标题：《临床基础检验学》 内容： 绪言实验医学（laboratorymedicine,laboratry science）在国内习称为医学检验学。 它是一门包括多专业的边缘性学科，是临床医学中在诊断、治疗、预后判断和预防方面必不可少的实用性学科。 由于本学科所进行的检查项目的均须在实验室内完成，故又称为实验诊断学。 医学检验学至少包括临床生物化学、临床微生物学、临床免疫学、临床血液学和临床基检验学五个分支学科。 前四个与国外一致，而临床基础检验学则是我国根据国内传统习惯命名的一个分支学科，它所包括每位从事医学检验学专业的人员所必须首先掌握的基本功。 在我国古代就有从尿的颜色和气味来分辨疾病的做法，可谓是医学检验学的端倪和尝试。 17世纪显微镜的问世揭开了微观世界的奥秘，为医学检验提供了新的检测手段。 但直于到本世纪初尚无独立的临床检验室，而吸是在生理或化学研究室兼做一些简单的化验，例如尿蛋白检验、尿糖、血糖测定等。 随着科学技术的不断的发展，医学检验学的内容逐渐拓宽和深化。 特别是近30年来由于电子技术、计算机、分子生物学、生物医学工程等的飞速发展，使医学检验学的面貌日新月异，已从化学定性的得选试验发展一到高精度密度的定时试验；从手工操作发民展到高度自动化分析；从应用常量标本，一次只能检测一个项目发展到用微量或超微量标本（数微升~十几微升）一次检测多个项目；从必须采血标本才能检测发展到有些项目经皮肤即可检测的无创性检查方法等等；使医学检验学跃进成为发展最为迅速、应用高精尖技术最为集中的学科之一。 医学基础检验学综合运用生物学、化学、物理学、电子学、计算机以及生物化学、免疫学等多方面的知识和手段，以手工操作或自动化分析式，着重对人体血液、尿液、烘便及其它各种体液和分泌物进行一般性状观察及物理学、化学和形态学方面的检查，以获得有关病原体、体内病理变化和脏器功能状态等方面的信息，结合临床资料及其它检查（X线、B超、CT等）结果，进行综合分析便能起到下述重要作用：1．为准确诊断提供依据：例中对于有发热、贫血及出血倾向患者在血涂片中查到大量原幼白细胞，可诊断为急性白血病；在阵发性发冷发热患者血涂片中找到疟原虫，即可确定为疟疾的诊断。 2．为分析疾情、观察疗效、判断预后提供科学依据：例如对于已确定的贫血患者，在初步确定病因之后，好可有针对性的给予抗贫血治疗。 用药后定期观察血红蛋白、红细胞及网织红细胞的变化，如见网织红细胞增加，随之血红蛋白及红细胞数也有上升，说明用药得当，疗效好，预后佳；反之如不见肉织红细胞数增加，血红蛋白及红细胞数也无变化，说明疗效不佳。 在更换各种抗贫血药治疗后，如仍无疗效，得示造血功能低下，预后较差。 3．为预防疾病提供资料：预防为主是我国卫生工作的基本方针，早期发民传染源，及时制定预防措施，对控制疾病的蔓延至关重要。 例如甲型病毒性肝炎暴发性流行性时，作查明临床情况外，通过尿中胆红素，血中抗HAV—IGM等检查，可及时发现和隔离有关患者和处于潜伏期个体，再经一系列预防措施便能迅速控制该病蔓延。 4．为开展医学实验奠定基础：临床基础检验学所涉臁的实验性操作有广泛应用价值，除上述各方面之外，对开展计划生育、优生育、器官移植、药物筛选探索、超早期诊断待方面的实验研究都是极为有用的。 认真而准确地掌握临床基础检验学有关基本技术、基本理论、必将为今后开展各种实验研究奠定坚实基础。 本书是医学检验专业本科生所使用的专业性教材，也是基础医学和临床医学之间的桥梁性课程。 在有关章节中，除简要复习基础医学有关理论外，着重介绍发各实验检查项目的基本原理、使应症证参考值范围及其临床意义。 关于自动化分析的原理和结构也要求掌握这不仅是为了学习高科技术，也有属于适应毕业后走上工作岗位的实际需要。 关于各项实验操作将在实验课中学习和掌握。 临床基础检验学是一门应用性很强的课程，学生在学习时应注意理论嫡系实际。 由于人体各种生理变化互相边系又互制约，加之个体反应不尽相同。 因此同一种疾病、同一实验检查结果在不同患者可有较大的差异。 而各种实验的灵敏和特异性均有一定的限制从而可导致正常结果在与病理结果之间有不同程度的重叠，所以在解释实验结果时必须紧密联系临床及其它检查所见，进行综合必分析，才能作出正确判断。 切不可片面地、孤立地仅凭某几项试验结果便作出结论，以致贻误诊断以上各点将是学习本门课程时必须认真加以注意的问题。 第一篇　血液学检查血液是由血细胞和血资料组成的红色粘稠混悬液。 血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。 血浆是复杂的胶体溶液，组分非常恒定，其中固体成份占8-9%，包括各种蛋白（抗体、酶、凝血因子等生物活性物质）无机盐、激素、维生素和代谢产物。 水分占91%-92%。 正常成人血量经贸部占体重的7-9%，即60-80ml/kg体重。 成人平均血量5L左右。 其中血浆经贸部占55%，血细胞经贸部占45%。 血液的PH为7. 35-7. 45,比密为1. 050-1. 060,相对粘度4-5，血浆渗量（渗透压）为290-310mosm/kgH2O，血液离体后数分内即自行凝固。 血液通过循环系统与全身各个组织器官密切嫡系，参与机体呼吸、运输、防御、调李体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动，维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。 在病理情况下，造血系统的各种疾患，除直接累及血液外，常右影响全身组织器官，例如贫血患者，由于血液携氧功能减低，可使全身各脏器缺氧，导致循环、消化、神经、呼吸、泌尿等系统出现相应的临床表现和体征；反之各组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生相应变化，比如全笛各组织的感染性炎症可引起血液内白细胞总数和分类计数的改变。 因此，血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，对其它系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多重要信息，是临床医学检验中最常用的，最重要的基本内容。 第一章　一般性操作技术第一节　血液标本的采集和处理血液标本的采集是分析前质量控制的重在环节，可分为毛细血管采血法和静脉采血法。 需要血量较少的检验，如手工法或半自动血细胞分析仪血细胞计数，常用毛细管采血法。 需血量较多检验，如红细胞比积、临床生化检验、全自动血细胞分析血细胞计数一般用静脉采血法。 特别是全自动血细胞分析仪，无论仪器进样品多少，为防止血样中小凝块的形成，保证仪器进样时标本能充分混匀，原则上均应使用静脉血。 毛细血管血和静脉血之间，无论细胞成分或化学组成，都存在程度不同的差异。 在判断和比较所得结果时必须予以考虑。 某些生理因素，如吸烟、进食、运动和情绪激支等，均可影响血液成分。 甚至一日之间，白细胞总数、嗜酸性粒细胞绝对值、淋巴细胞各亚群的比例等参数均有一定的波动。 服用某些药物可能明显干扰实验，得出假象结果。 因此采血时，应询问浊否服用过明显干扰试验的药物（如阿司匹林对血小板聚集的抑制作用）关尽可能在一定时间在避免干扰因素条件下进行，以便于比较和动态分析。 一、毛细血管采血法成人常用手指或耳垂采血。 耳垂采血痛较轻，操作方便，适用于肥复采集，特别是手指皮肤粗厚者，但耳垂外周血循环较差，血细胞容易停滞，受气温影响较大，检查结果不够恒定。 红细胞、白细胞、血红蛋白和红细胞比积结果均比静脉血高，特别是冬季小波动幅度更大。 手指采血操作方便。 可获较多血量。 婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。 严重烧伤患者，可选择皮肤完整处采血，采血器以用带带三棱针或专用的“采血针”为好，特别是后者有利于采血技术的质量控制，为了避免交叉应严格实行一人一针制。 应注意穿刺的深度的适当，切忌用力挤压，以免混入组织液，影响检验结果。 二、静脉采血法几位于体表的浅静脉均可作为采血部位，通常采用肘部静脉，肘部静脉不明显时，可用手背静脉或内踝静脉。 幼儿可于颈外静脉采血。 根据采血量可选用不同型号注射器配血相应的针头。 某些特殊的检查，比台血小板的激活，要使用塑料注射器和硅化处理后的试管或塑料闭幕式管。 采血前应向病人作适当解释，以消除不必要的疑虑和恐惧。 如遇个别病人采血后发生晕厥，可让其平卧，通常休息片刻即可恢复。 必要时可嗅芳香氨酊，针刺或指掐人中，合谷等穴位。 止血带压迫时间不难过长，归好不超过半分钟，以避免瘀血和血液浓缩，有试验证明，压迫时间过长，可引起纤溶活性增强，血小板释放及甘些因子活性增强，影响某些实验结果。 注射器和容器必须干燥，抽血时避免产生大量泡沫，向血后应先拔针头，然后将血液徐徐注入标本容器。 否则可能导致溶血。 溶血标本不仅红细胞半数，红细胞比积降低，血浆清化学组成也会产生变化，影响钾、镁、转氨酶等多项指标的测定。 有些试验需用具有严密寒紧的，洁净的橡胶或塑料寒子的玻璃或塑料管作采血及储存器。 目前国外已经普及（国内已开始生产）的封闭式真空采血器，既有利于标本的收集运送和保存，又便于防止血液交叉感染，已开始在国内推广使用。 血液标本的保存条件非常重要，不适当保存直接影响实验结果。 文献报导，既便将血浆放在4。 C冰箱内保存，24小时后的因子活性也仅为采血后即刻实验结果的5%（减少95%），而供血液分析仪进行细胞计数的血液只能在室温下保存，低温保存可使血小板计数结果减低。 因此，应根据实验项止确定最佳的保存条件。 三、抗凝剂抗凝剂种类很多，性质各异，必须根据检验止的适当选择，才能获得预期的结果。 现将实验常用抗凝剂及其使用方法简述如下：1、乙二胺四乙酸（EDTA）盐 EDTA有二钠、二钾和三钾盐。 均可与钙离子结全成螯合物，从而阻止血液凝固。 Na2C10H14O8N2+CA2+→CAC10H12O8N2+2NA++2H+EDTA盐经100C烘干，抗凝作用不变，通常配成15g/L水溶液，每瓶0. 4ml，干燥后可抗凝5ml血液。 EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准公委员会（International committee standard of hematology ,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K2。 2H2O1. 5-2. 2Mg （4. 45±0. 85μmol）/ml血液。 EDTA-NA与EDTA-K2对血细胞计数影响均较小，但二钠溶解度明显低于二钾，有时影响抗凝效果，其他抗凝剂不适合于血细胞计数。 表1-1是几种抗凝剂对白细胞计数的影响，EDTA影响小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。 表1-1 不同抗凝剂不同条件保存血液的WBC变化（×109/L）4C20C32C30‘1h 2h 4h 8h30’1h 2h 4h 8h30’1h 2h 4h 8hEDTA-K26. 6 6. 5 6. 56. 5 6. 56. 5 6. 5 6. 56. 5 6. 56. 4 6. 5 6. 56. 5 6. 5EDTA-NA6. 3 6. 2 6. 36. 4 6. 56. 3 6. 3 6. 46. 3 6. 46. 3 6. 3 6. 46. 3 6. 3肝素5. 6 4. 95. 3 5. 14. 23. 65. 6 5. 6 5. 65. 3敬椽酸钠6. 5 6. 2 6. 05. 6 5. 66. 4 6. 3 6. 26. 0 5. 85. 9 5. 9 6. 05. 8 5. 72. 枸椽酸钠（trisodiumcitrate）枸椽酸盐可与血中钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固。 2Na3C6H5O7+2CA2+→2CAC6H5O7-+6Na+枸椽酸钠有2Na3C6H5O7。 和2Na3C6H5。 11H2O等多种晶体。 通常用前者配成109mmol/l(32g/l)水溶液（也有用106mmol/l浓度），与血液按1：9或1：4比例使用。 枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用，使其活性减低缓，故常用于凝血象的检查，也用于红细胞沉降率的测定。 因毒性小，是输积压保养中的成分之一。 由于枸椽酸钠溶液是按体积肥比例加入血液内达到抗凝目的的，而抗凝剂主要是作用于积压浆成分，通常所谓的1：9比例抗凝的概念是提1份体积的抗凝剂作用9份红细胞比积正常血液内的血浆成分而言。 所以台果对贫血或红细胞增多症患者的血液仍按1：9的比例加入抗凝剂时，就会发生抗凝剂足或相对过多，这将明显地影响凝象检查结果。 为了避免这种现象，有文献报道应根据抗凝剂用量（ml）=0. 00185×血量×（100—病人红细胞比积%）这一公式，来计算抗凝剂的用量。 3．草酸钠（sodiumoxalate）草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。 草酸钠通常用0. 1mol/L浓度，与血液按1：9比例使用，过去主要用于凝务象检查。 实践发现草酸盐对凝备V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定效果；另外由于草酸盐与钙结合形成的是沉淀物，影响自动凝血仪的使用，因此，多数学者认为凝积压象检查选用枸椽酸钠为抗凝剂更为适宜。 4．肝素（heparin）肝素广泛在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和暑碱性粒细胞的颗粒中。 它是一种含硫酸基团的粘多糖，是分散物质，平均分子量为15000（2000-40000）。 肝素可加强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）灭活丝氨酸蛋白酶，从而具有阻止凝血酶形成，对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用。 每毫升血液抗凝需要持素15±2. 5Iu 。 尽管肝素可以保持红细胞的自然形态，但由于其常可引起白细胞聚集关使用涂片在罗氏（）染色时产生蓝色背景，因此肝素抗凝血不适全血液学一般检查。 肝素是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。 第二节　血涂片的制备和细胞染色血涂片的显微检查是血液细胞学检查的基本方法，临床上应用极为广泛，特别是对于各种血液病的诊断具有重要的价值，近年来血细胞分析仪的广泛应用，血涂片的观察也可作为判断仪器结果的简易方法。 比台观察10个高倍视野血涂片中白细胞和血小板数大致估计血内这些细胞的数量，借以作为仪器结果分析后质控的参考。 但积压涂片制备和染色不良，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误结论。 例如，血膜过厚细胞重叠缩小，血膜太薄白细胞多集中于边缘，细胞分布不匀；染色偏酸或偏碱均可使细胞染色反应异常。 因皮制备厚薄适宜，分布均匀，染色良好的血涂片是血液学检查的重要革本技术之一。 血涂片制备方法及注意事项将在实习指导中详细介绍。 1．瑞特（Wright）染色法：为发观察细胞内部结构，识别各种细胞及其异常变化，血涂片必须嘲行染色。 血涂片的各种染色方法大多是罗氏染色法衍变来的。 目前常用瑞特染色法。 （1）瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成有复合染料。 亚甲蓝为四甲基硫堇染料，有对醌型和邻醌型两种结构。 通常为氯盐，即氯化美蓝。 美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料。 市售美蓝中部分已被氧化为天青。 伊红通常为钠盐。 即伊红和伊混合后，产生一种憎液性胶体伊红美蓝中性沉淀，即瑞特染料。 （2）细胞的染色既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。 因此，用本染料液染色后，在同一血片上，可以看到各种不同的色彩，例如血红蛋白，嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结果，染粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染紫蓝色，称为嗜碱性物质；中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合，染淡紫色，称为中性物质。 （3）PH对细胞染色有影响。 细胞各种成分均不蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液PH而定，在偏酸性环境中下在电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在偏三性环境中负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。 因此细胞染色对氢离子浓度十分敏感，染色用正经片必须清洁，无酸碱污染。 配制顼特液必须用优质甲醇，稀释染色必须用缓冲液，冲洗用水应近中性，否则可导致各种细胞染色反应异常，以致识别困难，甚至造成错误。 新鲜配制的染料偏碱，须在室温或是37℃下贮存一定时间，待染料成熟，主要是美蓝逐渐转变为天青B后才能使用，贮存时愈久，染色效果愈好。 EAm GILLILAND等采用吸光度比值作为顼特染液的质量规格。 rA测定方法如下：取瑞特染液15-25μl（视染液浓度而定），加甲醇10ml稀释，混匀后以甲醇为空折管，分别以波长650nm和25nm比色。 Ra=a650/a525. 因为美蓝吸收峰小组长为650nm，伊红吸收峰波长为525nm ;天青B吸收峰也为650nm但吸光度A约为美蓝的一半。 所以新配染料rA接近2，随着美蓝逐渐氧化为天青B，RA也相应下降。 RA下降到1. 3±0. 1时即可使用。 瑞特染液贮存过程中，必须塞严，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。 有人主张在配方中加入甘油30ml，防止甲醇挥发，关可合细胞染色清晰。 甲醇必须纯净，如甲醇中丙酮含量过多，染色偏酸，使白细胞着色不良。 2．吉姆萨（Giemsa）染色法：吉姆萨染液由天青，伊红组成。 染色原理和结果与瑞特染色法基本相同。 但本法对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更不清晰，而胞质和中性颗粒则着色较差。 为兼顾二者之长，可用复合染色法。 即以稀释吉姆萨液代替缓冲液，按瑞特染色法染10min。 或先用瑞特染色法染色后，再用稀释吉姆萨复染。 第二章　血液一般检查红细胞（redblood cell,RBC）是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为呼吸载体携带氧气至全身各组织，关历代同维持酸碱平衡。 这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。 血红蛋白是一种微红色的胶体物质，由珠蛋白结合亚铁血红素而成，其分子量为64458。 它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1。 34ml。 研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小的直径约不6。 5nm，相当于一处血红蛋白分子的直径，此种颗粒于近红细胞膜处最多，越往中心部越少，这一分布与瑞特染色血片上红细胞的着色特点，即周边深，中赠部浅呈所谓生理性中心渚染现象是完全一致的。 有类成熟红细胞的直径为6. 7-7. 7μm，从正面观察为圆盘形，侧面观呈现单凹或双凹性圆盘状，此外形有利于红细胞生理功能的完成。 因为：①胞膜的面积大，便于进行气体交换；②胞膜有盈余，保证红细胞易于伸展变形，早然其直径为6. 7-7. 7μm ,却能顺利地通过直径仅有3μm的脾窦。 红细胞起源于骨髓造血干细胞（CFU--S）在红细胞生成素作用下经红系祖细胞阶段，分化成为原红细胞，经过当选次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。 晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。 此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。 网织红细胞再经约48h即完全成熟。 红细胞释入血液后，平均寿命约120天。 衰老红细胞主要在脾破环，分解为铁、珠蛋白和胆红素。 在正常情况下，由于种种原因破环这一平衡，均右导致疾病。 如红细胞生成减烽或契约环过多，即可造成各种贫积压，临床工作中，可通过各项细胞参数的检验对贫血进行诊断或鉴别诊断。 第一节　红细胞检查一、红细胞计数[原理]用等渗稀释将血液稀释一定脱当选后，滴入血细胞计数盘，然后于显微镜下，计数一定范围内的红细胞数，经过换算即可求得每升积压液中红细胞数。 传统的红细胞稀释是Hayem液，由氯化钠、结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水制成，其中氯化钠的作用是调节渗透压，硫酸钠可提高比密防止细胞粘边，氧化高汞为防腐剂，本试剂的主要缺点是如遇高球蛋白血症患者，由于球蛋白沉淀使红细胞容易凝结。 近来，甲醇枸椽酸盐稀释液和到广泛应用，此液优点在于配制简单，红细胞不凝集，并在稀释小时后仍然介质正常的圆盘形，急诊时，普通生理盐水或加1%甲醛的生进盐水液均可体红细胞稀释使用。 [参考值] 成年男性：(4. 0～5. 5)×1012/L成年女性：(3. 5～5. 0)×1012/L初生儿：(6. 0～7. 0)×1012/L[临床意义]1．生理变化（1）年龄与性别的差异：初生儿由于在母体内以弥漫方式从母体血液获得氧气，通常处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，但在出生2周后就逐渐下降。 男性儿童在6-7岁时最低，随着年龄增大而逐渐上升，到25-30岁时达高峰，30岁后随年龄的逐渐下降，直到60岁时尚未停止。 在女性儿童也随年龄增大逐渐增长，到13-15岁时达最高值，而后帽于月经、内分泌等因素影响逐渐下降，到21-35岁维持最低水平后又逐渐升高与男性水平相近（图2-1）图（2-1） 红细胞和血红蛋白的生理变化曲线男女两性的红细胞计数在15-40岁期间差别明显，主要可能与在此期间，男性雄性激素水平较高，而睾丸酮有肿进红细胞造血作用有关。 （2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧 、冷水浴刺激均可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。 （3）剧烈的体力劳动：主要因劳动时氧需要量增加所致的相对乏氧等引起，一般成有要安静时每分钟全身耗氧0. 3-0. 4L肌肉运动时可增加到2-2. 5L，最高可达到来-4. 5L此时由于红细胞生成素生成增加而骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。 （4）当气压低时，因缺氧刺激，红细胞可代偿性增生。 高山地区居民和登山运动员红细胞数均高于正常，乃因大气稀薄、氧分压低，人体接受了缺氧的刺激后，血浆中红细胞生成素水平升高，引起骨髓产生更多的红细胞所致。 （5）妊娠中、后期，为适应胎盘循环的需要，通过神经、体液的调节，孕妇的血浆容量明显增加而引起血液稀释；6个月—2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致的造血原料相对不足；某些老年人造血功能明显减退等均可导致红细胞减少，统称为生理性贫血。 2．病理变化（1）增多：常见者有三类：①相对性增多：血浆中水分丢失，血液中有形成分也相对地有所增加，为一种暂时性假象，多见于脱水血浓缩时。 可因连续呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤患者，长期不能进食等原因而引起。 ②绝对性增多：慢性肺心病、某种肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病（如法乐四联症）影响气体交换时，红细胞数明显增高。 ③真性红细胞增多症：系原央不明的造血系统增殖性疾病，由于本病多同时有中性粒细胞和血小板增多，故目前认为由多能造血干细胞受累所致。 （2）减少：由于各种病因导致周围血红细胞减少，即病理性贫血。 按病因可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类，其主要临床类型及形态学分类的关系将在第三节中阐述。 贫血的病因学分类见表2-1表2-1 贫血的发病机制和形态学分类发病机制分类主要临床类型形态学分类造血不良红细胞生成减少1．造血干细胞和造血微环境的损害再生障碍性贫血正常红细胞型2．红系宜细胞、幼红细胞或红细胞生成素的免疫性破坏单纯红细胞再生障碍性贫血正常红细胞型3．骨髓被异常细胞或组织所浸润骨髓病性贫血正常红细胞型4．脱氧核糖酸合成障碍巨幼细胞性贫血（叶酸或维生素B12缺乏）大红细胞型5．红细胞生成素合成障碍慢性疾病（炎症性）贫血大红细胞型血红蛋白减少1．正铁血红素合成障碍缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血铅中毒性贫血小红细胞低色素型2．珠蛋白合成障碍珠蛋白生成障碍性贫血（β或α型）镰形细胞性贫血血红蛋白C、D、E病等小红细胞低色素型红细胞过度破坏红细胞内异常1．红细胞膜的缺陷遗传性球形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症口形红细胞增多症棘形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿正常红细胞型2．红细胞酶的缺陷无氧糖酵解途径红细胞酶向导陷所致溶血性贫血如丙酮酸激酶缺陷等缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢所需酶变异的溶血性贫血如葡萄糖6-磷酸脱氢酶变异等正常红细胞型3．珠蛋白肽链量改变及分子结构变异（同珠蛋白合成障碍）小红细胞低色素型红细胞过度破坏红细胞外异常1．红细胞被血清中抗体或补体所影响自体免疫性溶血性贫血药物诱发的免疫性溶血性贫血血型不合输血后溶血新生儿同种免疫溶血病正常红细胞型2．机械性损伤创伤性心原性溶血性贫血微备管病性溶血性贫血行军性血红蛋白尿正常红细胞型3．化学、物理及生物因素化学毒物及药物引起溶血，大面积烧伤、毒中毒、感染引起溶血、溶血性蛇毒正常红细胞型4．脾脏内阻留脾功能亢进正常红细胞型失血1．急性失血急性失血后贫血正常红细胞型2．慢性失血（同缺铁性贫血）小红细胞低色素型二、血红蛋白测定（一）血红蛋白分子结构及成分血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内匐成的一种含色素辅基的结合蛋白质。 色素部分是亚铁血红素，蛋白质部分是珠蛋折，血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物，亚铁原子的六个配位键中的四个与原卟啉的四个吡咯坏的氮原子相边，一个与珠蛋白的肽链F肽段第八个氨基酸------组氨酸的咪唑基相边，另一个键则可逆性地与氧结合，完成运氧功能。 当各种原困使Fe2+氧化成Fe3+即丧失携氧功能。 与一切蛋白质结构一样，Hb的珠蛋白部分是由两条α链（α链及胚胎时的ξ链）和两条非α链（β链、γ链、δ链及胚胎时的ε链）组成。 α链由141个氨基酸组成，β链由146个氨基酸组成。 两对肽链聚合成四聚体、即Hb分子，亚铁血红素结构见图2-2。 图2－2　亚铁血红素结构式Hb的合成受激素的调节,影响Hb合成的激素有两种. 一种是红细胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)生成与铁的利用,从而促进血红素和Hb 二是雄激素,睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮,它能促进ALA合成酶的生成. 雄激还能促进红细胞生成素的生成,直接和间接促进Hb的合成. 当血红素合成过多时,血红素自发氧化为高铁血红素,高铁血红素对ALA合成酶有直接抑制作用,关能阻遏ALA合成酶生成,进而减少血红素的合成. 在人体不同生长时期Hb种类与比例不同. 在胚胎发育早期,大约于妊娠第5周,ζ与ε基因即表达于卵黄囊的成红细胞中,形成了人个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白四聚体ζ2ε2(HbGower I)在妊娠第6 周,成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏,此时ζ表达水平显著降低,α和γ基因开始表达,由这些肽链组成3种胚胎期血红蛋白,好Hb GowerI(ζ2ε2),Hb GowerⅡ(α2ε2),HbPortland(ζ2γ2)和一种胎儿血红蛋白HbF（α2γ2），到胚胎发育第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，而且开始有β链合成，即有成人血红蛋白HbA（α2β2）产生。 36周后β链合成迅速增加，γ链合成速率降低，出生后不久可见β与γ链合成大致等量，生后3个月由于链合成继续增加，而γ链合成迅速降低而至HbA占绝对优势，逐步占95%以上。 而HbA逐步下降到小于等于1%。 δ链开始合成的确切时间不很清楚，由于脐带血中存在微量的δ链，说明它在胎儿时期已经开始合成，出生后占Hb总量的2%-3%。 成有血红蛋白按不携氧计算分子量为64458。 在正常状态机体有99%Hb的铁原妇呈Fe2+状态，称为还原Hb ,1%o Fe3+为高铁血红蛋白只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。 一氧化碳与可以与Hb结合碳氧血红蛋白且其结合力高于氧结合力210倍，如果HbO2在含人有苯肼和硫化氢的环境中即转变为硫化血红蛋白。 SHb常可出现在服用阿司匹林和可等待困患者血中。 （二）氰化高铁积压红蛋白测定法自从1875年Gower设计了稀释溶血液目测比色法以来，血液学工作者对Hb测定进行了大量探讨，大致分为①根据Hb分子组成测定总Hb法（全血铁法）；②根据血液物理物性测Hb(比重法、折射仪法)；③根据Hb与O2可逆性结合的物性测Hb（血气分折法）和④根据Hb衍生物光谱特点进行的定量测定法等四大类，其中有些方法简单易行，而得到长期广泛应用（如沙利法），但随着技术的进步和研究的深入，缺点日渐显著，逐渐被淘汰。 为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准化委员全推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际Hb测定标准法。 1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了HICN法。 [原理] 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化高铁血红蛋白，再与CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁积压红蛋白。 HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷为504nm。 特定标准条件下，毫摩尔消光系数为44L. mmol-1. cm. 因此根据标本的吸光度，即可救是血红蛋白浓度。 HICN吸收光谱曲线特点见图2-3。 图2－3　氰化高铁血红蛋白光谱吸收曲线在没有符合WHO标准的分光光度计的条件下，亦可用HICN参考液制标准曲缍，或耱出换算常数，间接计算血红蛋白浓度（g/l）。 [方法学评价] HICN法具有操作简单、显色快且稳定（显色后如保存得当可六年不退色），除SHb外各种血红蛋白均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。 HICN的消光系数是44mmol-1. cm-1。 可根据下式进行计算：A/44×64458（mg）/1000×251=A×367. 7=Hb（g/l）式中A 是在540nm处HICN吸光度，64458mg是Hb 的毫克分子量，1000是将毫克转换为克，251是实验时血液的稀释倍数。 但使用367. 7这处常数是有条件的，是基于在仪器，比色杯，试剂及操作均严格的要求下，才能直接使用。 仪器的校正是测定的关键，决定着测定结果的准确与否。 在实际工作中，使用的分光光度计很难达到上述要求，往往通过K值来校正结果，定期地检查K值十分重要。 HICN法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。 HICN法逐渐在国内普及，对Hb测定的标准化起了一定作用，但在实际应用中尚存在一些问题，关非理想的方法。 其致命点是KCN有剧毒，使用管理不当可造成公害，此外高白细胞和高球蛋白血症可致混浊，以及HbCO转化较慢的问题也未完全解决。 实际工作中，多采用替代方法进行Hb测定，将其结果校下在到HICN法水平。 国内多采用十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法，其原理是，除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生居SDS-Hb棕红色化合物。 其吸收曲线波峰在538nm，小组谷在500nm 肩峰在560nm。 由于摩尔消光系数尚未最后确认，因此不能用吸光度A直接计算Hb浓度。 本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液，制备标准工作曲线，间接计算血红蛋白浓度本法的优点是操作简单，呈色稳定，准确性和精确性符合要求无公害，在全国临床检验方法学学术会议上，被推荐为次选方法。 但SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞，不适于同时蛤有计数白细胞和Hb定量两种功能和血细胞分析仪使用。 叠氮高铁血红蛋白测定法具有与HICN相似的优点，最大吸收峰在542nm，且峰值高度几乎与HICN者重合，文献报道HICN与HIN3两者结果回归方程的截距仅为0. 013或为0，实验时显色快且稳定。 试剂毒性仅为HICN者的1/7，至今仍有人用于临床，但仍存在公害问题。 Zander（1984）年提出碱羟血红蛋白（AHD575）测定法，575nm为其检出波长。 该法试剂简单，不含有毒剂。 呈色稳定，可用氯化血素作标准品，已被许多单位采用。 但由于自动积压细胞分析仪或血红蛋白测定仪多采用540nm左右范围滤光板（图为HICN最大吸收峰在540nm），限制了此法在该类仪器的使用。 沙利酸化血红蛋白测定法。 虽操作简单但误差较大，已被列为县以上医院淘汰的实验项目。 近年来，多参数血细胞公析仪的应用，使Hb测定逐步以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项红细胞的参数，但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。 某些溶血剂形面的衍生物稳定性较差（如2%十六基三甲基溴化铵），因此要严格控制血剂加入量及溶血时间，特别半自动血细胞分析仪严格控制实验条件。 有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生拖把关非是HICN，仪器要经过HICN标准液校正后，才能进行Hb测定。 三、红细胞形态检查在良好的染色血涂片上，正常红细胞的大小形态较为一致直径为6. 7～7. 7μm,染色淡红色，中央着色较边缘淡。 各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。 此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。 红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面：（一）红细胞大小改变1．小红细胞（microcyte）直径小于6μm者称为小红细胞，正常人遇见。 如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。 而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。 2．大红细胞（macrocyte）直径大于10μm。 见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。 3．巨红细胞（megalocyte）直径大于15μm。 最常见于缺乏叶酸及难生素B12所致的巨幼细胞性贫血。 其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂所致当这种幼稚红细胞脱核之后，便成如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。 4．红细胞大小不均（anisocytosis）是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。 常见于严重的增生性贫血血涂片中。 而巨连续剧细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。 （二）红细胞形态改变1．球形红细胞（spherocyte）细胞直径小于正常。 厚度增加常大于2μm。 无中心浅染色区，似球形。 常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞教育界多的其它溶血性贫血。 如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。 2．椭圆形红细胞（elliptocyte）细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12. 5μm，横径可为2. 5μm。 此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。 在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%（正常人约占1%）。 3．靶形红细胞（targetcell）红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。 有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。 靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。 常见于各种低色素性贫血。 在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。 可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。 4．镰形红细胞（sickle cell）形如镰刀状。 这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。 因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸HbS病。 5．口形红细胞（stomatocyte）红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。 在正常人偶见。 如积压涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。 少量出现可见于弥漫性血管内凝血（DIC）、酒清中毒。 6．棘细胞（acanthocyte）该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。 突起的长度和宽度右不一。 在β-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。 也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。 须注意与皱缩红细胞区别。 皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。 7．裂片细胞（schistocyte）为红细胞碎片或不完整的红细胞。 大小不一。 外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。 正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。 8．红细胞形态不整（poikilocytosis）指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，明最常见于巨幼细胞性贫血。 可能因贫积压严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞性增大，在推片时碎裂所致。 （三）红细胞内血红蛋白含量改变1．正常色素性（normochmic）正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。 除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。 2．低色素性（hypochromic）红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。 3．高色素性（hyperchromic）指红细胞内生下性中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。 其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。 最常见于巨幼细胞性贫血。 4．嗜多色性（polychromatic）属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色。 嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。 在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。 （四）红细胞中出现异常结构1．碱性点彩红细胞（basophilicstippling cell）简称点彩红细胞，指在瑞特治标色条件下，胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。 有铅、铋、汞中毒时增多，常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。 有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集性引起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阴所致，而雎地伴有再生紊乱现象。 2．染色质小体（howelljollys body）位于成熟或幼红细胞的胞质量，呈圆形，有1-2μm大小，染紫红色，可1至数个，已证实为核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫积压及脾切除术后。 3．卡波环（cabot ring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。 现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。 见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。 4．有核红细胞（nucleatederyhrocyte）即幼稚红细胞，存在于骨髓中。 正常成人外周血液中不能见到。 1周之内婴儿的血涂片可见到少量。 在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。 由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细胞大量入血外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。 另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。 后者右见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。 以上各种红细胞异常改变见彩图1。 综合以上红细胞形态变化，结合红细胞及血红蛋白减低程度，可以初步作出贫血的形态学诊断（表2-2）。 表2－2　常见各类贫血的形态学诊断简表血涂片中红细胞形态学所见病因推断参考化验项目红细胞　血红蛋白　网织红细胞　其它红细胞大小不均，以小型为主，有明显中心染区扩大向导铁性贫血↓↓↓↑红细胞大小，形态阋大致正常再生障碍性贫血↓↓↓血小板↓同上，多色性红细胞较易见到急性失血↓↓↑中性分叶抗↑同上，易见嗜多色性红细胞，亦可见到有核红细胞急性溶血↓↓↑↑尿中有游离Hb，血小板正常↑红细胞大小不均，大红细胞及巨红细胞易见到，血红蛋白量丰富，生理性中心浅染区常见多色必及有核红细胞缺乏维生素B12及叶酸引起的巨幼细胞性贫血↓↓↓↑血小板正常↓四、红细胞比积测定和红细胞平均指数的计算（一）红细胞比积（hematocrit,Hct）测定[原理] 将EDTAK2抗凝血在一定条件下离心沉淀，由引而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比，称为红细胞比积测定。 红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关，红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化还可推断贫血病因，从而给恰当的治疗。 红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。 [方法学评价]测定红细胞比积方法有多种，如折射计法、沾度法、比重测定法、离心法、电阻抗法和放射击性核素法。 后者被ICSH定为参考法，非一般实验室所能开展。 血细胞分析仪用微量血即可将红细胞比积与其它血细胞指标同时找印出来。 离心测定红细胞比积不够精确的关键是无法完全排除压积红细胞之间的残留血浆，因此测定值比真值略高，残留量一般认为约3%。 目前温氏法已属淘汰之列，渐为微量高速离心法所代顶替，因其用血量少，测定时间短，效率高。 而且血浆残留量基本稳定，精度（CV）为1%-2%，但对某些血液病样品则血浆残留量仍较多。 血细胞分析仪仅用微量血通过电阻抗法可进行红细胞比积测定。 由于其结果是仪器测定数千个红细胞体积产生的脉冲叠加后换算的结果，因此避免了用微量高速离心法。 [参考值] 温氏法：男：0. 04-0. 54;女：0. 37-0. 47. 微量法：男：0. 467±0. 039;女：0. 421±0. 054[临床意义] 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。 在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。 但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的沽低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。 （二）红细胞三种平均值的计算在同一抗凝血标本中同时计数红细胞、测定血红蛋白量、红细胞比积。 通过这三介数据，可进上步间接计算出平均红细胞容积MCV、平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白浓度，以便分析病人红细胞形态特征，有助于贫血的分类与鉴别。 1．平均红细胞容积（meancorpuscular volume,MCV）MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=PCV×103×1012/RBC/Lfl（飞升）[参考值] 手工法：80-92fl(1mi=1012fl),血液分析法：80-100fl例：红细胞3. 50×1012/L，红细胞比积0. 36,则：MCV=0. 36×103×1012/3. 50×1012=103fl2．平均红细胞血红蛋白含量MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)×1012/RBC/L×PG（皮克）[参考值] 手工法：27-31pg(1g=1012pg)血液分析仪法：27-34pg例：红细胞3. 5×1012/L,血红蛋白120g/L(12g/dl),则MCH=120×1012/3. 5×1012=34. 2PG3．平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb/(g/L)/Hct[参考值] 320-360g/L例：血红蛋白120g/L,红细胞比积0. 36,则：MCHC=120/0。 36=333G/L（三）三种红细胞平均值的临床意义红细胞检测是贫血诊断和疗效观察必在的实验手段。 不同病因引起的贫血，各项参数变化也不同。 了解贫血的病因与病理生理变化，对于正确使用、合理分析各项试验结果至关重要。 骨髓造血活动与造血组织中造血干细胞（称为CFU-S）的存在有密切关系。 造血干细胞具有自我复制和分化成各系祖细胞（包括红、粒、单核、淋巴系统）等的能力。 造血干细胞的增殖和分化又和造成血微环境有密切联系。 造血干细胞向红系方分化过程中，经历了一个受爆增型红细胞集落刺激因子与受红细胞生成素作用的阶段，这个阶段中的细胞抵消红系祖细胞，EPO可以影响这些细胞的增殖活动，刺激血红蛋白的合成，关推进向红系细胞分化。 EPO的浓度和培养时间不同，可形成BFU-E和CFU-E两种不同的集落。 实BFU-E和CFU-E是红系祖细胞中两类性质不完全丰同的细胞亚群，它们在分化中的大致顺序是CFU-S→BFU-E→…CFU-E→原红细胞……网织红细胞→成熟红细胞。 由于某些物理、化学或生物学因素损伤了CFU-S或使干细胞赖以生存的骨髓微环境受到破坏干细胞不能向红系转化而形成的贫血称之为再生障碍性贫血，或由于骨髓肿瘤（白血病、骨髓瘤）、骨髓纤维化使红系祖细胞条件进一步成熟致成骨髓病性贫血。 如果红系祖细胞受到损伤导致选择性红细胞生成障碍或因肾损伤EPO生成减少使红系祖细胞不能进一步分化，成熟导致贫血，临床上分别自然数为单纯红细胞性再障碍和肾性贫血。 由于上述病因只是作用在细胞分化阶段，并未影响细胞的增殖和成熟过程，故成熟的红细胞形态正常，上述贫血均属正细胞正色素性，从原细胞发育为成熟红细胞在经过4次分裂，最后生成16个红细胞，这一过程中至少有两个方面变化---核与胞质。 所谓核的变化是指DNA要不断复制，使细胞进入增殖周期，加速细胞分裂，由于某种原因便例如叶酸或维生素B12缺乏，DNA复制所需酶的缺陷或由于抗肿瘤药物的作用的阻断DNA复制均影响幼红细胞的分裂从而导致的贫血自然数为巨幼细胞性创贫血。 胞质的改变体现在血红蛋白不断合成上。 血红蛋白合成需要三个要素铁、卟啉和珠蛋白，其中任何一种物质缺乏，均可导致血红蛋白合减低，细胞内充盈沽少，细胞体积小并呈明显大小不等，以小细胞为主，形成小细胞低色素性贫血，旯常见的是缺铁性贫血。 成熟的红细胞可在以外周血中生存120开，衰老的红细胞被单核巨噬细胞所吞噬、破坏、脾在破坏红细胞方面尤占重要地位。 红细胞生存期和红细胞膜的结构、红细胞内酶系统及血红蛋白分子等不密切关系。 其中某一方面缺陷即可导致红细胞生理或形态异常，寿命缩短。 如膜结构异常导致红细胞呈球形、椭圆形、口形、血红蛋白异常使红细胞呈靶形或镰形，使之不能通地这脾而夭折，临床上称为溶血性贫血。 无论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因，慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。 从以上所述不难看出，不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。 反之，如果用实验的手段，检查红细胞形态特点就可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。 MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映红细胞的病理变化。 根据在某一病例中。 三个指数的变化情况，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血，其及标准导致该类贫血病因见表2-3。 表2-3 贫血的形态学分类鉴别表贫血的形态学分类MCV（FL）MCH（PG）MCHC（G/L）病因正常细胞性贫血80～10027～34320～360急性失血、急性溶血、造血功能低下（再障）大细胞性贫血大于100大于34320～360缺乏叶酸维生素B12引起巨幼细胞性贫血单纯小红细胞性贫血小于80小于27320～360尿毒症、慢性炎症小红细胞低色素性贫血小于80小于27小于慢性失血性贫，缺铁性贫血五、红细胞平均直径和红细胞直径曲线测定红细胞直径一般用测微器在显微境下直接测定。 由于每个红细胞的直径并不完全相同，因此必须测定500个红细胞的直径，才能求出红细胞平均直径。 根据红细胞直径数据绘制出红细胞大小分布的曲线，称为Price—jones曲线。 正常人及不同病因P-J曲结特点见图2-4。 图2-4 红细胞大小分布曲线[方法学评价]红细胞直径测定简单易行，不需特殊设备，对贫血的鉴别诊断有一定价值。 但由于血涂片厚薄不同及推广技术差异，常使红细胞产生人为的变化；病理形态的红细胞也影响准确的直径测定，且往往受主观因素的影响，血细胞分析仪右根据测定量的单个红细胞体积，计算出体积的变异系数即RDW（见第三节），能够客观地、准确地反映红细胞大小不等程度，结合红细胞体积直方图分析，对贫血和鉴别诊断更有价值。 [参考值] 平均细胞直径6. 7-7. 7μm[临床意义]主要用于贫血的鉴别诊断：小细胞性贫血时，红细胞直径小于正常参考范围，曲线峰顶向左移，反之大细胞性贫血时峰顶右移，如有红细胞大小无不均时，见Price-Jones曲线基底部增宽，如果是正常细胞性贫血时，红细胞平均直径及其Price—Jones曲线图形与正常人的曲线相同。 六、网织红细胞计数网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。 因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质，RNA，经煌焦油蓝，新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨髓内停留一定时间，然后再释放入血流。 因此骨髓中的网织红细胞数，不但比外周血约高3倍。 而且亦较幼稚。 网状结构愈多，表示该细胞越幼稚，有人将其分成一、二、三、和四级。 即当红细胞内几乎被网织物充满者为一级，而红细胞内含网织物极少（上个或几个颗粒）者为四级。 通常网织红细胞比成熟红细胞稍大，直径为8-9. 5μm。 最新血细胞分析仪的应用，为网织红细胞计数提供了更进的测试手段。 这类仪器采用荧光染色和激光测量的原理，不但能客观地测量大量网织红细胞，而且还能将其分为高荧光强度、中荧光强度、低荧光强度三类，这种分类法对估计化疗后骨髓造血功能的恢复及骨髓移植效果有较重要的意义。 [方法学评价]由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸发，染色时间偏短，因此结果偏低。 试管法容易掌握，重复性效好，必要时还可以从混合血液中再取标本重新涂片复查，避免再次给被检者穿刺造成不必要的痛苦，被列为手工法网织红细胞计数的方法。 近年来，国内使用米勒窥盘进行计数，规范了计算区域，减少了实验误差，使结果准确性有所提高。 目前，国外逐步使用网织红细胞仪器法测定大致有流式细胞仪法，网织红细胞计数仪法和多参数血液分析仪法。 流式细胞仪法是将红细胞染色后使含RNA网织红细胞可被计数，进而得出网织红细胞的百分比和绝对值，此法是只能计数网织红细胞当选目，不能分析其成熟程度，网只红细胞计数仪是专门进行网织红细胞测定的仪器操作简单，只需将抗凝血液吸入仪器内，仪器可自动染色、自动分析，自动找印各阶段网织红细胞的分布图。 结果准确。 仪器法的优点是测量细胞多，避免主观因素，方法易于标准化。 但仪器价格昂贵，尚难以广泛应用。 [参考值] 成人：0. 008-0. 02或(25-75)×109/L初生儿：0. 02-0. 06[临床意义]1．网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。 溶血性贫血时由于大量网织红细胞进入血循环，可使网织红细胞高达0. 20或更高。 急性失血后5-10天，网织红细胞达高峰。 2周后恢复正常。 典型再生障碍性贫血病例。 网织红细胞百分比常0. 005。 网织红细胞数低于5×109/L为诊断再生障碍性贫血的标准之一。 2．网织红细胞可作为疗效观察指标。 凡是骨髓增生功能良好的病人，在给予有关抗贫血药物后，其网织红细胞在1周左右可百家高峰，贫血严重，网织红细胞数升得越高，而且其升高往往在红细胞恢复之前。 贫血病有在抗贫血治疗过程中，如果网织红细胞不见升高，说明该种治疗无效或骨髓造血功能障碍。 因此网织红细胞计数是对贫血病有人经常随访检查的项目之一。 3．有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达严寒不够确切，若贫血时骨髓生成红细胞增加，大量尚未成熟细胞释放入血，这些网织红细胞在外周血中成熟时间需2天。 而正常生理情况下骨髓释放到外周血的网织红细胞，在血流中1天后其胞质中的RNA即消失。 为此Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数（reticulocyte productionindex,RPI）。 它代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。 RPI=网织红细胞比值×100/2×病人红细胞比积/正常人红细胞比积“2”为网织红细胞成熟时间（天），正常人红细胞比积，男性为0. 45，女性为0. 40。 如红细胞比积正常时，网织红细胞成熟时间应为1天。 网织红细胞比值即大油镜下选择红细胞分布均匀、网织红细胞染色好的部分计数1000个红细胞中的网织红细胞数，除以1000即为网织红细胞比值。 也可用网织红细胞校正值（corrected reticulocyte count）报告（见下式）网织红细胞校正值=网织红细胞比值×病人红细胞比积/正常人红细胞比积七、点彩红细胞计数和红细胞碱泣凝集试验（一）点彩红细胞计数某些重金属中毒时，胞质中残存的嗜碱性物质RNA变性沉淀而形成，用瑞特染色，可见红细胞的粉红胞质中含有粗细不等的蓝黑色颗粒，如用碱性美蓝染色法，则点彩红细胞的胞质呈淡牙绿色，而颗粒为深蓝色，色泽鲜明，易于识别。 操作时用油镜按网织红细胞计数法，计数1000个红细胞中，所见点彩红细胞数，然后除以1000，即为碱性点彩红细胞的百分率。 由于点彩红细胞较少，分布不匀，有人用扩大计数面积的办法计数，这比只数1000个红细胞准确，可选择分而均匀区域，数50个视野中点彩红细胞数，然后计数5个视野内红细胞总数，再按下式求出点彩红细胞占有比值。 点彩红细胞理有比值（百分率）=50个神野内点彩红细胞数/5个视野内红细胞总数×10注意：必须选择红细胞分布均匀的区域计数。 [参考值] 不超过3×10-4或0. 0003[临床意义] 点彩红细胞明显增多可见于铅、汞、硝基苯、苯胺等中毒病人。 此外，溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤等也可见增多。 （二）红细胞碱粒凝集试验红细胞经碱处理破裂后，溢出血红蛋白成为影细胞，如红细胞残存着RNA呈颗粒状凝集而沉积于影细胞中，再经美蓝染色后，可清晰地见到蓝色颗粒。 计数方法与点彩红细胞相似。 其意义与点彩红细胞相同，这铅中毒的辅助诊断指标之一。 [参考值] 0. 004-0. 008[临床意义]临床意义与点彩红细胞相同。 八、红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。 在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。 在许多病理情况下血沉明显增快。 红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。 [原理]血流中的红细胞，因胞膜表面的唾液所具有的负电荷等因素而互相排斥使细胞间距离为约为25nm，故彼此分散悬浮而下沉缓慢。 如血浆或红细胞本身了生改变，则可使血沉了生变化。 目前已知影响血沉增快或减慢的主要因素有：1．血浆因素：在正常情况下，红细胞膜表现的唾液酸带有负电荷形成zeta电位，使红细胞互相排斥而保持悬浮稳定性，沉降很慢。 但地病理情况下，血浆纤维蛋白原或球蛋白增多，致使红细胞zeat电位降低，彼此易于沾边成缗钱状，此种聚集的红细胞团块与血液接触的总面积缩小，受到血浆的阻力减弱而使血沉加快，而白蛋白、糖蛋白等可使血沉减慢。 此外血脂与血沉有关，胆固醇可使血沉加快，而卵磷脂可使血沉减慢。 2．红细胞因素：正常情况下，红细胞沉降力和血浆回流阻逆力大体平衡，血沉缓慢。 如遇严重贫血，由于红细胞减少总面积，承受血浆的阻逆力减小，因此血沉加恰似。 反之，红细胞增多症的血沉减慢，红细胞形状对血沉也有一定影响，红细胞直径愈大，厚度愈小，血沉愈快。 而球形红细胞不易形成缗钱状，所以血沉缓慢。 3．血沉管的位置：当血沉管垂直而立时，红细胞所受阻逆力最大。 当血沉管倾斜时，红细胞多沿一侧下降，而血浆在另一侧上升，致使血沉加快。 [方法学评价]血沉测定的方法有多种，有魏氏法（Westergren法）、库氏法（Coulter法、）、温氏法（Wintobe-landsbrey法）、潘氏法。 其差别在于抗凝剂、用血量、血沉管、观察时间以及记录结果方面不同。 库氏法每5分钟记录一海外侨胞结果，它除获得1小时沉降结果外，还可以看到这段时间内沉降曲线，对结核病灶活动与否及预后判断后有一定价值。 Wintrobe –landsbery提出了贫血时血沉校正曲线，或消除贫血对血沉结果的影响。 潘氏法不需从静脉采血，仅须指端血即可，但常受组织液混入的影响。 上述各方法均有其优点、缺点，国际血液学标准化委员会推荐魏氏法为标准法，并对器材和操作方法做出了严格的规定，国外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供应，避免了乙肝病毒的交叉感染，同时还设计专用的自动化仪器，自动读数并打印出结果。 我国在1983年全国临床检验方法学学术会议上推荐魏氏法作为参考方法。 专用于血沉测定的仪器有两种：一种是魏多法自动血沉测定仪或尖似仪器自动记录后转换成魏多法测定值；另一种是zeta红细胞比值测定，前者其取血、抗凝、装入血沉管等步骤均与常规操作相同，只是将听管垂直立于具有自动计时装置的血沉架之后，可于30，60，120分钟时分别自动记录其结果。 1972年Bull发明了Zetafuhe离心机来测定 zeta红细胞沉降率(ZSR)。 将病人抗凝血注入特制血沉管中，置于特制的离心机内，以400r/min正反方向旋转，每次45秒钟，旋转4次共3min，在改变放置方向时的同时，能将沉降管自动作180度旋转，促使红细胞密集分散4次，借红细胞自身重力向下呈Z形下降，闱取zeta红细胞比积值，然后再行高速离心沉淀最真实的红细胞比积值，用HCT除以ZCT即得ZSR值，据报道其参考范围为0. 4747±0. 0285,ZSR增大代表血沉增快。 但该法尚未得到公认。 ZSR测定的优点有不受年龄、性别、朊贫血及闭幕式验条件的影响，筛选潜在性疾病的敏感性高，测定时间短等。 [参考值] 魏氏（Westergren） 法：成年男性0-15mm/h成年女性0-20mm/h潘氏法：成年男性0-10mm/h成年女性0-12mm/h[临床意义]1．血沉增快在临床上更为常见，魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时，为轻度增快；达50mm/h时为中度增快；大于50mm/h 则为重度快。 潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。 （1）生理性增快：妇女月经血沉略增快，可能与子宫内膜破伤及出血有关，妊娠3年月以上血沉逐渐增快，可达30mm/h或更多，直到分娩后3周，如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。 其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。 60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。 （2）病理性增快：①各种炎症：细菌性急性炎症时，血中急性反应相物质（acutephase reactant）迅速增多，包括α1抗胰蛋白酶（α-antirypsin）、α2巨蛋白（α2-mactoglobulin）、C反应蛋白（c reactive protein）、肝珠蛋白(haptoglobin )、运铁蛋白(transferrin)、纤维蛋白原(fibrinogen)等，主要因有释放增多甚至制造加强所致。 以上成分或爽或者少地均能促进红细胞的缗线状聚集，故炎症发生后2-3天即可见血沉增快。 风湿热的病理改变结缔组织性炎病症，其活动期血沉增快。 慢性炎症如结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉蝗显增快。 临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。 ②组织损伤及坏死：较大的手术创伤可导致血沉境快，如无合并症，一般2-3周内恢复正常。 心肌梗塞时常于发病后3-4天血沉增快，并持续1-3周，心绞痛时血沉正常，故可借血沉结果加以鉴别；组织损伤坏死等引起血沉增快的机理大体同时。 ③恶性肿瘤：ESR加快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织二坏死、继发感染及恶液化气质贫血等因素有并。 良性肿瘤血沉多正常，故常用血沉作为恶性肿瘤及一般X线检查等所不能查见的恶性肿瘤。 对于恶性肿瘤病人增快的血沉，可因手术切除或化疗放疗较彻底而渐趋正常，复发或转移时又见增快。 ④各种原因导致的高球蛋白血症（hyperglobuinemia）:亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时，血沉常明显增快略种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎、肝硬化时血沉亦常增快。 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症时，浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高，故血沉增快。 巨球蛋白症病人，血浆中IgM 增多，其血沉理应增快，但若IgM明显增多而使血浆沾稠度增高即高沾综合征时，反而抑制血沉，可得出一个正常甚至减慢的结果。 ⑤贫血：轻度贫血对血沉尚无影响，若血红蛋白低于90g/L时，血沉可因而增快，贫血越严重，血沉增快越明显，乃因红细胞数量稀少，下沉时受到的磨擦阻力减少等所致。 故明显贫积压病人作血沉检查时应进行贫血因素的校正，而报告其校正后的结果。 低色素性贫备量，因红细胞体积减小，内含血红蛋白量不足而下沉缓慢；遗传性球形细胞增多症、镰形细胞性贫时，由于其形态学的改变不利于缗钱状聚集，故其血沉结果均常降低。 ⑥高胆固醇积压症：特别是动脉粥样硬化血胆固醇明显增高者，血沉每见增快。 炎症时白细胞计数与血沉结果起来分析对辅助诊断及疗效观察更不有益。 白细胞的增高及其分类变化直接受细菌素、组织分解产生等影响，故变化出现早，对急性炎症的诊断、疗效观察更为重要，而血沉增快乃继发于急性反应时相产物的增多，特别是受纤维蛋白原和球蛋白增高等影响，相对来说，出现较晚，故对观察慢性炎症特别是判断疗效更有价值。 鉴于血沉增快大多因血浆中蛋白质成分改变所引起，而这种改变一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少需一周。 2．血沉减慢意义较小，可因红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低所致见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。 第二节　白细胞检查一、白细胞计数人体外周围血中的白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。 它们通过不同方式、不同机制消灭原体重，消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体等从而保证机体健康。 中性粒细胞、单核细胞起源于共同的祖细胞，即多向骨髓祖细胞（pluripotential Myeloid progenitor,CFU-S）. CFD-S既能增殖，又具不向不同细胞系分化的能力，平时处于静止状态。 这种细胞约占骨髓有核细胞数的0. 5-1. 0%，血循环中也可存在很少量。 推测淋巴系祖CFD-S属于同级的多向淋巴祖细胞，为T淋巴细胞和B淋巴细胞的共同祖细胞，存在于嘣髓内。 近年来对粒细胞动力学研究有很大进展，已知它起涛于骨髓中向粒系发展的祖细胞。 后者有关体液因子（指集落刺激因子，也称粒细胞生成素）的调节下分化为原粒细胞，经数次有丝分裂而依次发育国早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，后者已丧失分裂能力，仅继续发育为成熟的杆状核和分叶核细胞。 一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8-32个分顺核粒细胞。 目前常根据其发育阶段而将粒细胞群人为地划分为分裂池（mitoticpool）、成熟池(matyration pool)、贮备池(storagepool)、循环池(circulatimg pool)等。 了解粒细胞动力学将有助于分析外周血中粒细胞增多，减少的原因。 一般认为从原粒细胞发育为分叶核细胞共需10天左右。 这一过程是在骨髓内进行。 贮备池中的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20释放到周血中，大部分则仍存于贮备池内以便不断地补充损耗及应急需。 成熟细胞进入积压液后构成况积压液粒细胞池（total blood granulocyte pool,TBGP）该池中约半数的粒细胞游离运行于血循环之中，构成循环粒细胞池(circulating granulocyte pool,CGP)另一半则险着于血管内壁而形成边缘粒细胞池(marginal granuulocyte pool,MGP)。 白细胞计数时所得的白细胞值仅为循环池的粒细胞数。 边缘池及循环池的粒细胞之间可以互相换位，并经常保持着动态平衡。 由于许多因素的影响，这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方面，从而导致白细胞计数结果呈较大幅度甚至成倍的波动。 这一点在分析白细胞计数结果时必须予考虑。 进入血液的粒细胞约平均停留10h之后，即逸出血管壁而进入组织内或者体腔中，以行使其防御功能。 这些细胞一般不再返回血管，在组织中发挥功能作用的时间为1-2天，其后即消失。 消亡的粒细胞由骨髓释放的新生粒细胞加以补充，而保持外围血中白细胞数量的相对恒定。 白细胞计数有目视计数法和仪器计数法，本节仅介绍目视法。 [原理]用白细胞计数稀释液（多用稀乙酸溶液），将血液稀释一定倍数并破坏红细胞后，滴入庆数盘中，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算即可求得每升血液中各种白细胞的总数。 [方法学评价] 见第三章第三节。 [参考值] 成人：（4～10）×109/L初生儿：（15-20）×109/L6月-2岁：（11-12）×109/L[临床意义] 见白细胞分类计数介绍。 二、白细胞分类计数虽人多种类型白细胞分类自动化仪器相继问世，但不仅因价格昂贵限制其普及，而且其结果只起到筛选作用，迄今尚无一台仪器能完全代替显微镜血涂片进行白细胞分类检查。 因此，临床上仍然采用传统的显微镜分类法。 即将血液涂成薄膜，经瑞特染色后，于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞的比值或所占百分比。 结合白细胞计数结果，可间接求出每升血兴高采烈中各种白细胞的绝对值。 准确的白细胞分类计数（differential count,CD）结果，来源于扎实的血细胞形态学基础和质量优良的血淫片制作与染色，这也是质量控制的关键。 外周血正常白细胞形态特点请参考实习手册。 血淫片的制作与染色本书第一章。 本节仅阐述各类白细胞病理变化的临床意义。 [参考值] （成人）白细胞分类 百分比 绝对值中性杆状核粒细胞0. 01～0. 05 (0. 04～0. 5)×109/L中性分顺核粒细胞 0. 5～0. 7 (2～7)×109/L嗜酸性粒细胞 0. 005～0. 05 (0. 02～0. 5)×109/L嗜碱性粒细胞 0～0. 01 (0～1)×109/L淋巴细胞 0. 20～0. 4 (0. 8～4)×109/L单核细胞 0. 03～0. 08 (0. 12～0. 8 )×109/L[临床意义]（一）中性粒细胞由于中性粒细胞占白细胞总数的50-70%，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。 因此在临床检查中绝大多数病例白细胞总数实际反映着中性粒细胞变化，所以本节介绍的白细胞总数的临床意义的主要指中性粒细胞的变化。 1．中性粒细胞数时量变化（1）中性粒细胞生理性增多：1）年龄：初生儿白细胞较高，一般在15×109/L左右，个别可高达30×109/L以上。 通常在3-4天后降至10×109/L左右，约保持3个月，然后逐渐降低至成人水平。 初生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞。 到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿其淋巴细胞数均较高，可达70%。 到2-3风后，淋巴细胞逐渐下降，中性粒细胞逐渐下升，到4-5岁二者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的两次交叉，至青春其时与成人基本相同，白细胞生下变化曲线见图2-5。 图2-5 白细胞变化曲线2）。 日间变化：在静息状态时白细胞数较低，活动和进食后较高；早晟较低，下午较高；一日之间最高值与最低值之间可相差一倍。 运动、疼痛和情绪变化，一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增多。 如剧烈运动、可于短时间内使白细胞高达35×109/L，以中性粒细胞为主，当运动结束后迅速即恢复原有水平。 这种短暂的变化，主要是由于循环池和缘籽的粒细胞重新分配所致。 3）妊娠与分娩：妊娠其白细胞常见增多，特别是最后一个月，常波协于（12～17）×109/L之间，分娩时可高达34×109/L。 分娩后2-5日内恢复正常。 由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。 （2）中性粒细胞病理性增多：1）急性感染：急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。 如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百公率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10×109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20×109/L以上，且伴有明显核象左移。 2）严重的损伤或大量血细胞破坏：在较大手术后12～36h，白细胞常达10×109/L以上，其增多的细胞成分以中性分叶核粒细胞为主。 急性心肌硬死后1-2天内，常见白细胞数明显增高，借此可与心绞痛相区别。 急性溶血反应时，也可见白细胞增多，这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等，促进骨髓贮备池增加释放有关。 3）急性大出血：在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达（20～30）×109/L。 其增多的细胞也要是中性分叶核粒细胞。 这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。 4）急性中毒：化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达20×109/L或更高。 代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多，均以中性分叶核粒细胞为主。 5）肿瘤性增多：白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达（10～20）×109/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。 白血病时白细胞总数增高的主要机制为白血病细胞失控地无限增值；白血病细胞的周期延长；血中转动时间延长（正常白细胞约为10h，白血病细胞平均为33～38h）。 恶性肿瘤时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤如肝癌、胃癌等产生促粒细胞生成素；恶性肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放；恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞（甚至较幼稚的粒的细胞，并可伴有幼红细胞）排挤释放入血。 （3）中性粒细胞减少（neutropenia）：1）。 某些感染：某些革兰多阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染时，如无并发症，白细胞当选均减少，甚至可低到2×109/L以下，一些病毒感染如流感时的白细胞亦减少，可能是由于在细菌素及病毒作用下使贴壁的即边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。 2）某些血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”表现。 此时白细胞可少到1×109/L以下，分类时几乎无均为淋巴细胞，乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。 小部分急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白细胞可7为真正胃酸缺乏，PH3. 7-7为胃酸过低。 当BAO与MAO都降低时测定胃液PH值也有一定意义。 影响胃酸分泌的因素很多，除病理因素外还受性别、年龄、精神因素、食欲好坏、涸酒嗜好等因素的影响。 一个人的BAO随时都可能有变化，并有生理节律，上午5-11时分泌最低，下午2-11时分泌最高。 MAO较为稳定，日间差小，与性别、体重、年龄有关。 光童MAO较成人为低，但当以“mmol/(kg. h)”表示时与成人相近。 实验技术也会影响测定结果。 因此应结合临床情况及其它检查综合分析，才能得出比较正确的判断。 （二）乳酸测定乳酸是一种弱有机酸，正常胃液中含量极少，定性试验阴性，当胃液呈低酸或无酸状态又有幽门梗阻或胃扩张，引起食物滞留时，经细菌分解后可以产生乳酸，使乳酸含量增中。 胃癌时乳酸明显增多，除因食物发酵所致外，癌细胞对葡萄糖进行无氧酵解也可以产生乳酸当含量达5g/L时，定性试验为阳性，空腹胃液缺乏游离盐酸是试验，但缺乏特异性，现已很少应用。 （三）隐血试验正常胃液不含血液，镜检不见红细胞。 当患者性胃炎、胃溃疡、胃癌时可有不同程度的出血而使隐血试验呈阳性，由于一般所用隐血试验比较敏感。 故如有牙龈出血、吞咽胃管损伤时，隐血试验也可呈现阳性，应结合临床进行判断。 （四）胆汁测定正常胃液无胆汁。 胃内出现胆汁使胃液呈黄色，是十二指肠液反流的结果，可见于抽胃液时了生恶心呕吐的正常人胃液。 职每份标本中均有大量胆汁为病理现象，一般由十二指肠张力相对增高、幽门闭锁不全所致十二指肠乳头以下硬阻时更为明显，可以测定胃液中有无胆汁红素而证实，如胆红素阳性说明有胆汁反流。 （五）尿素测定尿表演测定是检查胃有无幽门螺旋杆菌之实验。 胃液中尿素酶是细菌代谢产物，而非胃粘膜本身所固有。 幽门螺旋杆菌是人胃内唯一产生大量尿素酶的细菌。 利用尿素酶可以分解尿素的原理，测定胃液中尿素浓度可以判断是否感染HP。 感染HP患者胃液中尿素浓度明显降低。 如胃液中尿素浓度低于1mmol/L提示有感染，测定不出时可以确诊。 本实验对不能做胃镜检查者有一定的实用价值。 当有肾功能不全时可出现假阴性。 六、显微镜检查是胃液分析的重要项目之一。 取胃液沉淀物少许置载玻片上，覆以盖片观察有无细胞及食物残渣等成分。 （一）细胞1．红细胞由于红细胞可被盐酸所破坏，正常胃液中检不出红细胞，插管损伤时可见少许新生鲜红细胞，无病理意义。 办酸缺乏时红细胞形态可完整，标本内有大量红细胞时，提示胃部可能有溃疡，恶性肿瘤等。 2．白细胞胃液内可见白细胞，多属中性粒细胞，正常空腹胃液含量约为100-1000个/μl白细胞增加>1000/μl时多属病理现象，可见于胃粘膜各种炎症时。 鼻咽部分泌物信痰液混入时可见成堆白细胞，同时还可见抟柱状上皮细胞及载炭细胞，无临床意义。 胃酸高时细胞质被消化吸剩裸核，低酯或无酸时其白细胞形态完整。 3．上皮细胞正常胃洗衣机中可见磷状上皮细胞，来自口腔、咽喉、食管粘膜，无临床意义；不见或偶见柱状上皮，来自胃粘膜，吸炎时增多，胃酸高时上皮细胞也吸见裸核。 镜检时如发现有成堆的大小有均、形态不规则、核大、多核的细胞时，应该高度怀疑是癌细胞，需做巴氏染色等进一步检查。 （二）食物残渣正常空腹12小时胃液应无食物残渣，若大量出现淀粉颗粒、脂肪滴和肌肉纤维时，多因患圾胃幽门梗阻，引起胃蠕动功能降低的疾病。 （三）细菌胃液有高酸性不利于细菌生苌，正常胃液中检不出确定的菌丛。 胃液中能培养出的细菌，通常反映是吞咽的唾液或鼻咽分泌物中的细菌，无临床意义。 在低酸可有食物滞留时可以出现一些有意义的细菌。 1．八叠球（sarcina）是一种大的革兰氏染色阳性球菌。 菌体直径是1. 8-3μm。 它从3个平面进行分裂故排元旦呈立体状，一般由8个球菌相叠成立方形。 用碘液染成棕黄色。 在普通培养基上生长迅速，最适合培养温度25摄氏度，一般无致病力，于胃液增高而又有食物潴留时间可找到，可见于消化性溃疡及幽门梗阻时。 2．博-奥（Boas-Oppler）杆菌：为革兰氏阳性嗜乳酸杆菌，长7-8μm，两端钝圆无芽胞，稍有动力，呈簇状或末端相连之短链状排列，其大量生长是由于胃液酸缺乏并合并胃内容物潴留所致可见于胃酸缺乏合并幽门梗阻时，对胃癌的诊断的参考价值。 3．抗酸杆菌：系肺结核病人将含有结核杆菌之痰液咽入胃内所致，尤其多见于不会咳痰之幼儿患者。 故可用浓缩法检查胃液中抗酸杆菌以助诊断。 4．化脓球菌：若大量出现革兰氏染色阳性球菌，同时伴有胃粘膜柱状上皮时，提示胃粘膜有化脓性感染；若伴有胆道上皮则可能有胆道炎症。 第二节　十二指肠引流液检查十二指肠液由胰腺外分泌液、胆汁、十二指肠分泌液以及胃液组成。 十二指肠引流液检查是在空腹状态下进行，可以有效的排除胃液及食物的干扰。 一、十二指肠引流液成分1．胰外分泌液：是无色透明碱性液体，正常人每天分泌量在1500毫升以上，所以从量的角度上看是十二指肠引流液的主要成分。 内含1-2%的有机物，主要是酶或酶原，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胶原蛋白酶及各种酯酶等；还含的1%的无机物。 主要阳离子为钠离子。 主要阴离子为HCO3-。 HCO3-浓度随胰液的分泌的而谈，约为15-150mmol/L。 胰腺液外分泌受迷走神经及激素的调控。 促胰液素主要肿使胰导管组织上分泌富含HCO3-电解质溶液，促胰酶素则主要刺激酶的公泌，应用这两种激素可以进行胰腺功能测定。 2．胆汁，由于肝细胞生成后排入毛细胆管，成人每日分泌量约500-1000毫升，呈弱碱性，其中固休志分约占3-4%主要为胆汁酸、磷脂、胆固醇、胆红素及电解质等。 胆汁经胆管系统流入胆囊，并在胆囊中储存、浓缩。 其中的水分，电解质等不断被胆囊壁吸收而使胆汁5-10倍，浓缩胆汁中的无机盐因被吸收而减少，有机物则因浓缩而浓度增加。 胆汁中除磷酸酶、胆汁酸等与消化作用有关外，其它成分多属排泄物。 3．十二指肠液：十二指肠液分泌液与胰液相似，含有多种消化酶，可以分解蛋白质、脂肪和糖，但其活力较胰酶弱。 每日分泌肠液量不详。 PH为7. 6。 肠道各种疾病并非都表现在肠液的变化上。 二、十二指肠引流液的采取十二指肠引流液应在空腹时采取，以尽可能减少胃液的干扰。 在空腹状态下使用双腔管，可以分别采取胃液和十二指肠引流液，以尽可能地防止胃液流入十二指肠。 十二指肠引流液一般指十二指肠液、胆总管液、胆囊液和肝胆管液的总称。 由于以上各液共同排泌于十二指肠，故很难得到单一的纯分泌物。 将灭菌的十二指肠引流液管经中咽下，先抽空胃液后以温水灌洗胃腔并抽出洗耳恭听液，病人取可卧位，臂部垫高，现再缓缓送进引流管，当第二标记达到基本建设牙后再送进少许，边送边抽，当抽出淡黄色清晰，碱性液体量表示引流管尖头已进入十二指肠，当引流管进到第三标记达切牙时，固定引流管，庆液体自然流出，此液即为D液，应使其流尽或抽尽，收集留于标记D胆汁瓶。 当流完D液后，从引流管缓慢注入温硫酸镁液（330g/L）50-100ml用止血钳夹紧引流管，促使Oddi括约肌松弛。 10分钟后放开止血钳，先用注射器轻轻抽取，引导液体自然流出，把首先流出的硫酸镁溶液弃去当有淡黄色液体流出时即为胆总管胆汁，一般流量为10-20毫升，收集于A胆汁瓶中。 继续引流应流出棕褐色粘稠液体是为胆囊胆汁一般量为30-60毫升，胆量囊有病变时可影响B胆汁量。 再继续引流，当流出柠檬黄色稀薄液体时即为肝胆管胆汁，以后不再变色，当C胆汁流出量足够检查时即终止引流，将引流管拔出。 A、B、C、D液均需送检。 当做细菌检查时，各液均需以无菌技术留取。 用硫酯镁刺激且采取的十二指肠引流液主要是检查胆汁，从胆汁的流出状况，一般性状，化学、显微镜、细菌学检查等以了解有无：①胆道感染；②胆道阻塞；③胆囊收缩功能不全；④胆囊浓缩功能不全；⑤胆道运动障碍等情况。 分析患者有何种疾病，如胆结石、胆囊炎等。 胆当不给予硫酸镁而给胰外分泌刺激剂如促胰酶素，促胰液素时，所致采取的十二指肠液主要的为胰外分泌液，可用以检查胰外有分泌功能及与之相关的疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌等。 需要特别强调的是十二指肠液含胰蛋白酶，它可以迅速消化引流液中的细胞，为了保护细胞不被破坏，可于做细胞学检查的容器内加40%的甲醛以固定细胞，约按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。 三、胆汁流出状况如无胆汁排出可能系总胆管阻塞之故，可因结石、肿瘤所致如怀疑因硫酸镁量不够时，可再注入50毫升后观察。 如仍无B胆汁流出，右能因胆总管梗阻、胆囊收缩不良或已做胆束切除术。 在未注入硫酸镁前即有B胆汁流出，可因 Oddi括肌松弛或胆囊运动过强所致。 B胆汁间断流出多见于胆管炎、胆管运动功能障碍。 四、一般性状检查正常各部胆汁一般状况见表17-1。 表 17-1 正常各部胆汁一般状况d 液a 胆汁b 胆汁c 胆汁量（ml）10-2010-2030-60随引流时间而定颜色淡黄色金黄色深褐色柠檬黄色性状透明或微混透明透明透明粘稠略粘稠较粘稠略粘稠比密棗1. 009-1. 0131. 026-1. 0321. 007-1. 010Ph7. 67. 06. 87. 4如新排出的胆汁即呈粘稠绿色或黑褐色的胆道感染的指征，但如果标本放置过久或混入胃液也可呈绿色混浊。 B胆汁呈倥样外观时是胆囊化脓性感染特征。 胆汁内含有血液时除考虑胆道炎症、溃疡之外尚应怀疑胆道系统癌症之可能。 血性胆汁可见于特发性胆道出血或出血性疾病。 流出之胆汁如呈混浊状态并有白色团絮状物可能因十二指肠炎、胆道炎症时胆汁中含白细胞或上皮细胞所致。 当有胃液混放时，使胆汁酯盐沉淀也可变混，如为后者原因时于胆汁中加100g/LNaOH溶液即可变清。 如胆汁中出现颗粒或有胆砂暗褐色砂炷状物，有粘土样手感提示有胆石症，可做胆石化学分析，以判断胆石性质。 中国人以胆红素结石为多。 五、显微镜检查1．细胞：如有团絮状物可取一块做检查，否则将胆汁离心后取沉淀一滴置玻片上覆以盖片于显微镜下观察。 正常情况下可有少量白细胞和上皮细胞。 团絮状物中可见大量多形核白细胞、片状脱落的上皮细胞粘液等。 此时不论是否检出细菌，都可能是因十二指肠、胆道或胰腺炎所致，如有胆汁染色的细胞多提示胆道有炎症。 正常引流液中不见红细胞，少量出现可因引流管抢救伤所致血性标本应涂片检查有无癌细胞。 十二指肠液的细胞学检查对胆囊癌、胆外胆管癌及胰头癌的诊断均有很大帮助。 2．结晶：胆结石可为胆固醇性、胆红素性或混合性的在胆汁中可见到相应的结晶。 胆红素结晶为棕黄色、棕色或黑色的非晶形物体，胆红素钙为金黄色或橘红色细小或较粗的颗粒状结晶。 胆固醇结晶为无色透明缺角长方形状。 若结晶伴红细胞存在，则胆结石可能性更大。 3．寄生虫：在有寄生虫感染患者的十二指肠引流液中，尤其是B胆汁中可以检出寄生虫体或虫卵，如蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、蛔虫卵、钩虫卵、华支睾吸虫卵等。 肝吸虫患者的胆汁中查出虫卵的机会远较粪便为高。 4．粘液：各部胆汁中和少量粘液呈溶解状态，故镜检出时看不到粘液丝。 粘液系糖蛋白，在胆道感染时分泌增多，能于镜检时看到粘液丝。 十二指肠卡他性炎症时，示多的粘液呈平等状排列，并附有少量白细胞。 胆总管炎症时增多的粘注俣螺旋状排列，因此粘液丝的出现及其排列状态结胆道炎症的诊断及定位有一定的参考价值。 六、微生物学检查正常人胆汁是无菌的。 在胆道感染患者的胆汁中，主要见到的是革兰氏阴性杆菌，但混合感染亦不少见。 进行细菌检查时，可取胆汁沉淀涂片做革兰氏染色，也可做细菌培养。 但汁细菌学检查遇到的问题是：一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。 二是胃对细菌的杀伤能力而影响细菌培养的阳性率，因此标本应立即送检，细菌性胆道感染时可培养也大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属等，以大肠埃希菌为常见。 感染伤寒时，可从胆汁，尤其是B胆汁中培养也伤寒沙门菌。 七、促胰酶素-促胰液素试验促胰酶素-促胰液素试验（pancreozymin-secrtin test）主要是针对胰腺外分泌功能所进行的检查站，是利用给刺激物引起胰腺外分泌活动，由分泌物内容的变化来估计胰腺外分泌功能。 试验时不给患者硫酸镁，不引起胆汁分泌，而注射促胰液素与促胰酶素，前者引起富含电解质和HCO3-的大量胰液分泌，后者引富含酶的粘稠胰液分泌，然后测定胰液的流出量、HCO3-与酶淀粉酶等的排出量，用以评价胰外分泌功能。 [参考值] 胰液流出量：70-230ml/h;最高碳酸氢盐浓度70-125mmol/L;淀粉酶排出量：880-7400Somogyi单位 /kg 体重。 [临床意义] 给予刺激物后如果HCO3-、酶和胰液排量减少都为异常表现，而以HCO3-减低为最重要的，依次为淀粉酥及胰液排出量低下。 慢性胰腺炎或胰腺癌时可见异常，急性胰腺炎进诊断意义不大。 胰腺癌时胰液流出量常减少，尤其以大面积胰头癌时减少为著，乃因胰导管受压所致。 胰腺囊性纤维性变时胰液流出量、HCO3-浓度及淀粉酶排出量均减少。 本试验虽可以检查胰腺外分泌功能，但不够敏感，加之操作复杂，病人也感不适，故仅在必要时应用。 第十八章　羊水检查第一节　羊水的生理和病理胚胎发育期间羊膜腔中的液体称羊水（amniotic fluid）。 妊娠早期羊水主在是由母全血浆通过胎膜进入羊膜腔的漏出液，这种漏出液也通过脐带和胎盘表面的羊膜及华尔通胶产生。 其成份与母体血浆相似，吸是蛋白质含量与钠离子浓度稍低。 母体胎儿和羊水三者间通过不断进行液体交换，保持着羊水量动态平衡。 随着妊娠的发展，胎儿在羊水交换中的作用越来越大。 除上述途径外，胎儿消化道的吞咽，泌尿系的排尿，呼吸道的羊水出入及皮肤的吸收等等，不仅使羊水量稳中有升，而且使羊水的成分发生了很多的改变。 一、量羊水量在妊娠16周时约250毫升，34周达到高峰。 妊娠晚期约1000毫升（800-1200毫升）妊娠最后2-4周天始逐渐减少，过期妊娠可减至550毫升。 妊娠任何时期内羊水量>2000毫升者称羊水过多，足月时羊水时 发布时间：2025-07-14 12:22:13 来源：中医文献网 链接：https://www.zuoo.com.cn/shu/798.html