女性生殖系统解剖生理

第一章　女性生殖系统解剖

第一节　外生殖器

外生殖器为生殖器的外露部分，又称外阴。位于耻骨联合至会阴及两股内侧之间，包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭大腺、尿道口及阴道口等（图1）。

图1 女性外生殖器

一、阴阜是覆盖于耻骨联合前上方隆起的脂肪软垫，成年妇女阴阜上有阴毛丛生，呈倒置三角形分布。

二、大阴唇为阴阜两侧向下延伸的丰满皮肤皱襞，下方在会阴体前相融合，称会阴后联合。内含脂肪、结缔组织及静脉丛，创伤后易形成血肿。

三、小阴唇在大阴唇内侧，为两片薄片皱襞，皮脂腺较多，表面湿润。血管与神经较丰富，感觉灵敏。上方或前端各分为二叶，包绕阴蒂，在中线融合，上叶为阴蒂包皮，下叶为阴蒂系带；后端在阴道口下方相连。形成阴唇系带，与处女膜之间形成一深窝，称舟状窝，分娩后即消失。

四、阴蒂为圆柱形勃起组织，位于两侧小阴唇顶端，相当于男性的阴茎，分为头、体和脚三部，由海绵样组织和不随意肌组成，富含神经血管，受伤后易出血。

五、阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区，前方有尿道外口，后方有阴道口。阴道口有粘膜皱襞环绕一周，称“处女膜”。开口多在中央，未婚时呈圆形或半月形，亦有呈筛状者；婚后处女膜破裂呈星形裂口，分娩后因进一步撕裂而呈锯龄状隆组织，称“处女膜痕”。临床上一般可根据处女膜的形式，分辨未婚、已婚或经产者。

六、前庭大腺（巴氏腺）　位于前庭下方阴道口的两侧，开口于小阴唇内侧中、下三分之一交界处，性冲动时分泌粘液润滑阴道，有炎症时管口发红，如腺管闭塞，可形成脓肿或囊肿。

七、会阴为阴道口和肛门之间的一段软组织，由皮肤、肌肉及筋膜组成。由会阴浅、深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱联合组成的中心腱，称“会阴体”，厚约3～4cm，表层较宽厚，深部逐渐变窄呈楔形。会阴（图2）是骨盆底的一部分，起重要支持作用。分娩时会阴部所受压力最大，保护不好可造成裂伤，如不及时处理，日后可发生膀胱及（或）直肠膨出以及子宫脱垂等。

图2　会阴的组成与骨盆底浅层肌肉

第二节　内生殖器

包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件（图3.4）

图3 女性盆腔纵切面观

图4 女性盆腔上面观

一、阴道

为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道，呈扁平管状，外窄内宽，顶端有子宫颈凸出，环绕子宫颈周围的部分，称“阴道穹窿”。分为前后左右四个部分，以后穹窿较深。阴道前壁长约7～9cm，以一层较薄的疏松结缔组织与尿道及膀胱相隔。后壁长约10～12cm，上段仅有很薄的组织（仅有阴道壁和子宫直肠陷凹的一层腹膜）和腹腔隔开，中段为一层较薄的疏松结缔组织与直肠相隔，上段和出口与直肠及会阴相毗邻。阴道粘膜有很多皱折，粘膜下肌肉层及疏松结缔组织，伸展性很大。阴道粘膜无分泌腺，细胞含有糖元，经阴道杆菌分解后产生乳酸，使阴道保持一定的酸度（pH4.5），有防止致病菌繁殖的作用。阴道上皮细胞受卵巢性激素的影响而发生周期性变化。因此，将脱落的阴道上皮细胞作涂片染色检查，是了解卵巢功能的方法之一。

二、子宫

是产生月经和孕育胎儿的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱与直肠之间，如倒置、前后略扁的梨形，子宫大小与年龄及生育有关，未产者约长7.5cm、宽5cm、厚3cm，子宫可分为底、体与颈三个部分，上三分之二为“子宫体部”；体的上部两侧输卵管入口线以上稍隆突部为“子宫底部”，下三分之一为“子宫颈部”，子宫颈下半部伸入阴道称“宫颈阴道段”，上半部为“宫颈阴道上段”。宫腔呈倒置三角形，深约6cm，上方两角为“子宫角”，通向输卵管。下端狭窄为“峡部”，长约1cm，其下通向宫颈管（图5）。峡部上界因解剖上较狭窄，有人称之为“宫颈解剖内口”，下界因粘膜在此由子宫内膜转变为宫颈内膜，称“宫颈组织内口”。峡部在妊娠期逐渐扩展，临产时形成子宫下段。宫颈管为梭形上为内口，下开口于阴道，为宫颈外口，未产者呈圆点状，已产者因分娩时裂伤，多呈“一”字形（图6）。宫颈以外口为界，分为上下两唇。宫颈宽约1.5～2.5cm，硬度如软骨。输尿管由上向下在距宫颈侧仅约2～2.5cm处，在子宫动脉的后方与之交叉，再向下经阴道侧穹窿顶端绕向前方进入膀胱壁。在此区域内行妇科手术时，必须警惕，防止损伤输尿管。宫体与宫颈比例因年龄而异,婴儿期为1:2,青春期为1:1，生育期为2:1（图7），

图5 子宫矢状剖面图，示峡部

1 峡部 2 宫颈阴道上段 3 宫颈阴道段

图6 宫颈外口

图7 宫体与宫颈长度比例

A 婴儿期子宫约1:2　B青春期子宫约1:1 C成年期子宫约2:1

子宫正常稍向前弯曲，前壁俯卧于膀胱上，与阴道几乎成直角，位置可随膀胱直肠充盈程度的不同而改变。

子宫壁由外向内为浆膜、肌层及粘膜(即内膜)三层。粘膜又分功能层（致密层与海绵层）与基底层两部分。青春期开始，受卵巢激素的影响，功能层发生周期性变化（增殖、分泌及脱落），而基底层无周期性变化。肌层最厚，分为内、中、外三层。外层多纵行，内层环行，中层肌纤维交织如网，分娩后收缩可压迫贯穿其间的血管，起止血作用。浆膜层紧紧覆盖宫底及宫体，在前方相当于峡部下界处折向膀胱，形成“子宫膀胱皱襞”。浆膜疏松地覆盖着峡部，在行子宫下段剖宫产术及子宫切除术时，即在此切开腹膜，推开膀胱，露出子宫下段及颈部。子宫后壁浆膜则向下掩盖宫颈上段及阴道后壁上段，反折至直肠，形成“子宫直肠陷窝”，此为腹腔最低部分。与阴道后穹窿仅有阴道壁、少量结缔组织及一层腹膜相隔。临床上，当腹腔内出血或感染化脓时，血液或脓液多积于此，可从阴道后穹窿进行穿刺抽吸或切开引流，以达诊断、治疗目的。

三、子宫韧带

子宫共有三对韧带支持

1．阔韧带　是子宫浆膜前后叶在子宫两侧会合后形成如翼形的腹膜皱襞，两侧向盆壁伸展，与腹膜壁层相延续，其间主要含有少量结缔组织及丰富的血管。阔韧带的上缘为游离部分，内侧2/3包绕输卵管，外侧1/3由输卵管伞端延达盆壁，称“骨盆漏斗韧带”（简称盆漏斗韧带），卵巢动、静脉由此韧带穿过。在阔韧带下部，横行于子宫两侧和骨盆侧壁之间为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈，维持子宫位置的主要结构，称“主韧带”。子宫动、静脉及输尿管贯穿其间。

2．圆韧带　为一对近圆形的肌纤维束，有腹膜覆盖。起于子宫底两角输卵管的前下方，向前向外延续，通过腹肌沟管止于阴阜及大小阴唇内，有维持子宫前倾的作用。

3．子宫骶骨韧带　由宫颈后上方两侧向后伸延，绕过直肠两侧止于第二、第三骶骨前的筋膜，将宫颈向后上方牵引，有间接维持子宫前倾的作用。

四、输卵管

输卵管位于子宫底的两侧，长约8～14cm，由内向外分为四部（图8），即间质部，为通过子宫肌壁的部分，管腔狭窄，长约1cm；峡部，为紧连子宫角的较狭窄部分，长约2～3cm;壶腹部，为外侧较宽大部分，长约5～8cm；伞端或漏斗部，为输卵管末端，形似漏斗，游离端有很多细伞，开口于腹腔。输卵管由腹膜、肌织膜及粘膜三层组成，粘膜有很多皱襞，愈近伞端愈厚，皱襞也愈多。炎症可造成粘膜粘连，致管腔变窄或堵塞，可引起输卵管妊娠或不孕。粘膜表面为单层高柱状细胞，其中有分泌细胞及纤毛细胞，纤毛向宫腔方向摆动。肌织膜与粘膜相反，愈近子宫愈厚，收缩时使输卵管向宫腔方向蠕动，加上纤毛的摆动，有助于卵子或受精卵向宫腔输入。

图8 输卵管各部示意

五、卵巢

为女性生殖腺，有产生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁椭圆形，左右各一，成年妇女的卵巢约3.5×2.5×1.5cm大小，色灰白，位于阔韧后方输卵管之下，由卵巢系膜与阔韧带后叶相连，内侧借卵巢固有韧带与子宫相接，外侧与盆漏斗韧带相连。卵巢由里向外为髓质、皮质、白膜及生发上皮。髓质内含大量血管、神经和淋巴管；皮质含有大量处于不同发育阶段的卵泡及黄体和白体等。白膜为一层白色纤维组织，外覆单层立方形上皮细胞，为生发上皮（图9）。

图9 卵巢结构及周期性变化切面示意图

PF 原始卵泡 PF 初级卵泡　FS次级卵泡　DF 闭锁卵泡GF 成熟卵泡

CO 卵丘　　　T 卵泡膜　　Gc颗粒细胞　 O 排卵　　CL 黄体

DCL 退化黄体 GE 生发上皮　CA白体　　 TA 内膜　　　M髓质

第三节　女性生殖器官血液供应

女性生殖器的血液供应（图10），主要来自子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

图10 女性生殖器宫主要血液供应

一、子宫动脉来自髂内动脉前支，沿盆壁下行，至阔韧带基底部急向内弯曲，在相当于子宫颈内口水平离子宫约2cm处跨越输尿管，达子宫侧缘，分为上下两支，上支为主干，沿子宫侧壁迂回上行，供血给子宫前后壁，在宫底分为卵巢、输卵管及宫底三支；下支供血给宫颈、阴道上部及部分膀胱，与阴道动脉吻合。

临床上，子宫动脉、输尿管及子宫颈之间的解剖关系有重要的意义。在切除子宫时，易在此处发生出血或损伤输尿管，必须警惕。

二、卵巢动脉在第二腰椎左边由腹主动脉分出下行，经盆漏斗韧带上缘向中线横行，分支供血给卵巢及输卵管，最后与子宫动脉上行支吻合。

三、阴道动脉由髂内动脉前支分出，供血给阴道中部及部分膀胱，与子宫动脉的阴道支吻合。阴道下段则由痔中动脉与阴部内动脉供血。

四、阴部内动脉由髂内动脉前支或中支分出，先由坐骨大孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘，再由坐骨小孔进入会阴肛门区，分出痔下动脉，供血给直肠下段及肛门，最后分支供血给会阴、阴唇及阴蒂等处。

盆腔静脉与各同名动脉伴行，接受各相应区域的血流回流，子宫和阴道静脉汇入髂内静脉，右侧卵巢静脉回流入下腔静脉，左侧多终于肾静脉。

第四节　女性生殖器官淋巴分布

淋巴管及淋巴结均随血管而行（图11），分为下列三组：

图11 女性生殖器官的淋巴分布

女性生殖器官有丰富的淋巴管及淋巴结。均伴随相应的血管而行，首先汇入沿髂动脉的各淋巴结，然后注入主动脉周围的腰淋巴结，最后在第二腰椎处汇入胸导管的乳糜池。当生殖器发生炎症或癌肿时，沿着回流的淋巴管传播，可引起相应的淋巴结肿大。

女性生殖器淋巴分外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两组（图11）：

一、外生殖器淋巴分深浅两部分，均汇入髂外淋巴结组。

腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，约10～20个，一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部淋巴；另一部分沿大隐静脉收容会阴及下肢的淋巴。腹股沟深淋巴结位于股静脉内侧之股管内，收容阴缔、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。

二、内生殖器淋巴此组淋巴结沿髂动脉排列，分髂外、髂内与髂总淋巴结。再向上到腹主动脉旁的腰淋巴结，尚有1～2个位于骶骨与直肠之间的骶淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿子宫圆韧带进入腹股沟浅淋巴结；阴道上段与子宫颈淋巴大部分汇入闭孔和髂内淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结，并经子宫骶骨韧带入骶前淋巴，阴道后壁和直肠淋巴也输入骶前淋巴结；膀胱的淋巴输入髂淋巴结。

第五节　女性生殖器官神经分布

女性内生殖器官在大脑皮层的调节下，直接受交感和付交感神经的控制，而外生殖器官则由阴部神经所支配（图12）。阴部神经为体节神经，由第二、三、四骶神经前支的分支所组成，与阴部内动脉并行，在坐骨神经节内侧上方分为三支，即痔下神经、阴蒂背神经及会阴神经。临床上常用阴部神经阻滞麻醉进行阴道及外阴手术。

图12 女性生殖器官的神经分布

第六节　邻近器官

盆腔内其他器官与生殖器官在位置上相互邻接，且血管、淋巴及神经系统也有密切的联系。

一、尿道女性尿道长约2～4cm，以膀胱三角尖端开始，于阴道前方、耻骨联合后面向前下走行，穿过泌尿生殖隔至阴蒂下方，形成尿道外口，由随意肌构成外括约肌，尿道内口括约肌由不随意肌构成。

二、膀胱为一壁薄的空腔器官，成人正常容量约350～500ml，位于小骨盆内。分为膀胱顶、膀胱底两部。膀胱顶部被腹膜覆盖，向后移行至子宫前壁，形成膀胱腹膜反折。

三、输尿管起始于肾盂止于膀胱，为一对肌性的圆索状长管，长约30cm，分为腰段、骨盆段及膀胱壁段，其上段在腹膜后，沿腰大肌前侧下降，在骶髂关节处，从髂外动脉前跨过，进入盆腔，下行达阔韧带底部，再向前内走行，于近宫颈约2cm处，在子宫动脉后方与之交叉，经阴道侧穹窿绕向前，穿过膀胱宫颈韧带前后叶，最后进入膀胱壁。

四、直肠位于小骨内，全长约15～20cm，前面与子宫及阴道后壁相邻。后面为骶骨，上接乙状结肠，下连肛管。

五、兰尾位于右髂窝内，长短粗细不一，平均长7～9cm。

第二章　女性骨盆

女性骨盆是产道的重要组成部分，是胎儿经阴道娩出的必经之路，其大小、形状直接影响到分娩。因此，对其构造和特点，应有较清楚的了解。

第一节　骨盆的组成

一、骨盆的构成

骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨（由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成（图13）。骶骨与髂骨和骶骨与尾骨间，均有坚强韧带支持连结，形成关节，一般不能活动，妊娠后在激素的影响下，韧带稍许松弛，各关节因而略有松动，对分娩有利。

图13 骨盆

两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，上为大骨盆或称假骨盆，下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）。大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。临床上可通过观察大骨盆的形状和测量某些径线等，来间接了解真骨盆的情况。

二、骨盆的关节

（一）耻骨联合　两耻骨间有纤维软骨联接。

（二）骶髂关节　位于骶骨与髂骨间，有宽厚的骶髂骨韧带连接。

（三）骶尾关节　活动性较大，分娩时可后移2cm，使骨盆出口径线增大。

三、骨盆特点

（一）骨盆四壁　耻骨联合短而宽，耻骨弓角度较大，骶岬突出较小，坐骨棘平伏，骨盆腔呈圆筒形，浅而宽。

（二）骨盆入口　近乎圆形或椭圆形。

（三）骨盆出口　宽大、坐骨结节间距宽阔。

第二节　骨盆腔

骨盆腔为一前短后长的弯曲圆柱形管道，为便于了解分娩时胎儿在产道中的行经过程，现将骨盆的形状，按以下三个平面分别叙述（图14）。

图14 骨盆腔三个平面示意图

由上至下为入口平面、中平面、 出口平面

一、入口平面

为大小骨盆的交界面（即盆腔的入口），呈横椭圆形，径线如下：

（一）前后径　为耻骨联合上缘至骶岬前缘中点距离，又称骶耻内径，平均长约11cm。

（二）横径　是入口平面最大径线,为两髂耻线间的最宽距离，平均约13cm。

（三）斜径　左右各一条，为一侧骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，长约12.5cm。从左骶髂关节至右髂耻隆突者为左斜径，反之为右斜径。

临床上以前后径为最为重要，扁平骨盆的前后径较小，将影响儿头入盆。

二、骨盆中段

中上段为骨盆腔的最宽大部分，近似圆形，其前方为耻骨联合后方的中点，两侧相当于髋臼中心，后缘位于第二、三骶椎之间。下段为骨盆的最小平面（所谓的中平面）系耻骨联合下缘、坐骨棘至骶骨下端的平面，呈前后径长的椭圆形。前后径约11.5cm，横径（坐骨棘间径）长约10cm。

三、出口平面

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。坐骨结节间径，即出口横径，平均长9cm。耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为其前后径，平均长9.5cm。分娩时尾骨尖可向后移1.5～2cm，使前后径伸长至11～11.5cm。两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角的耻骨弓。由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点称“前矢状径”，平均长6cm；骶尾关节至坐骨结节间径的中点称“后矢状径”，平均长9cm。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。

四、骨盆地

骨盆地是指连接骨盆腔各平面中心上噗的假想轴线。此线上段向下向后、中段向下、下段侧向下向前。

第三节　骨盆底

骨盆底由三层肌肉和筋膜组成，它封闭骨盆出口，并承载和支持分腔内的器官。

一、外层　为会阴浅筋膜与肌肉组成，包括会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。均会合于阴道处口与肛门之间，形成会阴中心腱。

二、中层　为尿生殖膈，覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括会阴深横肌及尿道括约肌。

三、内层　称为盆膈，由提肛肌、盆筋膜组成，为尿道、阴道、直肠所贯穿。

第三章　女性生殖系统生理

第一节　女性一生各阶段的生理特点

女性的性功能，随年龄的增长，分为新生儿期、幼年期、青春期、性成熟期、更年期、绝经期及老年期等不同阶段，每个阶段都有它的生理特点。它是一不断发展的过程，没有截然的年龄界限，可因遗传、营养、环境和气候等影响而出现差异。

一、新生儿期

出生四周内的婴儿为新生儿。胎儿在宫内受到母体性腺及胎盘所产生的性激素（主要为雌激素）的影响，其子宫、卵巢及乳房等，均可有一定程度的发育，个别的有乳液分泌现象。出生后，性激素浓度骤减，可引起少量阴道出血，这些都是生理现象，多很快消失。

二、幼年期

从新生儿期至12岁左右称幼儿期。此期内生殖器官处于幼稚状态。阴道狭窄，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖元、酸度低、抗感染力强。子宫颈较子宫体长，占子宫全长2/3。卵巢狭长，卵泡不发育。七、八岁起，内分泌腺开始活动，逐渐出现女性特征，骨盆渐变宽大，髋、胸及耻骨前等处皮下脂肪渐增多。10岁左右，卵巢中开始有少数卵泡发育，但大都达不到成熟程度。11～12岁时，第二性征开始出现。

三、青春期

从月经来潮至生殖器官发育成熟，一般在13～18岁之间。此期全身及生殖器官迅速发育，性功能日趋成熟，第二性征明显，开始有月经。

丘脑下部和垂体的促性腺激素分泌增加，作用加强。卵巢增大，卵泡细胞反应性提高，进一步发育，并产生性激素。在性激素的作用下，内外生殖器官发育增大，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道的长度及宽度增加，阴道粘膜变厚，出现皱襞，上皮细胞内有糖元；子宫体增大，为宫颈长度的两倍；输卵管增粗。

第二性征是指除生殖器官以外女性所特有征象。此时女孩的音调变高，乳房丰满隆起，乳头增大，乳晕加深，阴阜出现阴毛，腋窝出现腋毛。骨盆呈现质薄的女性型，脂肪分布于胸、肩及臀部，显现出女性特有的体表外形。

12～13岁左右开始有月经，第一次行经称为“初潮”。由于卵巢功能尚不稳定，所以月经不规则。初潮后一般要隔数月，半年或更长时间再来月经，一般在二年左右才渐变规则，女孩至18岁尚不见月经来潮，应查明原因。

四、性成熟期

一般自18岁左右趋于成熟，历时约30年。此时为卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛时期。在此期间，身体各部分发育成熟，出现周期性的排卵及行经，并具有生育能力。受孕以后，身体各器官发生很大变化，生殖器官的改变尤为突出。

五、更年期

是妇女由成熟期进入老年期的一个过渡时期，一般发生于45～55岁间。分绝经前、绝经、绝经后期。卵巢功能由活跃转入衰退状态，排卵变得不规律，直到不再排卵。月经渐趋不规律，最后完全停止。

更年期内少数妇女，由于卵巢功能衰退，植物神经功能调节受到影响，出现阵发性面部潮红，情绪易激动，心悸与失眠等症状，称“更年期综合征”。

六、老年期

一般指妇女60岁以后，机体所有内分泌功能普遍低落，卵巢功能进一步衰退的衰老阶段。除整个机体发生衰老改变外，生殖器官亦逐渐蒌缩。卵巢缩小变硬，表面光滑；子宫及宫颈蒌缩；阴道逐渐缩小，穹窿变窄，粘膜变薄、无弹性；阴唇皮下脂肪减少，阴道上皮萎缩，糖元消失，分泌物减少，呈碱性，易感染发生老年性阴道炎。

第二节　月经生理调节

女性自青春期到更年期，生殖器官出现周期性变化，称“性周期”。由于最明显的外在表现为月经，因而称“月经周期”。这种周期性变化，是通过在中枢神经系统控制下的下丘脑、垂体、卵巢（称为下丘脑-垂体-卵巢轴）内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的（图15）。

图15 下丘脑-垂体-卵巢轴相互间关系示意图

虚线示负反馈

一、下丘脑性激素

位于脑底部，其中间隆突细胞能分泌肽类激素，具有高度生物活性，只需几毫微克（ng）就可产生生物效应。这些激素通过垂体门脉血管系统达到垂体前叶，促进或抑制其分泌各种相应的激素。起到促进作用的称释放激素（RH），起抑制作用的称抑制激素（IH）。

（一）促性腺激素释放激素（GnRH）

为调节月经的主要激素，于1971年人工合成，其化学结构为10肽化合物。此激素能使垂体分泌促卵泡素（FSH）和促黄体生成素（LH），但主要为后者，故又称黄体生成素释放激素（LH－RH）。它们究竟是一种还是两种激素，目前尚无统一认识。

（二）生乳素抑制激素（PIH）

下丘脑通过抑制来调节垂体泌乳激素（PRL）的分泌。脑组织中多巴胺即有此作用，故有认为多巴胺即系PIH者，但也有认为系经激发另一种物质而起作用，至今尚无定论。

（三）下丘脑激素的释放与抑制调节

1．神经介质

主要有去甲肾上腺素、多巴胺及5－羟色胺。

⑴去甲肾上腺素促使LH－RH的分泌。

⑵多巴胺对LH－RH和PRL有抑制作用（或促进PIH的分泌）。

⑶5－羟色胺对LH－RH有抑制作用，但对PRL则有促进作用。

2．反馈调节

卵巢性激素可逆向影响下丘脑和垂体前叶促性腺激素的分泌，称反馈作用。有促进性作用者，称正反馈，反之称负反馈。雌激素与孕激素协同作用时，负反馈影响更显著。

垂体促性腺激素系在Gn－RH调节下分泌，但又可反过来对下丘脑起负反馈作用。

3．松果体

位于第三脑室顶部，是一很小腺体。幼年时被破坏易发生性早熟。成年时被破坏，则Gn－RH的释放将受影响。发生肿瘤时，常伴有下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态的抑制。

■［此处缺少一些内容］■

卵泡期的卵泡内卵泡膜细胞为合成雌激素和雄激素的主要场所，其酶系统能将雄激素部分地转化为雌激素。颗粒细胞的芳香化酶系统受FSH的作用活化，也能将雄激素转化为雌激素。

黄体期上述细胞的性激素合成更为活跃。此时内卵泡膜黄素细胞主要产生雌激素，也分泌孕激素；黄体粒层细胞的LH受体量大为增加，主要分泌孕激素。

除卵巢外，胎盘可产生大量雌激素与孕激素，肾上腺皮质及睾丸也能产生极少量雌激素与孕激素。外卵泡膜细胞和卵巢间质细胞，正常能合成极少量的雄激素。

性激素和肾上腺皮质激素的基本结构与胆固醇相似，为一种类固醇激素，也称甾体激素。各激素合成的基本途径是统一的，仅因组织中酶系统的差别，而合成了不同的激素。活动过程均在细胞的粗面内质网内进行。

（一）雌激素

人体内的雌激素主要如下：17β－雌二醇（E2），活性最强，易被氧化成为雌酮，又可水合为作用最弱的雌三醇（E3），后者也可能是E2的代谢产物。这些变化都在肝脏内进行，都以葡萄糖醛酸和硫酸盐的形式从尿中排出。

雌激素的主要生理功能如下：

■［此处缺少一些内容］■

酸结合，从尿中排出。

孕激素主要生理功能如下：

1．使经雌激素作用而增生的子宫内膜出现分泌现象，宫颈粘液变得粘稠，精子不易通过。

2. 抑制输卵管的蠕动。

3．逐渐使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落的细胞多倦缩成堆。

4．促使乳腺小泡的发育，但必须在雌激素刺激乳腺管增生之后才起作用。

5．有致热作用，可能系通过中枢神经系统使体温升高约0.5℃。

6．促使体内钠和水的排出。

7．通过丘脑下部抑制垂体促性腺激素的分泌。

孕激素与雌激素既有拮抗作用又有协同作用。孕期此两种激素在血中上升曲线平行，孕末期达高峰，分娩时子宫的强有力收缩，与二协同作用有关。

（三）雌激素

女性体内的雄激素主要是睾丸酮，有无生理重要性，一直是探索中的问题。据认为雌激素的组成、代谢和促进生长的能力有限，少女在青春期生长发育迅速，似难单以雌激素作用来解释，还可能有少量雄激素的作用。

第三节　正常分娩的临床经过及处理

正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。

一、分娩先兆

(一)不规律宫缩　分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。

(二)上腹轻松感　初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

(三)血性分泌物　在分娩开始前24～28小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产

临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。

(一)第一产程（宫颈扩张期）　指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。

(二)第二产程（胎儿娩出期）　指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

(三)第三产程（胎盘娩出期）　指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1．规律宫缩　产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约5～6分钟，持续时间较短，约30秒。随着产程进展，间歇渐短，约2～3分钟，持续时间渐长，约50～60秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。

2.宫颈扩张　当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。

3．胎头下降　通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜　宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58 子宫下段 纵切面

(二)观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。

2.待产

(1)血压　第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),间歇期恢复。应每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

(2)排便　临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

(3)饮食　分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息　临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴　剃净阴毛。

3．产程观察

（1）子宫收缩　简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。

（2）胎心　胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心，进入活跃期每15～30分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

(3)宫颈扩张及胎头下降　产程图（图59）以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。

图59 产程图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2～3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段：最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5～2小时；接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。

[附]肛指检查

（一）肛指检查及目的临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“O”点。在棘上1cm者“– 1”，棘下1cm者为“+ 1”，依次类推（图60）。当儿头颅顶骨在棘平时，表示儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接（图61）。在此情况下胎儿的娩出多无问题。

图60　胎头高低的判定

图61 胎头“衔接”示意图

（二）肛指检查方法以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部（图62），如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图63）。宫口开全后，手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者，忌肛查。

图62 肛指检查

图63 来回触摸宫口边缘，估计开大程度

[附]阴道检查

临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。

1．产时胎头不衔接，可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小；

2．肛查不能确定胎位及宫口扩张程度；

3．寻找胎儿宫内窒息原因；

4．在产前阴道出血须查清原因者；

5．在决定手术前。

（4）破膜　胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。

五、第二产程的临床经过及处理

（一）临床表现宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降（图58）。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露（图64），当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。

图64 儿头娩出

经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。

(二)观察产程进展及处理

1．严密监测胎心率　第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。

2．指导产妇屏气　宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。

3．接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。

产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65），也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。

4.接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

图65 外阴部 冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图66-69）。

图66 保护会阴

图67 协助儿头仰伸娩出

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴

图69 娩出后肩，注意保护会阴

当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出（图70）。

5．会阴切开术

初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。

（1）切开指征

①会阴

■［此处缺少一些内容］■

（3）手术步骤

①麻醉　用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉（图72、73）。较小的会阴切开，局部浸润即可。

术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上20～22号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘。

②切开　切开时间应在儿头露出会阴部约5～6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪（或普通剪）剪开（图74）。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。

图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图

③缝合　用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以0号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口（以处女膜为标志）然后将深部组织作2～3层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合（图75～77）。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。

图74 会阴侧切开

6．新生儿处理

（1）呼吸道处理　胎儿娩出后，将胎儿置于平台上，及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器，表示呼吸道已畅通。

图75 开始缝阴道粘膜

图76 缝会阴部深层组织

图77 缝皮

（2）脐带处理　在清理呼吸道之后，用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断。用75%酒精在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（图78）。注意要扎紧，以防滑脱出血，但也不宜用力过大，以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断，断面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高锰酸钾溶液，注意勿涂到周围皮肤上，以免烧伤。干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。

图78 结扎脐带

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线　　 b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带

c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带

e 盖上“脐带帽”后扎紧

近年来，有用汽门芯橡皮圈来处理脐带，方法简便有效，如下图（图79）。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈，穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上，钳夹脐带，切断后碘酒酒精消毒，将皮圈拉绕过止血钳，抽除丝线，最后用脐带布包扎好。

（3）预防眼结膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是淋菌性结膜炎。

（4）Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分10分，属正常新生儿。7～9分为轻度窒息，需一般处理。4～7分为中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，须紧急抢救（详见新生儿窒息章节）。7分以下应在出生后5分钟再评分。

（5）入新生儿室前及入室处理擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室，并进行体格检查，包括①测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符；②检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1～2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度；③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等；④注意有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。

新生儿Apgar氏评分法

六、第三产程的临床经过及处理

（一）临床表现

胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出（图80）。

图80 胎盘娩出过程

（二）胎盘剥离征象

1．子宫收缩、变硬、宫体变窄变长，因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升；

2．少量血液从阴道内流出。

3．

4．按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。

（三）处理

1．协助娩出胎盘　正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。

当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出（图81～82）。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。

图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

2．检查胎盘胎膜　将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内（图83）。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

图83 胎盘及副胎盘

图84 Ⅲ度会阴撕裂

3．会阴裂伤的处理　会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度：

Ⅰ度　粘膜及皮肤裂伤

Ⅱ度　肌肉层裂伤

Ⅲ度　肛门括约肌断裂，甚至涉及直肠前壁（图84）。

Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。

Ⅲ度会阴裂伤的处理：

先用00号铬制肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2～3针，或作“8”字缝合，继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮（图84）。术后服新

图85 Ⅲ度会阴撕裂修复

霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3～4日，鸦片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，连服4～5日，第四天起，每晚服液体石腊10～15ml，以润滑肠道，使排软便。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮肤缝线。

4．产后观察　产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。

第五节　家庭接生及紧急情况处置

家庭接生或在紧急情况下接生，条件多不够完善，应根据当时当地具体情况，就地取材，尽量克服困难，努力创造有利条件，以确保母婴安全。在这样的环境下接生，关键在于预防感染和防治产后出血。

一、产程观察

（一）产妇情况　可从主诉（重点了解胎产次、临产时间、异常情况），精神状态及脉搏等来推测判断。

（二）胎儿情况　查胎位及听胎心音。如无听诊器，可直接伏于腹壁上听取。

（三）产程进展　可从阵缩的频度、强度及持续时间，以及先露部的下降程度（经耻骨上扪诊及阵缩时产妇是否想向下用力、肛门是否松驰、会阴是否膨起等）来判断。

二、接生箱内备用物品

以下为出诊时携带用物，可酌情增减。

（一）接生包

1．敷料类

中单2块，治疗巾4块，会阴垫1块，消毒纱布及棉球适量，手套1～2付，接生衣1～2件，洗手刷2把。

2．脐带包　脐带线（粗梯线或丝线），小棉签4根，小纱布4块，脐绷带（或大纱布）1块。

（二）器械类

止血钳2把，刀及针持各一把，弯圆针及弯三角针各2个，0号及1号铬制肠线各1管细丝线1束。

（三）其它用品

1．消毒注射器2ml及20ml各1个，消毒针头供肌肉、静脉注射及麻醉用各1～2个，针灸针若干，导尿管1个，吸痰器1个，弯盘1～2个。

2.听诊器，血压计，肛指套（或用旧手套代替），塑料布或油布1块，胶布1小卷。

（四）药品类

75%酒精100～200ml，2.5%碘酒30ml,1:2000ml新洁尔灭200ml,麦角新碱(0.2mg)2支,咖啡因1支, 可拉明1支, 0.5%奴夫卡因100ml,10%氯化钠1支,维生素K42支,杜冷丁1支,吗啡1支。

三、接生器械、敷料的消毒

（一）接生包可用高压蒸气消毒，或用蒸笼蒸，水开后再蒸1～2小时。

（二）器械亦可煮沸消毒15分钟，紧急时金属器械可用95%酒精或白酒燃烧消毒。

四、紧急情况下接生

应尽可能在消毒条件下接生。若胎儿即将娩出，来不及作任何准备时，可将产妇速转移到避风较清洁处，取身边较干净的布类（衣服、毛巾、雨衣）、塑料布或纸张，覆盖会阴部用手抵住，不使胎儿娩出过速。胎儿娩出后，不必急于断脐。尽量避免污染阴道，尽速将产妇及新生儿送往附近医务室或家中，进行消毒断脐处理及处阴清洗。产后注意防治感染，必要时肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000U，注射前需作过敏试验。

第六节　产褥期母体变化及母婴保健

产后全身各系统（除乳房外），尤其是生殖系统，因妊娠所引起的变化将逐渐恢复到妊娠前状况，此恢复期称为“产褥期”，一般需6～8周。

一、产褥期的母体变化

（一）生殖器官变化分娩结束时，子宫底在脐下1～2横指处，以后由于肥大的肌纤维缩小，水肿及充血现象消失，子宫逐渐缩小。宫底每日下降约1.5cm，产后4～5天达脐耻间中点，10～14天降入盆腔，在腹部已不易触及，6～8周后恢复到未孕时的大小。子宫复旧的速度与产妇的身体及精神状况、胎产次、产程的长短及分娩情况、是否授乳、子宫有无感染及有无胎盘组织残留等有关。

蜕膜变性脱落，随恶露自阴道排出，子宫内膜自基底层再生，胎盘附着处的创面亦逐渐由子宫内膜修复，直至产后6～8周痊愈。

产后由阴道排出血液、坏死蜕膜、上皮及粘液等，统称“恶露”。最初3～4天内含血较多，色红，称“血性恶露”；以后血渐减少，呈褐色，为“浆液性恶露”；10天左右时，因含多量白细胞及粘液而呈黄白色，称“白色恶露”，可持续数周。正常恶露有血腥味，但不臭。如有臭味，应考虑有感染。如血性恶露持续2周以上，应考虑子宫复旧不全或子宫内有胎盘组织或胎膜残留。

胎盘刚娩出时，宫颈与阴道极度松驰，随后宫口迅速复旧缩小。产后一周左右，宫颈恢复原形，内口缩小。产后三周，宫颈外口仅能容纳指尖。阴道亦缩窄，张力渐恢复，但不能完全达孕期前水平。粘膜皱壁约在产后三周开始出现。

产后6周内多无排卵，6周后约半数的产妇排卵，18周后80%以上的产后妇排卵。月经多在产后6周以后恢复，哺乳可使月经恢复延迟。

（二）乳房变化

妊娠晚期，可由乳房挤出少量黄色清水样乳汁，称“初乳”。产后2～3天仍分泌初乳，以后在垂体前叶生乳素的作用下，乳腺充血肿胀，产妇可感觉乳房胀痛，局部灼热（腋下或腋前有付乳腺者，局部亦可肿胀）1～2天后即开始分泌乳汁，开始量较少，以后逐渐增多。乳汁畅流后，局部胀痛即消失。

哺乳可在产后12～24小时开始，近有主张分娩后立即开始者，每隔3～4小时哺乳一次。定期吸吮有促进乳腺分泌作用，并有助于子宫复旧。

（三）全身其他变化

产后体温多正常，如产程延长、产妇过度疲劳者，可出现低热，但多不超过38℃，大都在24小时后恢复正常。产后3～4天，由于乳房胀痛亦可引起低热，乳汁分泌畅通后即恢复正常。如体温持续24小时以上不下降者，应作全面检查，寻找发热原因。

产后脉搏多较慢，每分钟约60～70次，可能与胎盘循环停止及卧床休息有关。如脉搏过速，应检查心脏，并注意是否因失血过多引起。血压一般都正常。

孕妇血液稀释，在产后二周内恢复正常。分娩时白细胞增高，在产后24小时内可达15000/mm3左右，如产程长，可达30000/mm3，多在一周内恢复正常，否则应寻找原因。血沉在产褥初期仍较高，产后6～12周恢复正常。

孕时体内增加的水份于产后排出，尤其在一周内的前几日，排出量最多。由于汗多，应注意预防感冒。产后尿量增加，可达3000ml/日并可出现微量蛋白，多在产后1～2天内消失。第一周内偶可出现糖尿，系乳腺分泌的部分乳糖被吸收排出所致。

产后大小便可能出现困难。因腹壁与盆底肌肉松驰以及肠蠕动减弱，易便秘。膀胱可因产时受压而感觉迟饨，或因膀胱三角区仍有水肿、充血、或因会阴伤口疼痛，反射性地引起尿道括约肌痉挛，致排尿困难，严重者可有尿潴留。尿潴留将影响子宫复旧并易引起尿路感染，应及时处理。

二、产褥期保健

产褥期的全身变化虽系生理性的，但因分娩时产妇精力体力消耗较大，抵抗力降低，加上有产道创面，易发生感染和其他疾病，故产后应注意卫生和休息，加强营养。

祖国医学很重视产褥期保健，认为：“产后真元大损、气血空虚”，必须“居室宜避风，衣着应温凉适宜，以防外感，饮食宜淡泊，勿食生冷坚硬，勿食肥腻煎炒，以免食伤；并不宜力役动作，不宜交合。心志宜合，思虑宜绝，非恐忧郁，大怒大喜，皆不犯。”说明祖国医学在这方面早就有全面的经验总结。

（一）饮食起居

产后最初1～2日可酌情进饮食或普食，忌多食，以免引起消化不良。泌乳及乳汁质量与母体营养状况有直接关系，故乳母所需营养较一般要求为高。

产后第一天应卧床休息，以恢复体力，以后可下床活动，以促进机体功能的恢复。产后6周内，松驰的盆底组织尚未恢复，应避免重体力劳动，防止阴道壁胀出，甚至子宫脱垂。

（二）产后痛及子宫复旧不良的处理

产后24小时内，应经常注意宫缩及阴道流血情况。每日检查宫底高度，观察恶露性质。经产妇产后宫缩可引起疼痛，哺乳时加剧，因婴儿吸吮时刺激乳头，可反射性的引起子宫收缩。症状多在1～2天后消失。

对产后痛，可试用局部热敷，或针刺关元、中极、曲骨等穴，强刺激，必要时服止痛药物。

子宫复旧不良，或有胎盘、胎膜残留时，可用宫缩剂如麦角新碱、益母膏等，必要时搔刮宫腔，清除残留的胎盘胎膜。注意防治感染。

（三）乳房的护理

为了保持乳房清洁，预防乳腺炎，分娩后应用肥皂及清水洗净乳房乳头，每次哺乳前洗手，用温开水擦洗乳头。乳头有皲裂，每次哺乳后，可涂10%的鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊，促进愈合，严重者应停止哺乳，按时将奶挤出，或用玻璃吸奶器吸出，煎沸后再哺喂。

乳房出现胀满硬肿和疼痛者，在产后一周乳汁畅流后多能消退。预防和治疗方法有：⒈产后尽早哺乳；⒉哺乳前热敷促使乳汁畅流；⒊两次哺乳期间冷敷以减少乳房充血；⒋婴儿吸吮力不足时，可借助吸奶器吸引；⒌口服散结通乳中药，柴胡4g，王不留行、漏芦、通草各9g，当归12g。

哺乳时母婴均应取最舒适位置，乳头置儿舌头上方，一手扶托并稍挤压乳房，促进乳汁外流，注意勿使乳房堵住婴儿鼻孔。开始时只需喂数分钟，以后渐延长至每次约20～30分钟。每次哺喂必须吸尽双乳，乳汁过多不能吸尽者，应将余乳挤出。哺乳期限以10个月至一年为宜。

乳汁不足者尚特效疗法，应注意精神愉快，有足够的睡眠及丰富的营养。定时的哺乳也甚为重要。对胃纳差的，可试党参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗加入猪蹄中炖汤服用。

因故不能哺乳者，应尽早退奶，方法为：⒈产后立即服已烯雌酚5～10mg每日3次，共3日，必要时重复；⒉如拖延数日后才开始用以上药物，则效果差。近有用溴隐定2.5mg每日2次，连服14日，可获得较好的效果；⒊如已有大量乳汁分泌需退乳者，可用芒硝500g，分装两个衣袋内，持续敷于两乳房上，湿透更换；同时用炒麦芽60～90g煎服，每日一剂，连服3日。

母乳喂养是为婴儿的健康生长发育提供理想食物的最佳方法，鼓励产后尽早吸吮乳头，有助于加强母子间的情感联系，刺激乳腺分泌，刺激催产素的释放，有助于子宫复旧。初乳含有丰富的蛋白质、脂溶性维生素及抗感染特性，对婴儿具有特殊的营养和保健价值，它是给婴儿的第一次免疫。所以，世界卫生组织（WHO）提倡母婴同室，母乳喂养。

（四）外阴护理

产后一周内，特别是会阴有伤口的，每日可用温开水或1：1000新洁尔灭溶液冲洗外阴1～2次。冲洗时可用棉签稍将阴唇对拢堵住阴道口，以免水灌入阴道内。冲洗后擦干外阴，热消毒卫生纸。如会阴肿胀，可用生理盐水或50%硫酸镁湿热敷。如伤口感染化脓应提前拆线引流，并酌情用其它的抗生素类药物治疗，产后在一周以上者，可用1：5000高锰酸钾热水坐浴，每日2～3次。

（五）便秘及尿潴留处理

如遇便秘，可酌情给轻泻剂或灌肠。有痔核肿痛者，可予湿热敷并涂用20%鞣酸软膏。若为内痔，涂上软膏后用手轻轻送回，可减轻疼痛。

产后4～6小时后鼓励产妇自解小便一次。如产后8小时仍不能自解，可用温开水冲洗尿道周围诱导排尿，或试新针疗法，针刺关元、中极、三阴交（双）、膀胱俞，或用新斯的明作穴位封闭。各法均无效始考虑导尿，必要时保留导尿管一至数日。

（六）产后运动

产后第一天应卧床休息，次日即可适当下床活动，有利于机体功能的恢复，并可增加食欲及减少排便困难。另可在床上作操，如抬头、伸屈四肢及收缩肛提肌等，使早日恢复肌肉张力。

（七）计划生育宣传指导

进行必要的计划生育宣传及避孕方法的指导。一般产后六周内禁性交，有生殖器损伤或感染者更应推迟，哺乳期亦应注意避孕。

（八）产后检查

产后6～8周时进行。检查时注意会阴及阴道伤口愈合情况、盆底有无松驰现象、宫颈及盆腔有无炎症、子宫复旧是否完全、位置有无异常以及乳房、乳头情况及乳量多少等。如发现异常，应及时处理。

三、新生儿保健

新生儿期是从胎儿出生到能适应周围环境的一段时期，一般为一月左右（28天）。由于新生儿的适应能力不完善，易发生疾病，必须重视保健工作。

（一）体温　新生儿体温调节机能弱，易受环境温度影响，应每日测体温一次，低于30℃者，应予保温；高于38℃，应每小时测体温一次，并寻找发热原因，进行处理。夏季宜进行散热，多喂水，以防发生脱水热。

（二）喂养　新生儿从皮肤、呼吸道有大小便中失去大量水分，应注意补充。可于两次哺乳之间喂5%糖水。一般可出生后6～8小时喂糖水，12小时开始哺乳，每次哺喂时间20～30分钟，间隔3～4小时，一昼夜可喂6～7次，对早产或体弱的新生儿，应每2小时哺喂一次。每次哺乳后，应将婴儿抱起，轻轻拍背，使吞入胃的空气排出，以防吐奶。

（三）新生儿黄疸　出生后3～4天约50%的新生儿皮肤与巩膜出现黄染，多在7～10天后自然消失。新生儿血液中多的红细胞被破坏后产生大量胆红质，因新生儿肝功能不健全不能使间接胆红质变为直接胆红质从胆道排出，结果过多的胆红质集存在血液内，发生黄疸。若黄疸持续不退并加重，多为病理现象，应检查有无败血症、母婴血型不合等所致的溶血性黄疸、先天性胆道畸形或肝炎等疾病。

（四）脐带　应每日检查，保持干燥。如脐部有分泌物，可用75%酒精消毒后撤上磺胺粉，再用消毒纱布包盖。干瘪的脐带多在3～7天内脱落。如分泌物有臭味或脐轮周围发红有感染现象者，应积极作抗感染处理，防止发生败血症。

（五）大小便　出生后第一天排出黑绿色胎便，哺乳后渐变黄色，糊状，每天3～4次，小便每天十数次。每次哺乳前应换尿布。注意大小便次数、性质，发生异常应即时处理。每次大便后应洗净臀部，除以10%鞣酸软膏，以保护臀部皮肤。

（六）皮肤　新生儿皮肤薄嫩，易擦伤感染，必须保持清洁干燥。尿布应经常更换。出生后应立即用植物油或液体石蜡擦去胎脂，以防其分解或脂肪酸后刺激皮肤，引起皮肤糜烂，特别是颈、四肢、腋下及腹股沟等屈曲处。以后每日应洗澡或擦澡一次，于皮肤皱摺处撒滑石粉少许。

（七）眼及口腔　每日应检查眼及口腔。如发现眼有分泌物，可用0.25%氯霉素或其它眼药水点眼。如发现口腔有白膜，多为念珠菌感染引起的口腔炎，称“鹅口疮”，可用2%龙胆紫涂抹。

（八）免疫　新生儿可从母体获得lgG，从而在出生后6个月内对麻疹、风疹、白喉等有免疫力，其自身主动免疫力则尚未充分发育。其巨噬细胞对抗原的识别力差，免疫反应不及时。由于体内缺乏lgA，故易患呼吸道及消化道感染，又因所产生的lgM有限及缺乏补体和备解素等，致其粒细胞对细菌，特别是对革兰氏阴性菌和真菌的杀伤力弱，故易引起败血症。在新生儿护理中，应注意避免不必要的接触，以预防感染。出生24小时后，须接种卡介苗、乙肝疫苗。

生理产科

第四章　正常妊娠

妊娠是胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。妊娠的全过程约为280天（40周或10个妊娠月）。

妊娠妇女称孕妇，初次妊娠称为初产妇，已经妊娠和分娩过一次以上者分别称为经孕妇和经产妇。

妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠期母体各器官要发生一系列变化，以适应胎儿发育成长需要。只有对妊娠过程有所认识，才能做好孕、产期保健，保证母子健康。

第一节　受精着床及胎儿发育

一、受精与着床

卵子与精子结合的过程称为受精。一般发生在输卵管壶腹部（图17）。受精卵（又称孕卵）在输卵管内

图17 卵子受精与着床(植入)示意图

1 排卵 2 受精3 合子 4 卵裂球　5桑堪球　6 胚泡7内细胞群　8 原始滋养层

膜纤毛的运动和管壁的蠕动作用下，逐渐侵入宫腔。孕卵在移动过程中逐渐分裂发育，其滋养层细胞能分泌蛋白分解酶，使和它接触的子宫内膜表面溶解，形成缺口，孕卵经此缺口埋入内膜中，缺口迅速修复。这一过程叫孕卵“着床”。从受精到孕卵着床约需7～8天，着床部位多在子宫体上部的前壁或后壁，缺口多在受精的第11～12天修复。孕卵着床后逐渐发育成胚胎及与母体建立联系的附属物－－胎盘、胎膜、脐带及羊水等（图18）。

图18 早孕子宫冠状冲面示意图

二、蜕膜形成

孕卵着床的刺激，使分泌期内膜迅速进一步发展成蜕膜，依其与孕卵位置的关系分为三部分：

（一）底蜕膜　与极滋养层（孕卵内细胞团所在的一端）接触部位，以后发育成胎盘的母体部位。

（二）包蜕膜　覆盖在胚泡上的蜕膜，约孕12周在羊膜腔增大宫腔消失时，与壁蜕膜相贴融合。

（三）壁蜕膜　（真蜕膜）除上述二者外，覆盖宫腔表面的蜕膜。

三、胎儿发育

卵子在受精后的2周内称孕卵或受精卵；受精后的第3～8周称为胚胎；第8周末起称为胎儿；妊娠各周胎儿发育的特征如下：

8周　胚胎长约3cm，初具人形，头特别大、眼、耳、鼻、口已可辨认，早期心脏形成，有搏动，超声检查可以发现。

12周　胎儿身长7～9cm，重约20g，外生殖器已发生，四肢有微弱活动，大多数骨骼中已出现骨化中心。

16周　胎儿身长约10～17cm，重100～120g，皮肤色红，光滑透明，有少量毳毛。骨骼进一步发育，X线检查可见骨骼阴影，外生殖器可辨男女。腹部检查可听到胎心音，孕妇可感到胎动。

20周　胎儿身长18～27cm，重280～300g，皮肤暗红，透明度减低，全身有胎脂，胎头占全身的1/3，有头发生长，开始出现吞咽活动。

24周　胎儿身长28～34cm，重600～700g，皮下脂肪开始沉积，皮肤有皱纹。

28周　胎儿身长35～38cm，重100～1200g。全身细瘦，皮肤发红，上有胎脂，指（趾）甲未达到指（趾）端。女性阴唇已发育，大阴唇包藏小阴唇及阴蒂，男性睾丸已降至阴囊。因皮下脂肪少，面部皱纹多，形如老人。若出生，则能啼哭，会吞咽，四肢能活动，但生活力弱，需特殊护理方能生存。

32周　胎儿身长40cm，重1500～1700g，皮肤深红，面部胎毛已脱落，生后适当护理可存活。

36周　胎儿身长45～46cm，约重2500g。皮下脂肪多，面部皱纹消失，指（趾）甲已达指（趾端）。出生后啼器与吸吮，成活机会很大。

40周　胎儿发育成熟，身长约50cm，重约3000～3300g。皮肤粉红，皮下脂肪发育良好，胎儿大部分已消退，头发长2～3cm。指（趾）甲已过指（趾）端。四肢运动活泼，能大声啼器，有强烈吸吮反射。

胎儿身长、体重随妊娠月份逐渐增加，为便于记忆，一般采用下列公式计算：

妊娠20周前　身长=妊娠月数的平方（cm）

体重=妊娠月数的立方×2（g）

妊娠20周后　身长=妊娠月数×5（cm）

体重=妊娠月数的立方×3（g）

第二节　胎儿附属物的形成

一、胎膜

胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。羊膜是胎膜的最内层，由胚胎羊膜囊壁发育而成，与胎盘脐带上的羊膜相连，薄而透明，上皮细胞在妊娠前半期是扁平的，在妊娠后半期为立方形，有活跃的物质转运功能；滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分，为胎膜的外层，在发育过程中因缺乏营养逐渐退化，形成滑泽绒毛膜，与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔，故早期破膜容易引起宫腔感染。

二、胎盘

胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成（图19），是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

图19 胎盘模式图

羊膜位于胎盘的子面，是胎膜内层之羊膜的延续，构造和功能亦相同。

叶状绒毛膜伸入底蜕膜内构成胎盘的主要部分，绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙，大部分绒毛游离其中，称为游离绒毛。少数绒毛紧紧附着于蜕膜深部，起固定作用，称固定绒毛。

底蜕膜是组成胎盘的母体部分，因胎儿长大，羊水增多，海绵层被压成纤维膜状，分娩时胎盘即由此剥离。

胎盘于妊娠6～7周时开始形成，3个月时完全形成，约占宫腔的1/3，4个月时占宫腔的1/2。足月妊娠的胎盘呈扁圆或椭圆形，重约500～600g，相当于胎儿体重的1/6；直径16～20cm，厚约2.5～3.5cm，中间厚，边缘薄；母面暗红色，分成15～20个胎盘小叶，可有散在的钙化斑点；子面光滑，灰白色，脐带附着于胎盘中央或偏侧，脐带血管从附着点向四周分散，达胎盘边缘。

胎盘是维持胎儿在宫腔内正常发育的器官，也是胎儿气体交换及消化、吸收、排泄的器官，其主要功能如下：

（一）气体交换　母血氧压较脐血高，能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解，易于交换，可不需具有气体分压的明显差别。

（二）营养作用　胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中，同时胎盘产生各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿。

（三）排泄作用　胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。

（四）防御作用　一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘，病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶，破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中，使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A、抗B、抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中，造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等，可通过胎盘进入胎儿体内，故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。

（五）内分泌作用　胎盘产生以下几种激素：

1．绒毛膜促性腺激素（hCG）　绒毛膜促性腺激素是一种糖蛋白激素，来源尚不甚清楚，但其分泌量大致与郎罕氏细胞的发育和消退相平行。受精后20天，即妊娠35天尿中就可出现，至妊娠45天浓度上升，60天时浓度最高，以后逐渐下降，妊娠第18周时降至最低水平，维持到分娩，产后4天左右消失。其主要功能是使黄体发育至妊娠黄体，以维持妊娠，直到胎盘功能分泌足够的类固醇激素来代替卵巢的分泌，并能刺激雌性和雄性动物的性腺活动，临床用以诊断早期妊娠。

2．雌激素　雌激素由绒毛合体细胞产生，从妊娠第17周开始即在母血中逐渐增加，胎盘能使雌酮和雌二醇互相转化，雌三醇的产生需要胎盘和健康胎儿的共同使用。尿中雌三醇量是测定胎儿胎盘功能的一个很好的指标。

3．孕激素　孕激素亦由合体细胞产生。

4．胎盘生乳素（HPL）是在合体细胞中贮存的一种蛋白类激素，具有垂体生长激素和催乳激素相似的免疫、化学和生物特征；胎盘生乳素有协同绒毛膜促性腺激素维持妊娠黄体的作用；能促使乳腺发育；使脂肪分解成游离脂肪酸，供做母体能源；抑制糖原异生，将节省下来的蛋白质和葡萄糖供给胎儿。

（六）免疫功能

胎盘的构造使母子血不直通，首先消除了第一次排斥的必要条件。妊娠末期胎盘与母体间有一层纤维蛋白样物沉着，滋养叶细胞外有一层透明质酸和唾液酸组成的纤维样物质包绕，可能形成一个屏障阻断细胞抗原。此外，胎盘所产生的类固醇激素和蛋白类激素也可能起一定的免疫抑制作用。

三、脐带

脐带是胚胎发育过程中羊膜囊扩大包围体蒂及卵黄囊而形成的索状物。外为羊膜，内为来自胚外中胚层的胶样结缔组织，称为华通氏胶，内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐带一端连接胎儿脐轮，一端连接胎盘，保持胎儿和胎盘间的联系，保证胎儿在子宫内有一定的活动度。其平均长度为45～55cm，直径1～1.5cm，常有螺旋状扭转。过长易绕胎颈和胎体，影响胎儿正常发育；过短可影响胎儿娩出或分娩时引起胎盘早期剥离。脐带受压可危及胎儿生命。

四、羊水

羊膜腔中的液体称为羊水，一般认为羊水是来自母体血浆通过胎膜透析，羊膜上皮细胞分泌和胎儿的尿液。羊水与母体血浆之间经常进行交换，约90分钟交换50%。妊娠后半期通过胎儿吞咽羊水和排尿也参与控制羊水量。

妊娠前半期羊水澄清，后期因内含胎儿脱落的毳毛、皮肤细胞和胎脂，略显混浊。随着妊娠月份增长羊水量也增加，足月妊娠时羊水量为500～1000ml，比重为1.007～1.035之间，呈碱性或中性反应。羊水能防止羊膜与胎儿体表相粘连，保护胎儿免受外来的伤害；使胎儿周围环境温度保持相对恒定：胎儿在宫腔内有一定限度的活动；并给胎儿一定的营养；临产后羊水还可传导宫腔压力，促使宫颈口扩张；破膜时羊水还有冲洗阴道的作用，可减少感染。

羊水是维持胎儿生命和发育不可缺少的生活环境，羊水中的各种化学物质随妊娠进展而发生变化。由于胎儿与羊水有着密切的关系，能很好地反映胎儿的生理和病理状态，故产前羊水检查可判断胎儿情况，诊断遗传性疾病、胎儿畸形、胎儿胎盘功能、胎儿成熟度和母子血型不合等。

第三节　妊娠期母体变化

妊娠期母体为适应胎儿生长的需要，并为分娩准备条件，各个系统和器官均发生一系列的变化，主要如下：

一、生殖器官

妊娠后，生殖器官的变化最为明显，具有以下共性：组织增生、肥大、充血、水肿、松软及呈紫兰色。

（一）子宫　妊娠时子宫变化最大。肌纤维肥大、变长、增生至宫体逐渐增大。妊娠末期，由未孕期时的40～50g增至约1000g，容量增加约500倍。血流量逐渐增加，足月妊娠时每分钟达500～700ml。

妊娠3个月后，子宫峡部不断伸展（图20），至妊娠末期可达7～10cm。峡部的肌纤维增生，但不如子宫体明显。分娩时，峡部继续伸展，成为软产道的一部分，称“子宫下段”。妊娠期间，子宫经常有不规则的间歇性收缩，以促进胎盘血循环。妊娠后半期，子宫兴奋性增高，收缩加频，足月时变为有规律的收缩，称“阵缩”，是分娩的主要动力。

图20 子宫峡部（I）随胚胎发育逐渐伸展

（二）子宫颈　由于血管及淋巴管的增加及结缔组织的增生水肿等，致宫颈肥大变软，内膜增厚，腺体增生，粘液分泌量增多，在颈管内形成粘液塞，可防止细菌进入宫腔。

（三）阴道　肌纤维及弹力纤维增生，易于扩张。粘膜变厚，充血，呈紫兰色，分泌物增多，呈酸性，可抑制致病菌生长。

（四）输卵管　血运增加，组织变软，粘膜有时呈类似蜕膜样变。

（五）卵巢　略增大，不排卵。在一侧卵巢中有妊娠黄体继续生长并分泌雌激素和孕激素。妊娠黄体一般在妊娠3个月后开始萎缩，由胎盘替代卵巢分泌激素。

（六）会阴　会阴皮肤色素沉着，血管增多、充血，淋巴管扩张，结缔组织变软，故伸展性增大，有利于分娩时胎儿娩出。

（七）乳房　妊娠最早几周感乳房发胀，或有刺痛感及触痛，妊娠8周后乳房明显增大。由于雌激素及孕激素的增加，乳房腺管与腺体皆增生，脂肪沉积，乳头很快增大、着色、乳晕着色、出现散在的皮脂腺肥大隆起。妊娠后期可由乳头挤出少量黄色液体，称“初乳”。

二、血液及循环系统

（一）血容量　从孕6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加35%，平均增加约1500ml，维持此水平至分娩。血容量增加包括血浆及红细胞增加，血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞容量约增加500ml，出现血液稀释。

（二）血液成份

1．红细胞　妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增生。由于血液稀释，红细胞计数约为360万/mm3，血红蛋白值为11g/dl，红细胞压积降至31～34%。孕妇储备铁约500mg，为适应红细胞增生及胎儿成长和孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在孕晚期补充铁剂，以防血红蛋白值下降。

2．白细胞　从孕7周起开始增加，至妊娠30周时达高峰，约10000/mm3，有时可达15000mm3，主要为中性多核细胞增加，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸性细胞几乎无改变。

3．凝血因子　妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅻ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间、部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显变化。血浆纤维蛋白原比非孕期增加约50%，孕末期可达400～500mg/dl。改变红细胞表面负电荷，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快。妊娠期纤维蛋白溶酶增加，优球蛋白溶解出现延长，表明纤溶活性降低，分娩后纤溶活性迅速增高。

血浆蛋白由于血液稀释从孕早期即下降，至妊娠中期为6.0～6.5g/dl，主要是白蛋白减少，约为3.5g/dl,以后持续此水平直至分娩。

（三）循环改变

由于新陈代谢和循环血量的增加以及为了适应胎盘循环的需要，母体心脏负担加重。每分钟心搏出量自妊娠第10周开始增加，至妊娠28周左右达最高峰，较正常增加30～50%。心率逐渐增加，最高较未孕时约增加10次/分。妊娠后期，因子宫增大，横隔上升，可使心脏向左前方移位，大血管轻度扭曲，心尖部可产生收缩期杂音及肺动脉瓣第二亢进，但心电图正常。正常心脏具有代偿功能，故能胜任孕期的负担。但心脏病患者在妊娠、分娩或产后各期，均可出现不同程度的心功能代偿不全。

因妊娠子宫压迫盆腔静脉，使下肢血液回流受阻，股静脉压升高，致妊娠后期常出现足踝及小腿浮肿，少数可出现下肢或会阴部静脉曲张。

血压一般无变化。若比原有水平升高3KPa（约20mmHg）以上或达17.4/12KPa(130/90mmHg)以上者,则为病理现象。

三、消化系统

早孕期常有食欲不振、恶心、呕吐、选食及唾液分泌增多等现象，数周后多自愈。因胃液分泌减少，胃酸减少，可影响铁的吸收，故孕妇易患贫血。胃肠道蠕动减弱，易引起胃肠胀气与便泌。妊娠后期子宫压迫直肠，可加重便秘，并可因静脉血流郁滞而出现痔疮。

四、泌尿系统

妊娠时，由于母子代谢产物的排泄量增多，增加了肾脏的负担，肾脏血液量及肾小球的滤过率均增加，至足月时比孕前可增加30～50%。

早孕时增大的子宫及妊娠末期下降的胎头，可压迫膀胱而引起尿频。妊娠中期以后，在孕激素的影响下，输尿管蠕动减弱，加以输尿管常在骨盆入口处受妊娠子宫的压迫，致尿流迟缓，易引起泌尿系的感染。

五、皮肤

皮肤常有色素沉着，在面部、脐下正中线、乳头、乳晕及外阴等处较显着。色素沉着原因不明，可能和垂体前叶分泌的促黑色素细胞激素的增加有关。皮脂腺及汗腺功能亢进，分泌增多。由于伸展过度，腹壁、乳房以及大腿处侧面和臀部的皮肤可因弹力纤维断裂出现斑纹，称“妊娠纹”。新的妊娠纹为紫红色，见于初孕妇；陈旧性妊娠纹呈白色，多见于经产妇。妊娠纹并非妊娠所特有，在任何皮下脂肪沉积较快或皮肤过度伸展的情况下皆可出现。

六、骨骼系统

孕期因骨盆关节及椎骨间关节松弛，孕妇可感腰骶部、耻骨联合及（或）肢体疼痛不适，这可能和松弛素有关，对此目前还不够了解。

七、体重

早孕期因反应及食欲不振，体重可下降，随着妊娠月份的增长、胎儿的发育、体内水分的潴留、血液总量的增加以及蛋白质和脂肪的储存等，孕妇体重逐渐增加。一般从妊娠第5个月开始，每周增加约0.5Kg，到足月时共增加约10Kg。如体重增加过快，应考虑有病理情况。

八、矿物质代谢

铁是血红蛋白及多种氧化酶的组成部分，与血氧运输和细胞内氧化过程关系密切。孕期母体储存铁供不应求，不补充外铁易发生缺铁性贫血。

胎儿骨骼及胎盘形成需较多的钙，孕末期体内含钙25g，磷14g。绝大多数在孕末两个月贮存，因此在孕末期需补充钙及维生素D。

九、水代谢

孕妇体内钠盐潴留较多，除供胎儿需要外，也分布在母体的细胞外液内。随着钠的潴留，体内水分亦相应增加。钠与水的潴留与体内醛固酮及雌激素有关，而其排出则与孕激素及肾脏功能有密切关系。潴留的水分，产后迅速以尿及汗液形式排出。

第四节　妊娠诊断

临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点，将妊娠全过程分为三个时期：12周以内为早期妊娠，13～27周末为中期妊娠，28～40周为晚期妊娠。

一、早期妊娠诊断

（一）闭经及早孕反应　生育年龄的妇女，月经既往规律，如突然闭经，伴有恶心、呕吐、食欲不振、择食及困乏无力等症状者，应首先考虑为受孕。反应多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宫压迫膀胱，可引起尿频。少数孕妇于孕卵着床时，可有少量阴道出血。此外，在哺乳期及某些病理情况下也可发生闭经，应注意鉴别。

（二）妇科检查　外阴色素加深，阴道与宫颈变软，呈紫兰色，宫体增大，妊娠40余天的子宫呈球形，较软。如随诊，将发现其不断增大，有囊性感。12周左右时，宫底多已超出骨盆腔，可以耻骨联合上方触及。

（三）乳房变化　乳房增大，乳头及乳晕着色。

根据以上病史及检查，一般可确诊为早孕，最主要的依据是子宫增大与变软。如有疑问可在1～2周后复查。

（四）辅助检查

1．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理，对既往月经规律，月经过期未来潮的可疑早孕妇女，可考虑每日肌注黄体酮20mg，连续三天。未孕者多在停药3～7天后来月经。超过7天仍无月经者，则妊娠的可能性较大。

2．妊娠试验

妊娠后胚胎的绒毛滋养层细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），该激素存在于孕妇体液中，通过检测血、尿标本中hCG，可作为早孕的辅助诊断。

（1）雄蟾蜍妊娠试验　成熟雄蟾蜍的精子存在于睾丸中，当交配或注射hCG后可有精子排出。如将孕妇尿液注入雄蟾蜍体内，而在其尿中发现精子，即为妊娠试验阳性。此法现少采用。

（2）乳胶凝集抑制试验　根据免疫学凝集抑制试验原理，先用hCG免疫家兔，制成抗血清。孕妇尿中含hCG（抗原），能与抗血清中的抗体结合，如再加入吸附hCG乳胶颗粒，由于抗体已被结合，就不会与乳胶颗粒再发生凝集反应。非孕妇尿中无hCG加入抗血清后不产生反应。加入乳胶颗粒后，其与抗体即结合，肉眼可见乳胶颗粒凝集。方法（图21）：用有试验池的玻片，先向池中滴入尿液及血清各一滴，左右摇晃1～2分钟使之混匀，然后加入乳胶颗粒一滴，再摇2～3分钟使三者充分混合5分钟后观察结果，出现均匀一致的凝集小颗粒者为妊娠反应阴性，无凝集者为阳性反应。

图21 免疫妊娠试验

A 抗血清　B 受检者尿　C乳胶颗粒　（+）阳性反应

（3）放射性免疫测定法（RIA）　是70年代开始采用的超微量检测hCG的方法。利用放射同位素特点与免疫学原理互相结合，具有特异性强、敏感度高（10ng/ml）的优点。用同位素标记hCG，一定量的标记hCG与各种不同量的非标记hCG和一定浓度的特异性hCG抗体相互作用，其反应遵照质量作用定律，标记的hCG与非标记hCG竞争hCG抗体结合部位，产生不同的结合率。根据所得到的结合率在标准曲线上找出相应的hCG量，可得出精确的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法应用，避免了与LH间的交叉反应，使此法更为精确。

（4）酶免疫测定法（ELA）　是80年代以来开始应用的超微量检测hCG的方法。其原理是利用酶促反应的放大作用，显示抗原抗体反应。其特异性强，灵敏度高。目前较常采用的定性或半定量检测血、尿中hCG的单克隆酶免疫分析法，又称固相酶联免疫吸附法（ELISA）。

3．超声检查

（1）B型断层显象法　在增大子宫的轮廓中可见到圆形妊娠环，其内为液性暗区。液性暗区内可见胚芽或胎儿，同时可见胎心搏动或胎动。最早在5周时，即可在妊娠环中见到有节律的胚胎原始心管搏动。

（2）超声多普勒法　用超声多普勒在子宫位置可听到有节律单一高调胎心率150～160次/分，可确诊为早孕。最早可在孕7周测出。

（3）A型示波法　现少采用，主要以出现宫腔分离波、液平段、子宫体增大及胎心搏动3项指标诊断妊娠。

4．基础体温测定　具有双相型妇女，停经后高温相持续18日不下降者，早孕的可能性很大。

5．宫颈粘液检查　早孕时量少质稠，涂片干燥后镜检视野内全为成行排列的椭圆体。

二、早期及晚期妊娠诊断

（一）临床表现

1．子宫增大　随着妊娠的发展子宫逐渐增大。孕妇也自觉腹部逐渐膨胀，并可根据子宫底高度判断妊娠月份，一般妊娠16周子宫底约达脐与耻骨联合中间，妊娠24周约在脐稍上，妊娠36周约近剑突，妊娠40周反稍降低。

2．胎动　妊娠18～20周孕妇可自觉胎儿在子宫内活动，此称胎动。检查时也可扪及或用听诊器听到。

3．胎心　妊娠20周左右可经孕妇腹壁听到胎儿心音，如钟表的“滴答”声，约每分钟120～160次，以在胎儿背部听诊最清楚。但需与子宫杂音、腹主动脉音相区别，子宫杂音为吹风样低响。腹主动脉音为“咚咚”样强音，均与孕妇脉搏一致。

4．胎体　妊娠20周后，可经腹壁触到胎体，妊娠24周后更为清楚，可区分圆而硬的胎头具有浮球感，宽而软的胎臀形状不规则，宽而平坦的胎背和小而不规则的四肢。

5．皮肤变化　在面部、乳头乳晕及腹壁正中线有色素沉着。

（二）辅助检查

1．X线摄片　妊娠18周后，X线摄片可见到胎儿骨骼阴影，对多胎、畸形胎儿、死胎及可疑头盆不称的诊断有参考价值。但不宜多做，以免影响胎儿发育。

2．超声检查　A型示波法可探出胎心及胎动反射；B型显象法可显示胎体、胎动、胎心搏动、胎头及胎盘等完整图象，可确诊为妊娠，并证实为活胎。

三、死胎诊断

胎儿在子宫内死亡称死胎。

（一）早期妊娠胎儿死亡的诊断　胚胎在早期妊娠时死亡，多自发流产而结束妊娠。如不流产时，一般根据以下现象判定：如早孕反应消失，子宫停止增大，妊娠试验由阳性转为阴性。B超可明确诊断。

（二）中晚期妊娠胎儿死亡的诊断　孕妇自觉胎动消失，有时阴道有咖啡色液体流出，检查无胎心音与胎动，子宫体比妊娠月份为小，在观察过程中子宫停止增大。超声检查无胎心音及胎动反射波。X线摄片可见胎儿颅骨重迭，颅缝消失，脊柱折曲。如在片内出现胎体内气体征，一般对死胎可以确诊。现多用超声检查明确诊断。

诊断死胎时必须谨慎，一时做不出诊断，必须定期检查，一旦确诊，应及时引产。

第五节　产前检查及孕期保健

近年来，通过对孕妇及胎婴儿病理、生理的研究，建立了围产医学，这是七十年代以来迅速发展起来的一门新兴学科。其任务是在孕、产期及产后的一段时间内，保障孕产妇、胎婴儿健康，降低母子的发病与死亡率。产前检查即是围产医学的重要内容之一，其目的是为了及时发现、防治妊娠期病理现象，如胎位异常、妊高征等。这不仅是提高妇幼保健水平的一项重要工作，也是我国在开展计划生育，贯彻优生优育工作中的一个重要内容。

一、产前检查

（一）检查时间　由于产前诊断工作的开展，产前检查时间应以确诊早孕时开始。除行妇科检查了解软产道及盆腔内生殖器官有无异常外，检测血压作为基础血压，对有遗传病家族史或分娩史者行绒毛培养或抽取羊水进行染色体核型分析，以降低有先天性缺陷及遗传病儿的出生。定期检查可于妊娠20周左右开始，每3～4周查一次，妊娠7个月后每两周查一次，最后一个月每周查一次。如有异常，应及时处理并酌情增加复查次数。

（二）妊娠情况　询问年龄、胎次（妊娠次数，包括本次妊娠）、产次（妊娠28周以上自阴道分娩的次数）、本次妊娠情况（有无头痛、头昏、眼花、恶心、呕吐、心慌、气短、水肿及阴道流血等）、过去的分娩史（有无难产及产后出血史、胎儿大小及存活情况）以及既往健康情况（如有无心脏病、高血压等）作为对本次妊娠及分娩处理的参考。

（三）推算预产期　按末次月经的第一天计算，月份减3，日数加7，月份小于3的加9，日数仍加7，即为预产期。例如：末次月经为1986年10月5日，预产期将为1987年7月12日；又如末次月经为1986年3月1日，则预产期将为1986年12月8日。

如孕妇记不清末次月经或系哺乳期孕，可根据早孕反应开始时间、胎动始觉时间及子宫底的高度等，大致作出估计。

（四）全身检查　注意体态及营养发育情况，有无浮肿，测体重及血压，检查心、肺、肝、脾及乳房发育状况。必要时查血、血型及尿常规等。发现异常时应积极处理。

（五）产科检查　包括检查宫底高度、胎位、听胎心音及测量骨盆等四个方面。

1．宫底高度　检查子宫大小是否与妊娠月份相符。较月份大者，应考虑有无多胎或羊水过多可能；较月份小者，应考虑是否孕周推算错误，或系胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR）及羊水过少，需进一步检查。

图22 妊娠各月分宫底大概高度

各妊娠月宫底的大致高度（图22）：

3个月末　脐耻联线中点

5个月末　平脐

7个月末　脐与剑突间联线中点

9个月末　近剑突下

足 　月　剑突下三横指（先露部分入盆，宫底可稍下降）

2．胎产式、胎先露及胎方位

（1）胎产式　儿体长轴与母体的长轴间的关系称胎产式两轴平行者为纵产式，头在下者为头位，最常见；臀在下者为臀位，较少见；母儿两长轴垂直者为横产式，两长轴交叉成锐角者称斜产式，胎儿横卧或斜卧于骨盆入口以上者较少见（多属暂时性）。

（2）胎先露　分娩时，胎儿最先进入骨盆入口的部分叫“先露部”。头位的先露部可因胎头俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情况，分为顶先露、额先露及面先露等，其中以顶先露最常见，额及面先露少见（图23、26）。臀位的先露部为臀，因胎儿下肢屈曲程度的不同可分为盘腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等（图24）。横位的先露部为肩，又称肩先露（图25）。

图23 头位，顶先露

图24 臀位，均为骶左后

（3）胎方位　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。人为地将母体骨盆腔分为左前、右前、左后、右后、左横及右横六个部分。顶先露以枕骨为指示点，额及面先露以前囱及颏、臀先露以骶骨、肩先露则以肩胛骨为指示点。每种胎先露有六种胎方位，横位则为四种。以顶先露为例，当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时，称为“枕左前”位于右前方时为“枕右前”，这两种方位最为常见。其他较少见的为枕左后、枕右后、枕左横及枕右横。横位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四种方位。

图25　横位(肩左后)

图26　颜面先露(颏左前)

图27 确定胎方位示意图(骨盆由下往上看)

分娩时:枕前位旋转45°成枕正前娩出,枕后位须旋转135°成枕正前娩出

3．胎方位检查法　检查子宫大小，胎先露及胎方位，先露部是否衔接。腹部触诊可分四步手法进行：

第一步　检查者面对孕妇头部，两手置于子宫底部，检查子宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，同时分辨在子宫底部是胎头抑或是胎臀。

第二步　检查者仍面对孕妇头部，两手各放于子宫一侧，交替向下按压进行检查，判断胎背及胎儿四肢的位置，如胎儿的四肢有活动，则诊断更易明确。胎背方向与先露部指示点有一定关系，从胎背可以间接判定胎方位。

第三步　检查者将右手之大姆指和其他四指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推动，了解先露部的性质及入盆情况，倘先露浮动者为未入盆。

第四步　检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定先露及其入盆程度（图28），如遇胎先露已衔接，头、臀难以鉴别时，可做肛查，协助诊断。

图28 腹部触诊手法

若为横位，则腹部横宽，宫底较妊娠相应月份为低，胎头位于腹部的一侧，胎臀在另一侧，耻骨联合上区空虚。

如检查后胎位不清者，可用B超确定。

4．胎心音　妊娠4～5个月左右在脐下正中线附近开始听到心音，以后随胎儿的的增长及胎位的不同，胎心音的部位也有所改变。因胎心音多自胎背传出，在胎背近肩胛处听得最清楚，故头位的胎头可在下腹两侧听取，臀位胎头可在上腹两侧听取。横侧位可在脐上或脐下腹中线处听取（图29）；

图29 不同胎位的胎心音听取部位

正常胎心率为120～160次/分，过快、过慢或不规律均表示胎儿有窒息的可能。

胎心应与子宫动脉及胎盘杂音相区别。子宫动脉杂音是血流通过扩张的子宫动脉时所产生的吹风样低音响，胎盘杂音是血流通过胎盘时所产生，二者的快慢与母体脉搏一致。胎盘杂音范围较子宫动脉杂音的范围大。

5．骨盆测量　骨盆是胎儿娩出时的通道，其大小和形态对分娩影响很大，狭小或畸形骨盆均可引起难产。初孕妇及有难产史的孕妇，在初次产前检查时，均应常规作骨盆测量及检查。

（1）骨盆外测量仅能间接反映骨盆腔大小，须测量下列各径：

髂棘间径（IS）　孕妇仰卧，用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离，正常值约23～25cm（图30）。

髂嵴间径（IC）　孕妇仰卧，测两髂嵴外缘间的最宽距离，正常值约25～28cm（图31）。

图30 髂棘及髂嵴间径起止点

图31 髂棘间径测量法

以上两径线可相对地反映骨盆入口横径的大小。

骶耻外径（EC）　产妇侧卧，上腿伸直，下腿弯曲，测耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下的距离，正常值18～20cm（图32、33、34）。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。

图32 骶耻外径起止点

图33 骶耻外径侧卧测量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

图34 骶耻外径站立测量法

图35 仰卧曲腿，孕妇双手抱膝，测量两坐骨结节间距离

第五腰椎棘突下点的标志：

孕妇的腰直挺后，在腰骶部可见一菱形窝，称米氏菱形窝。菱形的上角是第五腰椎棘突，两侧角则相当于两侧的髂后上棘点，下角为两侧臀肌的交叉点。在两侧髂后上棘联线中点上约2～2.5cm处，即为第五腰椎棘突下点。

坐骨结节间径（TO）（图35、36、37）两坐骨结节内侧间的距离，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的横径。

图36 用厘米心测量

图37　用拳头测量

图38 检查耻骨弓形状及宽度

耻骨弓角度：

正常值约90°，小于80°为不正常；其弯度与角度反映骨盆出口大小（图38）。

（2）骨盆内测量　必要时测骨盆对角径及X线骨盆测量(详见异常分娩章节骨产道异常部分)。

二、孕期保健

（一）孕期卫生指导

1．可参加日常活动，但避免过度疲劳及重体力劳动，适当注意休息。

2．妊娠最后二个月，应每天用肥皂水和温水擦洗乳头，然后涂上一层油脂，可预防哺乳时乳头皲裂。如乳头内陷，于擦洗时可轻轻向外提捏数次，使之突出，以利日后哺乳。

3．妊娠晚期应避免盆浴及性交，以免引起早产或感染。妊娠前三个月亦应避免性交，以防流产。

4．注意营养。妊娠后期应适当进食盐，并适当增加含钙铁等食物。

5．腿抽筋可能因缺乏钙及维生素B引起，可服用乳酸钙、葡萄糖酸钙及维生素B、D、E等。

6．慎重用药，忌烟、酒。孕期用药宜慎，特别是妊娠早期12周内用药尤应慎重。近年屡有因用以下药物对孕妇及胎婴儿产生不良影响的报道，如：苯妥因钠、阿斯匹林、持续服用咖啡因、非那西丁、复方水扬酸以及乙菧酚和四环素等，应该引起注意。

（二）孕期常见症状及其处理

1．消化道症状　孕早期烧心、恶心者给予维生素B6、苯巴比妥等；消化不良给予维生素B110mg、酵母片2～3片及胃蛋白酶合剂10ml，每日3次口服；也可服用开胃健脾理气中药。

2．下肢肌肉痉挛　常发生于小腿排肠肌部，妊娠后期多见，常于夜间发作。痉挛发作时，将腿伸直使腓肠肌紧张，并予局部按摩，痉挛常迅速。也可服用钙片2片、鱼肝油丸1丸、维生素E5～10mg，每日3次。

3．便秘　妊娠期肠蠕动及肠张力减弱，且运动量减少，容易出现便秘。由于子宫及胎先露部的压迫，也会感排便困难，应养成排便习惯，多吃含纤维素多的蔬菜、水果，必要时口服缓泻剂，如睡着口服双醋酚汀5～10mg或果导片1～2片，或用开塞露、甘油栓，但禁用剧泻剂，以免经起流产及早产。

4．下肢及外阴静脉曲张　静脉曲张可因妊娠次数增多而加重。妊娠后期应尽量避免长时间站立，下肢可绑以弹性绷带，晚间睡眠时适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。

5．腰背痛　妊娠期关节韧带松驰，子宫增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持续紧张，故有轻微腰背痛。腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息及服止痛药。

6．贫血　孕妇与妊娠后半期对铁的需要量增多，单靠饮食补充不够，应给予铁剂，如硫酸亚铁0.3g。每日1～2次口服以防贫血。已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见，治疗时给予硫酸亚铁0.6g或富马酸铁0.2～0.4g，维生素C100mg，钙片2片，每日3次口服。

7．痔　于妊娠晚期多见或明显加重。系因腹压增高和增大子宫的压迫，使痔静脉回流受阻及压力增高而致痔静脉曲张所致。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂纠正便秘。若痔已脱出，可以手法还纳。痔疮症状于分娩后可减轻或自行消失。

8．下肢浮肿　孕妇于妊娠后期多有轻度下肢浮肿，经休息后消退，属正常现象。若浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征及其他合并症，应针对病因治疗。此外，睡眠时取侧卧位，下肢稍垫高，浮肿多可减轻。

9．失眠　必要时给予镇静安眠药物，如利眠宁10～20mg或安定10mg，睡前口服。

10．仰卧位低血压综合征　于妊娠末期，孕妇较长时间取仰卧位时，巨大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏出量减少，出现低血压。改为侧卧位后，使下腔静脉血流通畅，血压随之恢复正常。

第五章　正常分娩

妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体经产道娩出的过程，称为分娩。孕期满37周至不满42周间分娩者，称为足月产：孕期满28周至不满37周间分娩者，称为早产；孕42周或超过42周分娩者，称为过期产。

第一节　分娩动因

分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：

一、内分泌控制理论

（一）肾上腺皮质激素　胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。

（二）前列腺素　子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，随着妊娠的进展，羊水及母血中含量增高，子宫壁张力逐渐加大，临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质，加之内分泌的变化，均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩，促使分娩发动的因素。

（三）催产素　妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加，目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。

（四）雌激素　雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展，雌激素逐渐增加，孕激素相对减少，当雌、孕激素比值改变达到一定程度后，子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外，雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。

（五）孕激素　孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。

二、神经介质理论

子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩，兴奋β-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋α-受体作用，这些内源性物质的释放，可能与分娩发动有关。

三、子宫膨胀理论

妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产素，引起宫缩。临床上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产。采用宫颈扩张及胎膜剥离进行引产，也是依据这个理论。

第二节　决定分娩的三个因素

决定分娩的三个因素是产力、产道及胎儿。这三个重要因素既相互联系，又都有它的特殊性，各因素间始终存在着的矛盾，如能相互适应，矛盾不断转化统一，分娩则能顺利进行。

一、产力

指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力（简称宫缩）是临产后的主要力量，能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。宫缩从分娩开始一直持续到分娩结束，临产后正常宫缩具有以下特点：

1．节律性　宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩，每次阵缩由弱渐强（进行期），并维持一定时间（极期），随后再由强渐弱（退行期），直到消失进入间歇期。宫缩时子宫壁血管受压，胎盘血液循环暂时受到一定干扰，两次宫缩间歇，子宫肌肉基本放松（图39），胎盘血液循环恢复。此节律性对胎儿有利。阵缩如此反复出现，直到分娩全过程结束。临产开始时宫缩持续30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程进展，子宫阵缩时间延长，间歇期渐短当宫口开全之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期可短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，宫腔压力于临产初期可升高至3.3～4.0KPa(25～30mmHg),于第一产程末可增至5.3～8.0KPa(40～60mmHg),于第二产程期间可达13.3～20.0KPa (100～150mmHg),而间歇期宫腔压力则为0.8～1.6KPa(6～12mmHg)。

图39 临产后正常宫缩节律性示意图

2．对称性和极性　正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性（图40）。子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性。

3．缩复作用　子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松驰，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。

（二）腹肌膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。腹肌及膈肌收缩力（腹压）在第二产程，特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效，否则不但无益，反易使产妇疲劳、宫颈水肿，致使产程延长。腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

（一）骨产道　通常指真骨盆，是产道重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

1．骨盆各平面径线　为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为三个假想平面。

（1）骨盆入口平面　有四条径线（图41）。

图40 子宫收缩的对称性和极性

图41骨盆入口平面 各径线

(1)前后径11cm (2)横径13cm (3)斜径12.5cm

①入口前后径　也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均值约为11cm。该径线是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩关系密切。

②入口横径　两髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径 左右各一。左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.5cm。

（2）中骨盆平面 是骨盆腔内的最窄平面，有两条径线（图42）。

①中骨盆前后径 耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径 也称坐骨棘间径。在两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm，是重要的径线。

（3）骨盆出口平面　有四条径线（图43）。

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。

①出口前后径　耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后径伸长至11～11.5cm。

②出口横径　即坐骨结节间径，平均约9cm，是出口的重要径线。

图42 中骨盆平面各径线

图43 骨盆出口各径线(斜面观)

(1)出口横径约9cm　(2)出口前矢状径6cm (3)出口后矢状径8.5cm

（3）前矢状径　由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。

（4）后失状径　骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为9cm。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径相加大于15cm时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。

两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构，称耻骨弓。

2．骨盆轴与骨盆倾斜度

（1）骨盆轴　为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图44）。具有一定屈度，分娩时胎儿即沿此轴娩出。

（2）骨盆倾斜度　妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度。一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

图44 产道的形成及产轴

（二）软产道　是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

1．子宫下段的形成　子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm的子宫峡部，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，构成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄（图45）。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环（图46）。

图45 宫颈扩张及子宫下段形成

图46 软产道在临产后的变化

2．子宫颈的变化

（1）子宫颈管消失　临产前的子宫颈管长约2cm，初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈外口后扩张；经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行（图47）。

（2）子宫颈口扩张　临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，子宫颈口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。此外，胎先露部衔接使宫缩时前羊水不能回流，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜易与该处蜕膜分离而向子宫颈突出，形成前羊水囊，以助子宫颈口扩张。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后，胎先露部直接压迫子宫颈，扩张子宫颈口作用进一步加强。随着产程进展，子宫颈口开全时，足月妊娠胎头方能通过。

3．骨盆底、阴道及会阴的变化　前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒，前壁短后壁长，阴道外口向前上方，阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。

图47 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

（一）胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿较大致胎头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。因为胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分。

1．胎头颅骨　由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。颅缝与囱门均有软组织遮盖，使骨板有一定活动余地，胎头具有一定的可塑性。在临产过程中，通过颅缝的轻微重叠，使头颅变形缩小，有利于胎头的娩出（图48）。

2．胎头径线　主要有四条。①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小；②枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm，以此径衔接；③枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，胎头以此径通过产道；④枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm（图49）。

图48 颅骨重叠

图49 儿头构造及各径线图

（二）胎位头位时，胎头先通过产道，需查清矢状缝及前后囱，以使确定胎位。两顶骨之间的的颅缝为矢状缝，是确定胎位的重要标志。顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。两额骨之间颅缝为额缝。枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。位于胎头前方由矢状缝在冠状缝及额缝汇合而成呈菱形的囱门为大囱门或称前囱门；位于胎头后方由矢状缝与人字缝汇合而成呈三角形的囱门为小囱门或称后囱门。臀位时，胎臀先娩出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

第三节　分娩机转

分娩机转是指胎儿通过产道娩出时，为了适应产道各个部分的大小及形状以及骨盆轴的走向，必须进行一系列的转动动作，也就是胎儿、产道、产力矛盾交替转化统一的过程。临床上枕先露占95%，又以枕左前位最多见，故以左前位的分娩机转为例，加以详细说明（图50）。

图50 枕左前位分娩机转示意图

一、衔接胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（图51）。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。

二、下降胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，

与其他动作相伴随。下降动作是间歇的，促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎体传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩；胎体伸直伸长。初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。

三、俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)(图52),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

图51 胎头衔接

图52 胎头俯曲

四、内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降。枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位，小囱门转至耻骨弓下方（图53）。

图 53 胎头内旋转

五、仰伸胎头完成内旋转后，到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而骨盆肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向上，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出（图54）。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。

图54 胎头仰体

六、复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转（图55－56）。

图55　胎头外旋转

图56 胎头娩出过程

七、胎儿娩出胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴道缘娩出（图57）。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

图57 胎尖娩出

病理产科

第六章 异常妊娠

第一节　妊娠剧吐

妊娠早期多数孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。一般从闭经6周开始，约12周前后自然消失，不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重，故对恶心呕吐频繁剧烈，不能进食，影响工作生活，甚至威胁生命者，称妊娠剧吐。

一、病因尚未完全清楚。1.与hCG有关：症状出现与消失同孕妇hCG浓度变化相关。如葡萄胎患者hCG水平明显增高，症状较重，流产后症状减轻、消失。2.与神经类型有关：神经系统功能不稳定，精神紧张型孕妇多见。

二、临床表现多见于第一胎，初期为早孕反应，逐渐加重，妊娠8周左右频繁呕吐，不能进食。呕吐物为食物、胃液、胆汁，甚至带血。由于严重呕吐长期饥饿，引起脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒、尿中出现酮体。严重者肝肾功能损害，出现黄疸，GPT升高，体温升高，意识模糊，昏迷，甚至死亡。

三、诊断根据病史、临床表现及妇科检查，hCG测定，可明确早孕诊断。症状严重，化验尿中有酮体，则可诊断为妊娠剧吐。注意与妊娠合并消化系统疾病鉴别。

四、治疗尿中酮体阴性者，可在门诊治疗观察，阴性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。

（一）精神安慰，解除思想顾虑；卧床休息，保证充足睡眠；调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，重者禁食。

（二）鲁米那0.03，口服3/日或10%溴化钠10ml，口服3/日。

（三）补充各种维生素，特别是维生素B1，B6及C。

（四）每日输葡萄糖生理盐水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氢钠。

（五）终止妊娠：经积极治疗病情继续加重，或重要脏器功能受损，危及孕妇健康者，则应人工流产终止妊娠。

第二节　流产

妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。流产的发生率约为10～18%。流产不仅影响妇女健康，甚至可因急性出血或严重感染而威胁妇女生命。

一、病因

（一）胚胎（或胎儿）因素

1．胚胎发育异常　为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。

2．胎盘异常　由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。

（二）母体因素

1．急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.有时可因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产，但常诱发因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

（三）外界因素　可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

（四）免疫因素　母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期中母体封闭抗体、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。

（五）母儿血型不合　母儿血型不合者常引起晚期流产，例如ABO血型及Rh血型不合者。

二、病理

流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，或胎盘后出血，形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫，使之收缩排出胚胎及胎儿。有时底蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成也会促使胎儿死亡。子宫收缩使宫颈扩张，出现阴道流血及妊娠产物部分排出。早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出，在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块，时间久后，血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为石胎。

三、临床分类及其特征

根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种，实际是一般流产的发展过程（图86）。

（一）先兆流产　早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。

（二）难免流产　指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。

（三）不全流产　指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。

（四）完全流产　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。

流产的过程发展如下：

图86 流产各阶段示意图

（五）过期流产　指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。患者主诉有停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。

（六）习惯性流产　指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。

四、诊断

（一）病史　必须询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。

（二）体格检查　观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。

（三）辅助检查

1．可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。

2．B超检查 流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。

五、鉴别诊断

流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。

各种类型流产的鉴别诊断

六、处理

流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。

（一）先兆流产　应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。

（二）难免流产及不全流产

以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。

（三）完全流产　　一般不需特殊处理

（四）过期流产　诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。

（五）习惯性流产　应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。

（六）流产合并感染　可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫，子宫严重感染者，必要时切除子宫。

第三节　异位妊娠（宫外孕）

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%（图87）。

图87 不同部位的宫外孕示意图

A 壶腹部 B 间质部　C 峡部　D 伞部　E 卵巢　F 阔韧带　G 宫颈

一、病因

（一）慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。

（二）输卵管发育或功能异常　输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

（三）输卵管手术后　输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

（四）盆腔子宫内膜异位症　子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

二、病理

（一）输卵管妊娠的结局　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：

1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内（图88），发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。

图88 输卵管妊娠流产

2．输卵管妊娠破裂　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图89）。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。

峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血（图90）。

图89 输卵管妊娠破裂

图90 输卵管间质部妊娠

3．继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

（二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

（一）急性宫外孕

1．症状

⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

⑷晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2．体征

⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

⑵腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

⑶盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。联

四、诊断

急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

（一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在（图91）。

图91 阴道后穹窿穿刺

（二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCg 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

（三）超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

（四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

（五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别，见附表。

六、治疗

（一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血时间 140/100、17.3/12.0、++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。

2．血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca++、CO2结合力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等），用硫酸镁治疗者查血Mg++浓度，有助于了解病情严重程度，防止并发症的发生。

3．眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。

4．心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。

5．B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，对IUGR的诊断提供客观依据。妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，并发IUGR，羊水过多者多见。

6．其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，有条件者可酌情采用。通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。

六、鉴别诊断

（一）本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。

重症先兆子痫、妊娠并发原性高血压及慢性肾炎鉴别

（二）子痫患者应与癫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷病人作CT检查，排除脑血管意外。

七、预防

（一）建立健全三级围产保健机构　严格按全国城乡孕产期保健质量标准和要求，搞好围产保健工作。加强卫生宣教，要使孕妇及家属都懂得围产保健的重要性，给予精神安慰，消除对妊娠及分娩的思想顾虑，避免孕妇受不良刺激。加强营养，对预防妊高征有一定作用。

（二）普遍产前定期检查　筛选高危孕妇进行重点管理。预防性服用小剂量阿司匹林及钙剂。其作用机理可能是抑制血栓素A2和纤维结合蛋白的合成，降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。钙的摄入与高血压发病成反比，妊娠期补钙也可降低妊高征的发病率。

八、治疗

轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。

（一）一般治疗

1．左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；④临床观察自觉症状减轻，体重减少，水肿消退，有明显治疗效果。

2.饮食　给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

3．精神和心理治疗　解除思想顾虑，避免一切不良刺激。

（二）药物治疗

1．解痉药物

⑴硫酸镁　中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。

用法　25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml，臀部肌肉注射，同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴，按每小时1克滴入；临睡前再肌注5g，24小时总量25～30g。紧急情况下，25%硫酸镁10～20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴，次日重复治疗，可连续给药3～5天。

注意事项　硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。①腱反射必须存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小时尿量不少于600ml，以免蓄积中毒；④出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；⑤胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。

⑵抗胆硷药物　654－2　10～20mg，肌注6小时一次，20～50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。

2．镇静药物

⑴安定　5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。

⑵苯巴比妥　鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。

⑶冬眠合剂　氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。

3．降压药物　降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。

⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

⑵酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。

⑶利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。

4．扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。对血容量减少，血液浓缩，粘稠度高，或有慢性DIC改变者，扩容治疗可以改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征：①尿比重≥1.020；②红细胞压积>0.35(35%)；③全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6。禁忌症；心衰；肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。

5．利尿药物：过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。

⑴双氢克脲噻　25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。

⑵氨苯喋啶　50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。

⑶速尿　利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。

⑷甘露醇　20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。

（三）适时终止妊娠

妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。

终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24～72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期120bpm，颈静脉怒张，心脏扩大，心电图显示心肌损害，肺底啰音等；处理：处理原则与内科急性左心衰及肺水肿相同。西地兰0.4mg+10%葡萄糖20～40ml，缓慢静推，2～4小时后酌情重复；酚妥拉明10～20mg加于5%葡萄糖250ml静滴，安定10mg肌注；速尿20～40mg静推，待心衰控制后根据病情终止妊娠，近年多数认为剖宫产较自然分娩更为有利。产时产后处理与妊娠合并心脏病者同。（详见第七章第一节）

（３）脑血管意外　子痫发作、血压过高或突然血压升高，可使病损的脑血管破裂而致脑出血。出现反复抽搐、长期昏迷不醒，或出现局部神经体征时，应考虑到脑血管意外，有条件者作CT或核磁共振明确诊断。尽快使用脱水剂、止血剂，如发现出血较多，或发现脑血管畸形者，应考虑手术治疗。

（４）急性肾衰　重症妊高征患者，肾脏损害较重，可出现尿少或尿闭，NPN增高等肾功衰竭表现。可按肾内科治疗原则处理

第五节　前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率为1:55～1:200，多见于经产妇，尤其是多产妇。

一、病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关：①子宫内膜不健全。产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。②孕卵发育迟缓，在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。③胎盘面积过大，如多数妊娠盘常伸展到子宫下段，形成前置胎盘。

二、分类

以胎盘边缘与子宫颈口的关系，将前置胎盘分为三种类型（图92）：

⑴完全性前置胎盘 ⑵部分性前置胎盘⑶低置性前置胎盘

图92前置胎盘类型

（一）完全性前置胎盘　或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

（二）部分性前置胎盘　子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

（三）边缘性前置胎盘　胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。

胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变，原则上以入院时两者的关系作为诊断各型前置胎盘的标准，这样有利于制定治疗方案。

三、临床表现

妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。出血多无诱因。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频，量较多，有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时，子宫下段向上牵引，出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比，出血严重者即陷入休克，胎儿发生缺氧、窘迫，以致死亡。

四、诊断

（一）病史　妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，即可疑为前置胎盘，如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。

（二）体征　根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克，腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧，发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者，有阵发性宫缩，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。

（三）阴道检查　一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，避免任意行颈管内指诊，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确或流血过多即无必要作阴道检查。现采用B型超声检查，已很少作阴道检查。

（四）超声检查　B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血症状，28周前不作前置胎盘的诊断。

（五）产后检查胎盘及胎膜　对产前出血的病人，分娩时应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。

五、鉴别诊断

妊娠晚期出血主要与胎盘早期剥离鉴别，其他原因发生的产前出血如帆状胎盘血管前置而破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌，结合病史通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。

六、对母儿影响

（一）产后出血　分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。

（二）植入性胎盘　胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

（三）产褥感染　前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，又加以产妇贫血，体质虚弱，故易发生感染。

（四）早产及围产儿死亡率增高　前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。此外，在阴道操作过程或剖宫产娩出胎儿前，胎盘受到损伤，小叶发生撒裂，可使胎儿失血而致新生儿窒息。

七、预防

宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。

八、处理

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

（一）期待疗法　妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。

1．绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。

2．抑制宫缩，舒喘灵2.4-4.8mg，4-6小时一次，宫缩停止后给予维持量。

3．纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/日，必要时输血。

4．抗菌素预防感染。

5．地塞米松10mg，肌注或静推，1/日，连续三天，促进胎肺成熟。

6．严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。

（二）终止妊娠　适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：

1．剖宫产术　剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。

由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。

2．阴道分娩　阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮钳牵引（图93），臀牵引、横位内倒转或剖宫术者。

产褥期应注意纠正贫血，预防感染。

图93 头皮钳牵引

第六节　胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。

一、病因

胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。

（一）血管病变　从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。

（二）宫腔压力骤降　羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。

（三）外伤　腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。

（四）脐带因素　脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

二、类型及病理

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血（图94）。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。

（1）显性出血　　（2）隐性出血　 （3）混合性出血

图94 胎盘早期剥离的类型

严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生播散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥持续的时间越长，促凝物质陆续不断地进入母体循环内，DIC也在不停地发展，病情即随之加剧。

三、临床表现

由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦有轻重差异。

（一）轻型　以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显著。腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）。其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹。

（二）重型　以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐，以致出冷汗、面色苍白，脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，但如胎盘附着于子宫后壁，则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大，而且随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，宫底也随之相应升高，压痛也更加明显。偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

四、辅助检查

（一）超声检查　重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。

（二）化验检查　化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验；作尿常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人，尿蛋白常为阳性、（++）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊断是否并发凝血障碍。

五、诊断与鉴别诊断

轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥应与子宫破裂及前置胎盘鉴别。

重型胎盘早期剥离的鉴别诊断

六、并发症

（一）DIC与凝血功能障碍　对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。

（二）产后出血　产后子宫收缩乏力或凝血功能障碍均可发生产后大出血。

（三）急性肾功能衰竭　失血过多，休克时间长及DIC，均可直接影响肾脏的血液灌流量。严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏死，临床上出现少尿或无尿以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。

七、预防

加强产前检查，积极预防及治疗妊高征：对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤；胎位异常作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。

八、处理

（一）纠正休克　处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。

（二）及时终止妊娠　胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

1．经阴道娩出　经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。

2．剖宫产　重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或/及在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。

（三）防止产后出血　胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。

（四）凝血功能障碍的处理　重点是去除病因，即终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。

第七节　羊水过多

羊水量从妊娠早期开始与日俱增，至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000～1500ml，妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者，称为慢性羊水过多，短期内羊水急剧增加者，称为急性羊水过多，羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病、母儿血型不合等患者。

一、病因尚未完全清楚。(一)特发性，原因不明，约占30～40%；(二)胎儿畸形，约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形最常见；(三)多胎妊娠者，羊水过多较单胎妊娠多10倍；(四)母儿血型不合，绒毛水肿，影响母胎液体交换；(五)糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。

二、临床表现慢性羊水过多，发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状。主要症状：(一)腹部胀痛、消化不良；(二)膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧；(三)因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。产后因宫缩乏力而致产后大出血。腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显。

三、诊断(一)病史症状体征如上述；(二)B超检查羊水暗区平均浓度>7cm，可发现畸形或多胎；(三)X线检查（腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影）；(四)羊水AFP检查，NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，AFP异常增高。

四、处理羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形及孕妇症状的严重程度。

（一）胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂双氢克脲塞25mg，口服3/日，或健脾利水，温阳化气的中药。近年来用消炎痛（前列腺素合成酶抑制剂）2.2～3.0mg/kg/d治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状。

（二）如胎儿畸形，则应终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血

第八节　羊水过少

羊水少于300ml者，为羊水过少，最少可能仅只数十或几毫升的暗绿色粘稠混浊液体。

一、病因

发生的原因不明，可能与以下因素有关：

(一)胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源；(二)胎盘变性功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少；(三)有人认为，过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿减少；从而导致羊水过少。

羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形。

因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。

分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。

二、诊断

超声检查可明确诊断。羊水暗区平均4000g；3.每12小时内胎动计数12周而1:60，则示有hCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。

四、临床分期

我国一般采用北京协和医院1962年制订的分期标准。

滋养细胞肿瘤的分期

我国现用分期　 WHO提出的分期