第一章　概述

第一节　历史回顾

1955年Welch[1]在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此许多学者开始了肝脏移植的动物实验研究。1956年Cannon第1次对狗进行了原位肝移植，Cannon、从实验中观察到，切除原肝可以延长移植肝的存活时间。1959和1960年，Moore和Starzl分别报道了进行狗肝移植成功的实验研究结果。

1963年3月1日，Starzl[2]施行了第1例人类肝移植，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童，但术后不久即死亡。在此后的4年里，Starzl[3]一共进行了7例人类肝移植术，但是，由于受体术前一般情况较差，供肝保存技术落后和保存时间短，没有强有力的免疫抑制剂、感染及手术操作技术不过硬等因素的限制，这7名病人中存活时间最长的只有23d。在英国，Calne[4,5]于1967年开始进行肝移植的研究，并于1979年首先将环孢素应用于人类肝移植的免疫抑制治疗。

在六七十年代，由于肝移植术后存活率低，肝移植一直处于临床研究阶段，没有成为一种临床治疗方法而得到广泛应用。环孢素的问世，彻底改变了肝脏移植徘徊不前的局面，成为肝移植史上一个重要的里程碑。

1980年，Starzl[6]首先联合应用环孢素和皮质激素抑制免疫排异反应。在1年时间内，使病人6个月生存率提高1倍，即从原来的35%-40%上升至70%-80%。随着术后存活率的提高，肝移植不再仅仅是一项临床研究工作，而成为一种可接受的终末期肝病的治疗方法，至1984年已形成了一整套较为成熟的技术程序。1987年Wisconsin大学发明了UW（Universityof Wisconsin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间可以延长至24d，这样使远距离运输供肝成为可能，使外科医生有充分的时间准备病人，同时使供肝的保存质量显著提高，大大减少了诸如原发性移植物无功能等由供肝保存所致的并发症，使肝移植手术从急认手术变成半择期手术、供肝保存所致的并发症，使肝植手术从急诊手术变成半择期手术。供肝保存时间的延长，使诸如减体积性肝移植、劈离式肝移植和活供体肝移植等新技术得到了发展[7]。

1989年新型免疫抑制剂FK506应用于临床[8]，使一些不能耐受环孢素治疗的病人有了一种强有力的免疫抑制剂。同年，背驮式肝移植技术开始在临床上应用。1989-1990年成功地施行了活体部分肝移植。

1992年第1次成功地将狒狒的肝脏移植给人，病人存活了70d[9]。1994-1995年，人造生物肝成功地应用于急性肝功能衰弱病人[10]，使这些病人有充裕的时间等待供肝。

由于外科操作技术的提高及外科新技术的应用、移植免疫机制认识的提高和新型免疫抑制剂的应用、UW液的研制成功与临床应用，使供肝保存时间延长和保存质量提高、病人感染得到有效预防和控制，以及严格掌握了受体适应征，最终使得肝移植的术后存活率明显提高。

美国器官分配联合网络（UNOS）在1993年公布的数字显示，肝移植术后1年存活率为64.5%-86.7%，3年存活率为57.6%-85.4%（表1-1）。Pittsburgh在1995年公布的数据显示，肝移植后1年存活率为83%，3年存活率为77%。最近，有的肝移植中心报道1年存活统治可达到90%以上[11]。在许多国家，肝移植已成为终末期肝病的一项常规治疗方法。

表1-1 12个肝移植中心术后存活率

第二节　基本概念

肝移植分为同种异体肝移植（allotransplantation of the liver）和异种肝移植（xenotransplantation of the liver），迄今，按供肝植入位置、供肝的体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为如下几种：

1．异位肝移植（heterotopic liver transplantation）：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如在脾床上、盆腔或脊柱旁部位。

2．原位肝移植（orthotopic liver transplantation）：切除受体肝，将供肝植入受体原肝部位。原位肝移植又可分为以下5种（图1-1）

图1-1 肝移植分类

（1）标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。

（2）减体积性质肝移植（reduced-sized liver transplantation）：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。

（3）活体部分肝移植（living related donor liver transplantation）：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。

（4）劈离式肝移植（split liver transplantation）：将供肝分成两半，分别移值给两个受体。

（5）原位辅助性肝移植（orthotopic auxiliary liver transplantation）：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置（图1-2）。

背驮式技术（orthotopic auxiliary liver transplantation）：切除病肝时，保留受体的肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体的3条肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供、受体肝后下腔静脉行侧吻合，重建肝脏的血液流出道，结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性减体积性肝植均可采用，在活体部分肝移植时必须采用背驮式技术（图1-3）。

图1-2 原位辅助性肝移植

切除病肝左外叶，取供肝左外叶值入

1．病肝2．新肝3．下腔静脉4．门静脉5．肝动脉

图1-3 背驮式供肝植入技术

参考文献

1．Welch CS Anote on transplantationof the whole liver in dogs.Transplant Bull,1955,2:54

2.StarzlTE,Marchioro TL,Huntley Rt et al.Experiment and clinical homotransplantationsof liver.Ann NY Acad Sci,1964,120:739

3.StarzlTE,Brettschneider L,Putnam CW.Transplantation of the liver.In:PopperH,Schaffner F eds.Progress in liver disease.Vol 3.New York:Grunean ednoscopic study.Gut,1986,27:1199

20.Gines P,Tito L,Arroyo V et al.Randomized comparative study oftherapeutic paracentesis with and withoutalbumin incirrhosis.Gastroenterology,1988,94:1493

21.Bac DJ.Spontaneous bacterialperitonitis:an indication for livertransplantation?Scand J Gastroenterol,1996,218(Suppl):38

22.Hoefs JC,Runyen BA.Spontaneousbacterial peritonitis.Dis Mon,1984,31

23.Graer H.Therapy of spontaneousbacterial peritonitis.Schweiz RundschMed Prax,1997,86:98

24.Boyer TD,Kahn An,ReynoldsTB.diagnostic value of ascetic fluid lacticdehydrogenase,protein andWBClevels.Arch Int Med,1978,138:1103

25.Cairo JP,Aresias ME,Monteiro Eet al.Liver cirrhosis.Clinicalexperience with 274 unselectedcases.Digestion,1971,4:223

26.Boixede K,De Luis DA,Aller Ret al .Spontaneous bacterialperitonitis.Clinical and microbiological study of233 episodes.J ClinGastroenterol,1996,23:275

27.Ho H,Zuckerman MJ,Ho TK et al.Prevalence of associated infections incommunity-acquired spontaneous bacterialperitonitis .Am JGastroenterol,1996,91:735

28.Hoefs JC,Runyon BA.Spontaneousbacterial peritonitis .DisMon,1984,1:31

29.Targan SR,Chow AW,Guze LB.Roleof anaerobic bacteria in spontaneousperitonitis of cirrhosis.Report of twocases and review of the literature .Am JMed,1977,62:397

30.Rimola A,Salmeron JM,ClementerG et al.Two different dosages ofcefotaxime in the treatment of spontaneousbacterial peritonitis incirrhosis:results of prospective randomized multicenterstudy.Hepatology,1995,21:674

31.Novella M,Sol R,Soriano G etal.G et al .Continuous versus inpatientprophylaxis of the first episode ofspontaneous bacterial peritonitis withnorfloxacin.Hepatology,1997,25:532

32 Van Thiel DH ,HassanianT,Gurakar Aet al .Liver transplantation afteran acute episode of spontaneousbacterial peritonitis Hepatogastro-enterology,1996,43:1584

第五章　供体及供体手术

器官移植的先决条件是有供体器官的来源。肝移植作为常规治疗手段在世界许多国家已广泛开展。在肝移植手术时，获取一个新鲜健康而有功能的肝脏是至关重要的。绝大多数致命性脑外伤、自发性颅内出血、致命性的头部枪伤、原发性脑部肿瘤等原因引起的脑死亡者，死前无肝脏疾病和颅脑外恶性肿瘤，均可作为肝移植手术的供体。

第一节　脑死亡

随着器官移植技术的日益完善和改进，等待器官移植的病人越来越多，可提供供体的数量远不能满足受体增长的需要。在美国，大约有24%需要器官移植的病人在等待供体的过程中死亡[1]。现在，脑死亡的观念已越来越被人们所接受，在某些西方国家，脑死亡已经通过了立法。脑死亡是指整个大脑（包括脑干）不可逆性功能丧失达6-24h[2]。虽然脑死亡的诊断标准在不同的国家有所不同，但大致包括以下几个方面：

（1）无自主运动：由于脊髓反射运动不需要大脑皮质和脑干的功能，因此，这类非自主运动的存在不影响诊断

（2）对疼痛刺激无反应

（3）瞳孔散大，直接对光反射消失

（4）头眼反射消失（即“木偶”眼）

（5）眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动

（6）角膜反射消失

（7）呕吐反射消失

（8）咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射

（9）窒息试验阳性：如果血二氧化碳分压（PCO2）>8kPa(60mmHg），停止使用呼吸机，经气管插管给予纯氧，在排除肌松药作用的情况下，3min内无自主呼吸反应，可以诊断为阳性

对脑部功能不可逆损害的诊断，必须经过一定时间的密切观察，如果诊断不能明确，或者有自相矛盾的临床表现时，则需再等待12-24h再作最后诊断[3]

酒精、巴比妥类药物和其他神经抑制剂中毒的病人和一些由于肝肾功能衰竭的病人也可以表现出类似的临床症状，这时需要作进一步检查，如脑血流图和脑电图的检查。脑电图是诊断脑死亡的较常用的方法，但其对于处于低温的病人和中枢神经抑制剂中毒的病人意义不大。大脑血循环消失是诊断脑死亡的明确证据当临床表现自相矛盾而脑电图又不能作为诊断依据时，脑血流图是一种有效的诊断方法。

第二节　供体的评估

在获取供肝前，必须对供体的病史有全面的了解，并进行必要的物理和实验室检查。供体合并有败血症、慢性肝病、艾滋病（AIDS）、病毒性肝炎、病毒性脑炎、近期药物中毒、活动性结核、中枢神经系统之外的恶性肿瘤或严重的肝外伤等疾患时，则不宜作为肝移植手术的供体。术前对供体须进行下列评估。

（1）供体的身高、体重和年龄。

（2）ABO血型。

（3）乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清学指标，HIV抗体和CMV抗体。

（4）有无中枢神经系统之外的恶性肿瘤。

（5）AST、ALT、胆红素的检查。

（6）肺部情况的评估，包括血气分析和有无持续性低氧血症。

（7）有无严重的肝外伤。

（8）既往的肝胆疾病史。

（9）在医院期间的心肺情况、血管活性剂的使用情况和血压稳定情况。

（10）有无全身的败血症和脓毒血症

如果游离胆红素升高而结合胆红素正常，这往往是溶血的表现，而不是肝功能损害。休克和心脏停搏也会造成转氧酶升高，转氨酶升高也不是严格的禁忌证，只要转氨酶能逐渐下降，同样可以作为肝移植的供体。脑外伤时，由于循环系统中的脑促凝血酶原激酶增加，造成凝血功能异常，因此凝血酶原时间延长也不是供体的禁忌证。

HIV抗体阳性和HbsAg阳性者不能作为供体。HCV-Ab阳性供肝往往只用于HCV-Ab阳性的受体或用于急症肝移植。如果CMV-Ab阳性的供肝移植给CMV-Ab阴性受体，术后必须加强预防CMV感染的治疗。

供体的身高和体重必须加以考虑，因为这关系到供肝大小与受体体积是否匹配的问题在血型方面，只要求ABO血型相同，对HLA没有严格的要求。在性别上，供受体的性别匹配不影响儿童肝移植的效果。但是，在成人肝移植中，女性供体肝脏移植给男性受体时，手术失败率明显升高，而术后存活率只有55.9%，而男性供肝给女性受体、男性供肝给男性受体、女性供肝给女性受体之间，术后存活率明显差异。[4,5]

对供体的年龄没有绝对的了限制[6,7]。这是因为，年龄的增长对肝脏功能的影响不大。此外，肝动脉一般不受动脉粥样硬化的影响，以及肝脏有肝动脉和门静脉的双重血液供应，所以只要肝功能正常，老年供体的肝脏同样可以使用。现在有人通过对利多卡因代谢产物MEGX和卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性(LCAT)[9]测定，来预先评估供肝的功能情况。

第三节　供肝的处理

一旦脑死亡诊断明确，必须采取必要的措施维持血流动力学的稳定和机体的灌注压，以尽量减少对肝脏功能的损害。呼吸道的护理也至关重要，要加强吸痰以预防肺不张和肺炎。

肝脏对低氧十分敏感，要注意维持血压的稳定，收缩压应维持在12kPa(90mmHg)以上，中心静脉压应维持在588-784Pa(6-8cm H2O)以上，,理想的尿量应维持在1ml·kg-1·，h-1以上。必要时可以输注全血、胶体或晶体以补充血循环容量。如果经充分补充循环容量后仍不能维持血压稳定，可以用多巴胺维持，因为小剂量多巴胺可以维持肾动脉和肠系膜动脉的血液灌注。但多巴受用量不应超过10µg·kg-1·min-1，因为高剂量的多巴胺可以引起肝动脉收缩[10]。

脑死亡时，由于下丘脑-垂体调节系统被破坏，循环中血管升压素减少，有时可以引起体液的大量丢失和电解质紊乱，影响血液动力学的稳定，必要时可以用血管升压素治疗。

对于脑死亡病人，呼吸维持至关重要。只有有效地维持呼吸，才能保证机体所需的氧和维持机体的酸碱平衡。一般要求动脉氧饱和度维持在95%以上，动脉血氧分压维持在10kPaC以上，PCO2维持在0.6-0.8kPa(4.5-6mmHg)之间，而血pH值则应维持在7.30-7.45之间。

第四节　供体手术

一、切口选择

供体的皮肤准备应上自下颌、下至耻骨联合。单纯切肝或肝、肾联合切取时，一般选用正中胸腹联合切口，从胸骨切迹至耻骨联合，劈开胸骨，剪开心包，向后剪开部分膈肌（图5-1）。必要时可以加作中腹部横切口。如果不获取心脏和肺脏，也可以选择腹部大“十”字形切口[11]，另加左侧开胸（图5-2）。

图5-1 供体手术正中胸腹联合切口

图5-2 供体手术

腹部大“十”字形切口，左侧开胸

二、探查

进入腹腔后，首先要对腹腔进行充分仔细的检查，以排除尚未发现的肝脏和其他器官的恶性肿瘤和其他疾病。肝脏的质地是供肝质量的一个重要的评价指标，质地硬的肝脏术肝功能恢复差；肝脏的脂肪含量、肝脏边缘是否锐利、表面是否均匀一致以及对指压的敏感性等也是评估供肝质量的重要指标[12]。肝脏脂肪含量高、肝脏质地过软、边缘圆钝或表面花斑状说明供肝质量差，术后肝功能恢复慢、如果发现肝脏肿大，可以快速输注胶体渗透剂，如25%的清蛋白等，如果肝脏变软，说明肝肿大是由中心静脉压过高所致，该肝脏可以使用；如果肝肿大依旧而中心静脉压正常，则肝肿大可能为肝脏缺血所致。肝脏边缘圆钝，指压后颜色恢复慢可能为脂肪肝所致。

扪摸肝十二指肠韧带以估计肝动脉所在位置，并仔细探查有无异位肝右动脉和异位肝左动脉的存在。常有来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存，这时需要专门解剖肝右动脉直至肠系膜上动脉起始处，将肝右动脉与肠系膜上动脉一同保留；也有来自于胃左动脉的异位肝左动脉，要注意保护不要损伤[13,14]。解剖肝、十二指肠韧带时，如果在胆总管后方可扪及动脉搏动，说明可能有来自肠系膜上的动脉的异位肝右动脉存在，可以稍加分离，得到确认后，必要时可放弃全胰切取计划，优先保证肝脏切取。

三、供肝切取

1．预置灌注管 经过充分探查，确定供肝可以使用后，迅速在肾动脉以下分离出腹主动脉，插入灌注管，可以将远端腹主动脉结扎。这样，可以确保腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉的血供。然后游离出肠系膜上静脉，也置入灌注管（图5-3）。为了确保门静脉血流的灌注，在开始灌注前，不能结扎肠系膜下静脉和脾静脉。如果采用腹部大“十”字形切口，应行左侧开胸，于膈上胸主动脉预置辛氏钳备用。在血液循环稳定的情况下，可以开始切取供肝。

图5-3 预置冷灌注管

1．供肝2.腹主动脉3.门静脉4.腹静脉5.下腔静脉6.肾静脉

2．肝脏的预分离切断并结扎肝圆韧带，用电刀切开镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带，应注意不要损伤左肝静脉和膈静脉。术者用手将肝左外叶向右侧牵拉，检查肝胃韧带内有无起源于胃左动脉的异位肝左动脉。如果存在起源胃左动脉的异位肝左动脉，则应仔细结扎其入胃的分支后，保留胃左动脉。如果没有异位肝左动脉存在，则可以用电刀切开肝胃韧带。

继续解剖肝、十二指肠韧带，并确认胆总管，尽可能在胆总管的远端分离，切断胆总管，远侧断端结扎。为保留胆总管血供，应尽量减少对它的解剖分离（图5-4）。

图5-4 肝门部分离

1.胆总管2.肝动脉3.下腔静脉4.腹主动脉5.门静脉

胆总管离断后，解剖分离肝动脉，结扎并切断胃右动脉。确认胃十二指肠动脉，予以仔细结扎。在结扎胃十二指肠动脉前，可阻断此动脉，然后检查肝十二指肠韧带内有无动脉搏动，如果有动脉搏动，则可以将其结扎切断。追踪肝动脉的行径，清除覆盖其上的淋巴结，结扎离断脾动脉、胃左动脉、显露腹腔动脉干，并游离附近的腹主动脉。

轻轻提起动脉，显露其后之门静脉，将其从周围淋巴组织中分离出来，分离并结扎胃左静脉及来自胰腺的第1条静脉，并尽可能长地将门静脉全部游离出来，并将脾静脉充分游离。

3．肝脏冷灌注 在肝脏及管道系统游离好后，即可开始行冷灌注。在灌注开始前5min，应经静脉注射肝素300U/Kg。腹主动脉和门静脉应同时开始灌注。腹主动脉必须用4℃UW液，门静脉可用4℃UW液，也可以用4℃林格淮。灌注一开始，立即用辛氏钳夹住膈上胸主动脉，并且必须在静脉压升高之前快速在胸腔和腹腔内（肾静脉以下）切开腔静脉，作为灌注液的流出道。切开处需用两根粗吸引管吸引流出的液体。同时应结扎脾静脉以除去来自肠管血循环的血液，确保肝脏的进一步灌注。灌注的同时，应在腹腔内放置生理盐水冰悄或林格淮冰屑，以达到对肝脏表面的冷却，有效地灌注可见肝脏迅速发白，灌注至腔静脉流出液无血液为止。根据我院的临床经验，肝动脉需灌注UW液2000-3000ml，门静脉需灌注林格液4000-5000ml左右。灌注完成后，迅速将肝脏切除。

4．肝脏切取 待肝脏苍白变冷后，开始肝脏的切取工作。切断肠系膜上静脉及脾静脉，拔除连接门静脉插管的灌注导管，将插管从肠系膜后反向向上穿出，如果不切取胰腺，可以在预分离时离断胰腺颈部，这样便于门静脉的插管和持灌注。然后向下牵拉胰腺，从胰腺后分离出肠系膜上动脉，在其左侧向后上方锐性分离解剖至腹主动脉，继续沿腹主动脉左侧分离左侧膈肌脚，向近端直至暴露肠系膜上动脉根部，再分离该血管的右侧，最后确定有无起源该动脉的异位肝右动脉。如果无此动脉，则沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环行切取一袖口状动脉片。如果有起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉，则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部，沿两根部切取一较大的袖口状主动脉片。横断肝十二指肠韧带时，应尽量在远端进行，以防意外损伤肝动脉。腔静脉周围的膈肌组织缘应一并切除，并在肾静脉平面上方切断下腔静脉。

在肝脏切取后，将供肝浸于4℃的冰盐水中，然后将胆囊前剪开，用UW液10-20ml低压冲洗胆囊及胆总管，将胆管内腐蚀性胆汁清洗干净，以防止胆管内皮细胞的自溶。

将供肝装入无菌的含有4℃UW液的塑料袋中，扎紧袋口，再外套2个无菌塑料袋，挤出袋中空气，扎紧袋口，放入保温箱中运送。同时，应切除供体全长的髂动脉和髂静脉保存于4℃UW液中备用。

在供肝手术过程中，预先置好灌注管是重要的。在液循环较稳定且有血供的情况下，可先解剖分离肝动脉系统和门静脉系统，这样有利于防止肝动脉和门静脉系统的操作，有利于对出血点的及时处理，同时，能够始终保持肝动脉的血供，基本可以保证无热缺血损害。此外，肝移植术后最常见和最严重的并发症是肝动脉血栓形成，一旦发生，即可能出现急性肝坏死、暴发性肝功能衰竭、延迟性胆漏和反复菌血症。其发生的主要原因往往是供肝手术方面的技术错误。在维持循环的状态下进行供体手术，解剖结构容易辨认，术中能够看见和扪及血管搏动，分离时随时可以得到辨认而避免意外操作，这在存在异位肝动脉时尤为重要，对减少术后发生肝动脉血栓形成也极为有利。但是，一旦供体的血液循环无法维持，则应随时行快速灌注，待冷灌注完成后再行分离。从目前国内的现有条件看，预置灌注管更有其重要意义。

5．供肝修理 供肝的修理可以在供肝切取后马上进行，也可以在移植中心手术室内进行。整个修肝过程中，应该保持在4℃冰水浴中。可以将冰盆置于4℃之冰柜上厂以保持所需的环境温度。

供肝修理的过程中，首先要将供肝之胆囊切除，在浆膜下游离胆囊仔细解剖Calot三角，结扎胆囊动脉及胆囊管。然后检查肝脏表面，将了会于肝脏上的韧速组织、膈肌组织及肝门部的结缔组织加以切除。然后用无损伤血管钳夹住下腔静脉两端，滴注UW液，检查肝动脉、门静脉和下腔静脉有无渗漏，若发现渗液，则必须用无损伤线缝括附着于肝动脉和门静脉周围多余的结缔组织。胆总管周围的结缔组织应予以保留，以免影响胆总管的血液供应，造成术后胆总管缺血坏死、胆漏或狭窄。同时要特别注意不要损伤肝短静脉，以免肝脏再灌注后出血。

6．异位肝动脉修整需要作动脉修整的常见异位肝动脉是起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉。如果存在起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉，则应修剪腹腔动脉开口及肠系膜上动脉开口处腹主动脉壁，将两开口用6-0无损害缝线对合缝合（图5-5）。将肠系膜上动脉远端与受体肝动脉吻合，如果需要同时切取胰腺，或肠系膜上动脉，则可以将此异位肝右动脉与供体脾动脉行端吻合（图5-6），如果两者口径不匹配，则可将其与供体胃十二指肠动脉吻合（图5-7）。

图5-5 肝动脉修整

腹腔动脉开口与肠系膜上动脉开口对合吻合

图5-6 肝动脉修整

异位肝右动脉与脾动脉吻合

图5-7肝动脉修整

异位肝右动脉与胃十二指肠动脉吻合

7．劈离式肝移植时供肝的修整[17]由于供体的数量远远不能满足受体数量的需要，有的肝移植中心将一个供肝分成两半，分别移植给两个受体。此时，往往一个受体为成人，另一受体为儿童。供肝的分离必须在肝移植中心的受体手术室内进。肝脏分离必须严格按照其解剖进行（图5-8）。由于右肝管往往较短，以及胆总管主要靠肝右动脉供血，所以，要将肝总管及胆总管保留给右半肝。由于门静脉左干较长而右干一般较短，所以应在门静脉的固有分叉处切断门静脉左干，将门静脉全长留给右肝。往往有一较粗大的右后侧肝静脉及其他引流肝右叶的肝短静脉直接注入下腔静脉，因此，下腔静脉连同肝右静脉和肝中静脉保留给右半肝。由于肝右静脉变化较大，有时肝中静脉成为肝右叶的主要引流血管，所以，分离肝脏时，供肝要从正中裂的左侧分开，这样可保证右肝上的肝中静脉的完整。腹腔动脉和肝总动脉可以保留给右半肝，也可以保留给左半肝，原则是保证两部分肝脏都有完整的动脉血供。

图5-8 劈离式肝移植供肝分离

离式肝移植时，大部分肝移植中心都将尾状切除。

右半肝一般提供给儿童受体，体积太大时可以将左内叶切除。在肝脏植入过程中，常常需用供体的骼动脉和骼静脉搭桥。如果将左内叶切除，则应保证肝动脉和门静脉不受损伤，这时，就有足够长的肝动脉和门静脉进行吻合而无需行血管搭桥。

第五节　供肝的保存与评估

低温是器官保存的一个重要环节，一旦血液供应停止，应尽快使器官的温度降至0-4℃，器官保存温度也应在这个范围内。冷灌注时，应将器官内的血液成分彻底冲洗干净，并使保存液分布于整个器官。如果保存液不能灌注至整个器官或器官的毛细血管内的血液成分不能灌洗干净，可能会导致再灌注后器官血液循环不良和功能恢复障碍。

低温对器官的保护作用在于其可以降低细胞的生物代谢，抑制分解代谢率。当温度每降低10℃时，细胞内酶的活性可以减少一半左右，因此，当器官温度从正常（37℃）降至低温（0℃）时，细胞内酶的活性可以降至正常的十分之一左右。

在缺血的情况下，由于氧供和各种代谢底物供应的中止，氧化磷酸化作用和ATP合成迅速降低，无氧糖酵解使细胞内乳酸积聚，ATP的缺乏和细胞膜上Na+-K+泵活性的降低，以及细胞内液的渗透压较细胞外液高，细胞存在着肿胀的趋势，因此，有效地防止细胞肿胀是器官保存的一个重要环节。另外，随着保存时间的延长，器官对再灌注操作的敏感性增强，所以，一种好的器官保存液还必须含有适当的成分防止器官的再灌注操作。一般来说，器官保存液应包括如下特征：①能够抑制细胞肿胀；②含有适当的代谢抑制剂；③含有膜和结构的稳定因子；④含有再灌注后恢复生物代谢所需要的基质和协同因子。

目前最常用的器官保存液为Euro-Collins溶液和UW液（表5-1）。为了阻止肝细胞内液的外渗，两种保存液均依照了细胞内液的高钾、低钠、低氯的离子浓度。Euro-Collins溶液内加了高浓度的葡萄糖以防止细胞肿胀。Euro-Collins溶液的器官保存时间为8h左右。1987年Belzer首先介绍UW液，其内加入乳糖内脂和棉子糖是为了防止低温引起的细胞肿胀。羟乙基淀粉可以提高溶液的渗透压，别嘌呤醇和谷胱甘肽作为抗氧化剂以减轻肝细胞的缺血损伤。UW液的发明是近10年来肝脏保存技术的巨大进步，它不但使肝脏保存时间明显延长，还可使肝脏移植手术成为半择期手术，同时使供肝的质量明显提高。

除了术前对供体作全面的临床检查和实验室检查外，冰冻切片的检查也至关重要。如果冰冻切片发现巨大泡状脂肪浸润和严重的肝细胞水肿，此供肝则不能用于移植。如轻度脂肪浸润（