胆红素> 256. 6μmol/L时，应停止母乳喂养2～4天，改用人工喂养。 在暂停母乳期间，应将母亲乳汁吸出，以维持乳汁分泌，保证以后继续母乳喂养。 为减少肠壁吸收非结合胆红素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小时1次；琼脂125～250mg/次，每天4～6次。 [附]新生儿胆红素脑病新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。 过去称核黄症。 一、影响发病的有关因素（一）血脑屏障的完整性　血脑屏障正常时，可限制胆红素进入中枢神经系统，对脑组织具有保护作用。 当新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、饥饿、低血糖、早产及应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病。 （二）血中游离胆红素的浓度　游离胆红素是指尚未与白蛋白联结的、呈游离状态的非结合胆红素。 非结合胆红素浓度越高，游离胆红素越多，超过一定限量（307. 8～342. 0μmol/L被视为“临界浓度”，早产儿更低），即可退过血脑屏障进入脑细胞。 另方面，当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质（如脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、新型青霉素Ⅱ和先锋霉素等药物）时，均可使血中游离胆红素浓度增高而发生胆红素脑病。 二、临床表现本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。 （一）警告期　表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。 大多数黄疸突然明显加深。 历时12～24小时。 （二）痉挛期　轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。 持续约12～24小时。 （三）恢复期　大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。 历时2周左右。 （四）后遗症期　常出现于生后2个月或更晚。 表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。 三、预防和治疗对新生儿高胆红素血症，必须及早采取综合措施，以防止其发展为胆红素脑病。 如注意保暖、纠正缺氧及酸中毒、供给足够的营养。 避免输注高渗药物、不使用能引起溶血或抑制肝酶的药物等。 在警告期根据病情及时采用换血、光疗、输注白蛋白等各种措施，尽快降低血中胆红素浓度。 第三节　新生儿败血症新生儿败血症(Sepsle Neonatorum)是指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。 发病率约占活产婴的1-10%，出生体重越轻，发病率越高。 根据国内近年报告其病死率在早产儿高达30%，足月儿为11. 3-19. 2%。 因症状隐匿而无特异性，早期诊断常有困难，必须提高警惕，及时作出诊断并作彻底的治疗。 一、病因(一)新生儿免疫特点：病原菌入血是否引起败血症，除受病原菌种类及毒力影响外，还与新生儿自身的免疫特点有关。 1．非特异性免疫　新生儿皮肤角化层和真皮层薄嫩，胶原纤维排列疏松，机械阻挡病原菌入侵的外部屏障易受损伤；脐部未愈合又为病原菌提供了直接入侵的门户。 粘膜通透性高，纤毛、腺体细胞及其分泌物等构成的粘膜屏障功能不足，新生儿血中中性粒细胞储备不足，吸附、吞噬并杀灭病原菌的能力差，尤其是早产儿、极低出生体重儿或有缺氧、酸中毒存在时更明显。 新生儿补体成分及体液中的各种酶都明显低于成人，C3仅为成人的60%，且补体活力下低下，不能有效地协助杀死病原菌。 所以，入血的细菌易于繁殖播散发展为败血症。 2．特异性免疫功能　新生儿已具备基本的细胞免疫功能。 正常儿在宫内未能接触各种病原菌的抗原物质，生后5-10天未致敏的T细胞不能充分发挥特异性细胞免疫作用且反应速度缓慢、产生各种淋巴因子和干扰素的量不足，加之巨噬细胞和自然杀伤细胞功能差，故新生儿细胞免疫功能较成人差。 母亲血中IgM不能通过胎盘传给胎儿，而IgM是抗革兰氏阴性（G-）杆菌的主要抗体，故新生儿易发生G-杆菌感染，尤其是大肠杆菌败血症。 新生儿血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。 近年来研究发现，IgG亚类结构和功能异常IgG亚类比例失衡也容易发生某些感染。 例如，母血中IgG降低，新生儿则易患B族链球菌（GBS）感染。 （二）病原菌：早发型多于生后12-48小时发病，较少见，病情危重，系宫内或分娩时感染所致。 国内以G-杆菌多见，尤其以大肠杆菌最常见，GBS在国外多见，但在我国很少。 晚发型于出生3天后发病，系产后感染所致。 在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势，可在新生儿室爆发流行。 有报告绿脓杆菌仅次于金黄色葡萄球菌，鼠伤寒杆菌在我国也很常见，亦可于新生儿室爆发流行。 此外，表皮葡萄球菌日益增多，厌氧菌及机会菌感染也应注意。 （三）感染途径1．宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。 2．产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。 也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。 3．产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。 二、临床表现：新生儿患病时大多无特异性症状，患败血症时亦缺乏“典型”表现，主要症状为少吃（或吸吮无力）、少哭（或哭声低微）、少动（或全身虚弱）、反应低下（或精神萎靡）、体温不升（或随外界温度波动）、体重不增或黄疸迅速加重等。 上述症状并非同时出现，亦非一定全部出现，所以对未成熟儿及初生数日内的新生儿有上述可疑感染病史者，仅有1-2个症状出现时即应引起重视。 如出现以下较特殊表现时，常提示有败血症之可能。 1．黄疸；可为败血症的唯一表现。 黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，均应怀疑本症。 2. 肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。 3．出血倾向：可有瘀点、瘀斑、甚至DIC。 4．休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等。 三、并发症：重症患儿容易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓肿、脓气胸、肝脓肿及其它部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。 四、诊断：本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。 凡遇母亲孕期有感染史、出生时有消毒不严、产程延长、胎膜早破及羊水污染，生后有皮肤、粘膜损伤或感染（如脐炎、脓疱疹）的新生儿，结合临床表现，应考虑本病的可能。 （一）诊断指标1．2．血培养2次或2-3份标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。 3．血培养1次阳性。 4．从脑脊液、奖膜腔液、尿液或深部组织分离出同一细菌。 5．白细胞杆状核细胞≥20%中性粒细胞总数，白细胞总数< 5000或出生3天后>20000。 6．产程延长、胎膜早破、消毒不严接生史。 7．皮肤、粘膜损伤史。 8．皮肤、粘膜或深部组织有化脓性感染。 （二）确诊为败血症的条件凡具备以上第1，2条者；具备上述1，3，4，条者；具备上述第1，3条者（但病原菌为非条件致病菌）均可确诊。 （三）临床表诊断为败血症的依据血培养1次阳性、病原菌为条件致病菌，具有1，5，6，7条中任何一条，只能临床诊断为败血症。 五、治疗（一）病因治疗及病灶清除：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素（见表2-4）。 如G+菌选用青霉素类，产酶菌株选用新青霉素类或第一代头孢菌素、林可霉素等；G―菌选用氨苄青霉素、核糖霉素或第2、3代头孢菌素。 在病菌不明确时可选用抗菌谱较宽的药物。 重症感染可联合用药，但应注意由此引起的菌群紊乱及二重感染。 为尽快达到有效血药浓度应采用静脉途径给药。 疗程视血培养结果、疗效、有无并症而异，一般7-14天，有并发症者应治疗3周以上。 局部有脐炎、皮肤化脓灶、口腔粘膜溃烂等应作相应处理，切断感染源。 （二）免疫治疗：可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，促进疾病恢复。 方法包括多次小量输入新鲜全血或血浆，换血疗法，粒细胞输注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治疗等。 （三）补充营养维持体液平衡：应保证热卡供应，及时纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱。 （四）对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。 发绀时可吸氧。 有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。 烦躁、惊厥可用镇静止惊药。 有脑水肿时应用脱水剂。 六、预防：针对特有感染途径，采取有效措施，完全可以预防本病发生。 作好产前保健，及时治疗孕妇感染。 产时作到无菌操作。 对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。 与新生儿接触的人（包括产母、医护人员等）均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。 作好皮肤、粘膜（包括脐带、口腔粘膜等）护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。 提倡母乳喂养。 表2－4 新生儿抗微生物药的选择及剂量表药名每日剂量/kg(每日给药次数)有效菌种注意事项日龄≤7天日龄>7天青霉素G新型青霉素I羧苄青霉素氨苄青霉素头孢唑啉头孢呋新头孢噻肟庆大霉素卡那霉素丁胺卡那霉素红霉素5～10万U⑵50～100mg⑵200mg⑵50～100mg⑵25～50mg⑵50～100mg(2～3)25～50mg⑵5mg⑵15～20mg⑵15～20mg⑵10～20mg⑵10～20万U(3或4)100～200mg(3或4)300～400mg(3或4)100～200mg(3或4)25～50mg⑵50～100mg(2～3)25～50mg⑵7. 5mg⑶20～30mg⑶20～30mg⑶15～30mg⑶G+耐药金葡绿脓、变形杆菌G+球菌及G-杆菌G+球菌及G-杆菌G+球菌及G-杆菌G+球菌及G-杆菌G+球菌及G-杆菌G+球菌及G-杆菌对卡那、庆大耐药的G-杆菌G+球菌及G+杆菌注意过敏反应与庆大合用协同作用不易入脑膜 可通过脑膜 可通过脑膜 听神经及肾损害听神经及肾损害听神经及肾损害肝毒性第四节　新生儿硬肿症新生儿硬肿症(sclerema neonatorum)系指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬，伴有水肿、低体温的临床综合征。 单纯由寒冷引起者又称新生儿寒冷损伤综合症，重症多合并多器官功能损害。 一、病因及病理生理：病因及发病机制目前仍未明，发病与下列因素有关：（一）与新生儿机体有关的因素1．新生儿体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，尤其是早产儿；新生儿体表面积大，皮肤薄嫩，血管丰富且皮下脂肪少易于散热。 2．新生儿皮下脂肪缺乏使饱和脂肪酸转变成不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高（包括软脂酸和硬脂酸）其熔点高，体温过低时易凝固变硬。 3．新生儿时期棕色脂肪具有特殊的产热功能，但新生儿对其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克时产热过程受抑制，同时此期糖原储备少，产热更加不足。 （二）寒冷损伤：本症多发生在冬春季节，寒冷损伤是本症的主要原因。 胎儿娩出后体温随外界温度而变化，生后数日内如保温不当，产热不能抵偿散热时，新生儿即不能维持正常体温，随即出现寒冷损伤。 在受冻部位的动静脉血管和微血管均有痉挛或收缩，因而发生末稍血循环障碍。 （三）感染：感染可诱发硬肿症，此时消耗增加，摄入不足，代谢性产热不够，不能维持正常体温；同时有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的产热过程受到抑制，出现体温过低而发生硬肿症。 （四）其它：如新生儿红细胞多，患硬肿症时血流缓慢，微循环瘀滞而导致微循环障碍。 重症可发生DIC。 （五）病理生理改变：能量代谢紊乱导致体温过低；循环障碍导致休克及心力衰竭；严重病例合并DIC与肺出血为主要改变。 此外尚有组织缺氧及代谢性酸中毒更促使全身性功能紊乱发生和多器官功能损害而形成恶性循环。 二、临床表现：本症主要发生在冬春寒冷季节和低日龄组的新生儿，特别是早产儿。 临床表现包括三大主征，即体温不升、皮肤硬肿和多系统功能损害。 （一）体温不升：体温过低是主要表现，全身或肢端凉、体温常在摄氏35度以下，严重者可在30度以下。 体温过低分产热良好与产热衰竭两种不同的情况，有助于判断病情。 产热良好者腋温>肛温，腋温减肛温差为正值（在0-0. 9度之间），大多病程短，硬肿面积小，属于轻型。 产热衰竭者，腋温 发布时间：2025-07-17 12:29:26 来源：中医文献网 链接：https://www.zuoo.com.cn/shu/807.html