《胃肠动力检查手册》

前言在过去的几十年中，有关胃肠道疾病的研究已发生了巨大的变化。对内科医师而言，消化道一直是肉眼无法看到的盲区。自从有了纤维内窥镜的应用，胃肠病学家才有幸能看到消化道，并知道有否病变。但凭此并不能完全解..

前言

在过去的几十年中，有关胃肠道疾病的研究已发生了巨大的变化。对内科医师而言，消化道一直是肉眼无法看到的盲区。自从有了纤维内窥镜的应用，胃肠病学家才有幸能看到消化道，并知道有否病变。但凭此并不能完全解决问题，某些胃肠道功能性疾病，尤其是动力异常性疾病，依据视力所见是不能确定诊断的。

近年来，由于对胃肠道生理学的大量研究，从而建立了很多新的技术，如pH监测、胃肠测压及最近的胃电图，这些新技术已在世界各地成为胃肠道疾病研究的常规方法。

这些技术需要临床医师和临床研究者的掌握和使用。本书作为实用手册，目的就是使任何胃肠中心都能针对疑有的功能性疾病选择适当的检查方法，并告诉他们如何一步一步地进行检查。

书中所述及的种种检查方法需要一定的胃肠道解剖学基础知识，故本书第一章复习了相关的解剖学内容，并与临床医学相结合论述。随后的四章是消化道各主要部位功能性疾病的检查方法。为便于参考，每一种疾病均按相同的标题进行编写，并将最佳的诊断方法作为重点加以阐述。

第八章叙述操作方法。在此部分内容，我采用相同的标题（适应症、禁忌症、仪器、术前准备、术中注意事项、检查步骤、术后注意事项、资料分析、注意事项）；读者可将此书作为手册，从中迅速查阅。

本书有两章对小儿胃肠道疾病的内容，可能会使读者感到惊奇。因为儿科疾病的诊断较为特殊，坚于无法确切叙述病情的儿童来说，胃肠道动力障碍性疾病的定量分析非常有用。儿科疾病胃肠道定量检查，有时可与成人完全一样，有时则需较大的修正。

本书是多年工作经验的总结。许多十分繁忙又大力鼓励我的临床研究者对本书编写提出了宝贵意见，没有他们的帮助就不可能完成此书。十分感谢本书的所有编写者，特别感谢Eamonn Quigley博士在百忙之中仔细审阅了全部内容并为本书作序。并感谢ManfredRitter博士撰写动态γ计数检测章节、Jonas Zaar先生提供原始插图。

鸣谢

Charlotte Stendal博士所著《胃肠动力检查手册》一书中文版得以顺利完成，首先应特别敬谢许国铭教授的组织、安排和审校。此外，要感谢李兆申教授的共同审校及邹多武博士的主译。同时，对负责本书翻译工作的上海长海医院大夫们（按各章先后次序）：方裕强、游晓华、王雯、湛先保、张文俊等特此敬申谢忱。

另外，衷心感谢Medtronic Synectics Asia公司的季新宇、马宪刚、李炎、赵军等人，以及Blackwell Science Asia出版社的Jessie Chen，由于他们在联络、编辑和校稿等作业上的辛勤努力，使本书能如期完稿。

最后，特别感谢Medtronic Synectics Asia 公司的Simon Grant,及Blackwell Science Asia出版社的Christopher Hum，若无他们的策画、支援和用心投入，本中文版难以在如此短的时间内顺利完成出版。

鸣谢单位

Medtronic Synectics Asia公司及

Blackwell Science Asia 出版社

26 October 1998

缩写对照表

CIIP　慢性特发性假性肠梗阻

CIP　慢性假性肠梗阻

CPM　每分钟周数

DES　弥漫性食管痉挛

DGER　十二指肠胃食管反流

EAS　肛门外括约肌

EGG　胃电图

EMG　肌电图

ENS　肠神经系统

ERCP　逆行胰胆管造影

GER　胃食管反流

GERD　胃食管反流病

GI　胃肠道

HAPC　高幅度传导性收缩

HPZ　高压区

IAS　肛门内括约肌

IBS　肠易激综合征

IHD　缺血性心脏病

LES　下食管括约肌

NCCP　非心源性食管动力异常

MMC　移行性运动复合波

PIP　压力反转点

RAIR　肛门直肠抑制性反射

RMC　直肠复合运动

RIP　呼吸反转点

SO　奥狄（Oddi）括约肌

SPT　定点牵拉法

SLE　系统性红斑狼疮

TLESR　短暂性下食管括约肌松弛

UES　上食管括约肌

第一章　消化系统解剖学

胃肠道（GI）可简单地描述为一条由口腔至肛门的中空、肌性管道。按其不同的内径及功能特征，胃肠道可分为以下几部分：

·食管

·胃

·小肠

·结肠

·直肠

·肛门。

另有两个实质性消化器官，肝脏和胰腺，分泌消化液经引流小管到达小肠（图1.1）。

消化系统的作用是消化食物，即粉碎食物并转变为最小成分，以使机体能用来构筑和滋养细胞并提供能量。

1.1　胃肠道管壁的基本结构

整个消化管管壁可清楚地分为几层，其组成如下（图1.2）：

粘膜

粘膜是中空器官的内膜。将管腔内容物与肠壁内部结构分隔开，由上皮层、固有层和粘膜肌层组成。

图1.1消化系统。

图1.2胃肠道管壁的基本结构（图为食管的各层结构）。

食管和末端肛管的上皮为鳞状上皮，其余消化道粘膜由柱状上皮细胞组成。在不同的器官，这些细胞的结构也不相同。

上皮层下的粘膜固有层中有毛细血管网、淋巴管和肠相关淋巴组织的免疫细胞，是抵御病原体侵袭的第一道重要防线。

粘膜下层

粘膜下层位于粘膜下。粘膜肌层是一层薄的肌肉，将粘膜层和粘膜下层分隔开。粘膜下层含有血管、淋巴管和称之为粘膜下神经丛（Meissner神经丛）的神经网。在食管，此层还包含分泌粘液的腺体。

肌层

肠壁的肌肉包括数层肌纤维，每层肌纤维排列方向不相同。大部分消化器官有两层肌肉，内环肌和外纵肌。但胃例外，其还有一层斜行肌；结肠也较特殊，其外纵肌层沿结肠纵轴形成三条分散的肌带（结肠带）。

肌层的神经网称为肠肌间神经丛（Auerbach神经丛），位于环行肌与纵行肌之间。

除了包含上食管括约肌（UES）的近段食管，及包含肛门外括约肌的远段肛管两者的肌层是由横纹肌纤维组成之外，胃肠道肌肉一般是由平滑肌纤维组成的。

外层/浆膜

浆膜是一层结缔组织，构成消化器官的外层。胃和小肠的浆膜与腹膜（一层浆膜）相延续。

1.2　胃肠动力的神经调节

消化系统的神经调节是很复杂的，并且大部分都在人们的意识控制之外（不随意的），但近段食管和肛门是可受意识控制的。此处的肌层由横纹肌组成，从某种程度上来说是可随意控制的。消化道的其余部分受自主神经（交感和副交感神经）和肠神经系统（ENS）（存在于肠壁内的神经细胞丛）调节。

图1.3（a）肠神经系统（肌间神经丛和粘膜下神经丛）位置。(b)图示肌间神经丛和粘膜下神经丛作为交感神经系统和副交感神经系统的转换神经元。

胃肠道的神经支配可分为外来和内在两部分（图1.3）。

外来神经支配

外来神经支配主要通过躯体运动神经或自主神经系统来完成（图1.4）。

躯体运动神经

咽及近段食管横纹肌运动的神经支配主要通过颅神经的运动神经元完成。

肛管横纹肌运动则由阴部神经控制。

图1.4胃肠道自主和躯体运动神经支配。

自主神经调节

消化道大部分是由自主神经控制的（不受人的意识控制）。自主神经系统可分为两部分：

·副交感神经系统，包括迷走神经，主要作用是促进胃肠运动。虽然有许多不同的神经递质，但乙酰胆硷仍被认为是最重要的促进平滑肌活动和激素分泌的神经递质。副交感神经系统利用肠肌间神经丛（如下）作为转换神经元

·交感神经系统主要作用是抑制胃肠运动，其神经纤维通过一系列神经节到达肠肌间神经丛（如下）。去甲肾上腺素是交感神经系统最重要的神经递质。

内在神经支配

胃肠道的内在神经支配是通过 ENS完成的，ENS为影响胃肠运动的一个复杂而高级的内在调节器。

胃肠道运动主要是在ENS作用下产生的。ENS直接从肠道获得信息，在或不在自主神经系统的参与下迅速产生相应的应答。因此，ENS常称为“肠道的微型大脑”。

ENS的神经也被认为是副交感神经和交感神经、平滑肌细胞、肠粘膜腺体，以及其他壁内神经细胞之间的转换神经元。通过这种方式，自主神经系统，或实际上是中枢神经系统，可调节ENS的活动。

ENS由两个不同的神经网络组成：

·肠肌间神经丛（Auerbach神经丛）是位于环肌层和纵肌层之间的神经网络

·粘膜下神经丛（Meissner神经丛）是位于粘膜下层，在粘膜层和环肌层之间的神经网络。

1.3　胃肠动力的激素调节

胃肠道动力和括约肌压力也透过消化道分泌的许多激素来调节（表1.1）。

表1.1消化道激素。

胆囊收缩素-CCK；抑胃肽-GIP；下食管括约肌-LES。

1.4　食管

食管的主要作用是将食物运送到胃。它是一个肌性管道，长约25cm，两端有括约肌：即上食管括约肌（UES）和下食管括约肌（LES）。食管括约肌有助于保持吞咽过程中的食管排空，也可防止胃内容物反流至食管、喉和口腔。

食管在三个水平处略为狭窄（图1.5）：

·上食管括约肌

·受主动脉和左主支气管压迫的食管中段

·食管通过横膈处。

异物如食物等易在这几处梗阻。

上食管括约肌

UES由环咽肌组成，环绕上段食管并附着于环状软骨。食管环行肌内层亦与UES相延续。上食管括约肌在防止食管内容物反流至口腔和喉中起非常重要的作用，从而防止梗噎和误吸。

下食管括约肌

LES由平滑肌组成，常位于食管由胸腔进入腹腔的横膈水平。LES在胃与食管之间保持症一个高压区，对防止胃内容物反流起主要作用。

图1.5　食管。

食管壁

食管壁厚3-4mm，与所有的消化道壁相似，它主要有四层结构（图1.6）。

图1.6食管壁结构。（a）横纹肌层的近段结构。(b)平滑肌层的远段结构。

粘膜

食管内层粘膜由鳞状上皮细胞组成，延伸至Z-线即转变为胃的单层柱状上皮。Z-线环绕成Z字形，标声着胃和食管粘膜的分界。在正常人，Z-线或磷状-柱状上皮相接于LES水平（距食管和胃贲门解剖交界约2cm处）。

粘膜下层

粘膜下层由胶原和弹性纤维组成，含有粘液腺分泌粘液，对食管起保护膜及润滑作用。

肌层

食管肌层分两层：内环肌层和外纵肌层。这种肌纤维的排列有利于食管蠕动收缩以及食管管腔内容物向胃传送。

组成食管肌层的肌纤维有两种（图1.7）：

图1.7食管体部横纹肌和平滑肌分布图解。

·横纹肌纤维组成食管的近段1/3以及UES。虽然这部分食管由横纹肌组成，但对它的随意调节却是有限的（如吞咽开始时），大部分是自主控制的

·平滑肌纤维。接近食管远段，管壁的平滑肌纤维渐增多。远段1/3食管完全由平滑肌纤维组成，这些纤维完全由肠神经和自主神经系统支配。

外层

食管咽部的外层由富有弹性的结缔组织组成，能在食物通过引起食管扩张时伸展开。在腹部，食管通过膈肌后被腹膜包绕。

神经支配

·近段食管横纹肌的运动神经支配，来自起源于脑干迷走神经的运动神经。每条运动神经纤维直接终止于数条可激活的横纹肌纤维（图1.8）

·远段食管平滑肌的自主神经支配通过副交感和交感神经系统来完成。所有到达食管的副交感神经均来自迷走神经。

图1.8运动神经直接到达数条横纹肌纤维。

肠神经支配

肠肌间神丛（Auerbach 神经丛）支配肌层的运动。这个神经网络位于食管环肌和纵肌层之间。食管的粘膜下神经丛分布稀少（图1.3）。

1.5　胃

人体胃的容量是可变的，基础条件下可容纳200-300ml，但能增大至1-1.5L。胃有5个主要作用：

1 贮存食物。

2 混合并研磨食物。

3 化学分解食物。

4 杀灭食入的微生物。

5 控制胃内容物排空至十二指肠。

胃可分为几个部分（图1.9）：

·贲门将胃和食管相连接

·胃底是胃体的上部分，位于左侧膈肌的下方。胃底接受摄入的食物，也是主要的食物贮存器

·胃体是胃的最大部分，和胃底一样分泌盐酸和胃蛋白酶。胃的起搏区位于胃体大弯处，引起胃蠕动的电冲动就是发自此点

图1.9胃及其不同部位划分。

·胃窦可产生胃泌素。此处没有酸分泌（HC1），但胃泌素分泌后，吸收进入血中并刺激胃体壁细胞产生胃酸。胃窦也是将固体食物颗粒在排入十二指肠前磨碎的最主要部位。

·幽门是胃和十二指肠之间的括约肌，控制食物排空进入十二指肠，也抑制十二指肠内容物反流入胃。

胃壁结构组成

粘膜

粘膜由柱状上皮组成，为纵行皱褶，称为皱襞（图1.10）。这种结构大大增加了胃粘膜的表面积，并因此增加了胃内容物与胃壁的接触面积。

消化液由被覆于几乎全部胃体内表面的胃腺所分泌（图1.11）。胃腺的组成如下：

·粘液细胞产生粘液层保护胃体，以免被胃液消化

·壁细胞产生HCl以及内因子

·主细胞产生胃蛋白酶。

胃腺管终末端的微小凹陷称为胃小凹。

图1.10胃粘膜形成的胃皱襞示意图。

图1.11胃腺。

图1.12胃壁结构。

肌层（图1.12）

胃的肌层不同于其他部位的消化道肌层结构。它由平滑肌细胞组成三个不同的肌层。每层肌纤维按不同方向排列：纵行、环行，以及额外的内斜肌层（图1.13）。

图1.13胃肌层三层结构：纵肌层、环骨层、和内斜肌层。

胃的肌层结构有助于食物得到充分的研磨和混合。在摄入食物时斜行肌能使胃很容易地产生容受性舒张，这一状态对于胃的贮存是必要的。而在贲门和幽门括约肌，是环行定向的平滑肌纤维起主导作用，利于括约肌的活动。

外层

浆膜形成胃的外层与腹膜相连，而在大弯、小弯处与大网膜相连。

神经支配

胃的外来神经支配是自主的。

·副交感神经系统通过迷走神经（图1.14）主要刺激平滑肌运动，增加动力并促进肠液分泌。而胃底在摄食时，迷走神经的活动使其产生容受性舒张

·交感神经系统起相反的作用，主要是通过减少胆硷能神经元释放神经递质，或是直接作用于平滑肌细胞而抑制平滑肌的活动。

胃的内在神经支配是ENS提供的，包括肠肌间神经丛和粘膜下神经丛。

图1.14迷走神经。

消化道也分泌许多不同的激素控制胃运动（见表1.1）。

1.6　小肠

小肠的作用是消化和吸收营养成份。消化是分解三种主要的营养元素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）成为可吸收的成份。

小肠运动的作用：

1 将食物与消化液混合。

2 使消化产物与小肠的消化—吸收表面接触。

3 推动废物进入结肠。

小肠组成

小肠长约3-5m，由三个部分组成：十二指肠，空肠和回肠。

十二指肠

十二指肠是小肠中最短的一部分，起于幽门，呈一个C形环绕胰头，止于空肠（图1.15）。屈氏韧带将远段十二指肠固定，并常作为胃窦十二指肠探查时定位的解剖标志。

图1.15十二指肠和小肠位置。

十二指肠的起始部是十二指肠球部，略较其余部分膨大，宽约3-4cm。

胆汁和胰液经过胆总管和胰管，流入十二指肠。这些管道在十二指肠壁组成一个共同的通道，即乏特（Vater）壶腹，并由环行肌包绕形成Oddi括约肌。

空肠和回肠

十二指肠以下，小肠分为空肠和回肠。而空肠和回肠没有严格的界限，约3/5小肠被认为是回肠。空肠粘膜较回肠粘膜有更多的皱褶。

小肠壁结构

小肠壁层次结构与消化道其他部分相同（图1.16）.

图1.16小肠壁结构。

粘膜

粘膜由柱状上皮细胞组成，其表面积非常大。首先是由于它排列成环形皱褶，其次小肠内有大量绒毛凸起，及每个上皮细胞表面都有微绒毛。这种排列结构小肠表面积增大了500多倍。

这种结构提供了足够的表面积以吸收消化分解的产物。绒毛之间是陷凹或隐窝，含有分泌粘液和消化液的腺体，另有特殊的分泌激素的上皮细胞（见表1.1）。

小肠含有丰富的淋巴组织，有些部位组成分散的集合体，称为集合淋巴滤泡，即Peyer淋巴小结。

粘膜下层

粘膜下层为一层不固定的结缔组织，包括粘膜下神经丛以及主要的血管和淋巴管网。

肌层

肌层由内环肌和外纵肌组成。纵行肌收缩使小肠相应部分增宽，而环行肌收缩使小肠拉长。

肠肌间神经丛位于肌层间，协调小肠运动，使内容物向远端推进（图1.17）。

图1.17　小肠的一个蠕动收缩将内容物向远端推进。

小肠一段在纵行肌收缩时增宽，环行肌收缩时拉长。

外层

空肠和回肠的外层为浆膜，完全与腹腺延续相连，而十二指肠则位于腹膜后。

小肠动力

小肠动力的控制如下：

·自主神经系统包括交感和副交感神经系统

·ENS包括肠肌间神经丛和粘膜下神经丛

·激素（见表1.1）。

1.7　结肠——大肠

（图1.18）

结肠的主要作用如下：

1 吸收进入肠道的带有消化液的水分及电解质。

2 运送废物。

3 暂时贮存废物。

结肠长近1.3m，组成如下：

图1.18大肠——结肠位置区分。

·盲肠及阑尾。回肠末段突入盲肠部分像一个圆的或卵圆形的突起，此称为回盲瓣

·升结肠

·横结肠

·降结肠

·乙状结肠。

大肠壁结构

粘膜

粘膜层较光滑，有半圆形皱褶，称半月襞。粘膜由单层高柱状上皮组成。结肠没有绒毛，但有小凹。其上皮层几乎全由分泌润滑液的杯状细胞组成。同小肠一样，结肠粘膜亦有淋巴管腺。

图1.19结肠肌层的排列。环行平滑肌收缩形成结肠袋。

肌层

肌层可分为内环肌和外纵肌层（图1.19）。外层的纵行肌并未环绕结肠，取而代之形成三条肌带，称为结肠带。

外层

部分升结肠和降结肠的浆膜位于腹膜后，即仅在前部与腹膜延续。横结肠和乙状结肠位于腹膜内。盲肠有时被腹膜覆盖，但也可位于腹膜后的躯干后壁。

神经支配

·自主神经支配

·肠神经系统。通过肠肌间神经丛和粘膜下神经丛进行内在神经支配。

1.8　直肠

直肠是乙状结肠的延续，始于第三骶椎水平，呈S形，沿骶曲和尾曲下行，全长约15cm。侧面有三条弯曲，从内面观为横向的皱褶，称为直肠横襞，即Houston瓣（图1.20）。

图1.20直肠及肛管截面观。

直肠壶腹

直肠壶腹指直肠上部。平时，此处无粪便充盈。粪便贮存在乙状结肠，但当粪便到达直肠壶腹中会产生排便冲动。

盆底

直肠下行入盆底。盆底有由扁平的横纹肌组成的提肛肌。

直肠通过盆腔与肛管相接，其形态并非如其名那样垂直，而是直肠与肛管间形成了约90°的角（图1.21）。此角度对于排便控制起了非常重要的作用。

图1.21肛管直肠角。

1.9　肛管

盆底为直肠和肛管的分界线。肛管长约3-4cm ，被括约肌包绕（图1.22）。

肛管壁结构

肛管壁分为以下几层：

粘膜

肛管上部覆盖着柱状上皮。

肛管末段覆有肛膜，为一薄层无汗腺及毛囊的鳞状上皮。此上皮的边界称为肛皮线，或称齿状线。

数条纵行粘膜柱（肛窦或Morgagni柱）始于肛管近段，终止于齿状线，环绕具肛腺的肛隐窝。此处粘膜呈紫色，而肛管其余部分粘膜为粉红色，其原因是此处粘膜层覆于三簇血管丛上，易引起内痔。

外痔是位于肛管粘膜与皮肤交界处的静脉丛曲张所致。

图1.22肛管纵切面观。

肌层

肛管有两层括约肌，肛门内括约肌和肛门外括约肌，与盆底一起协同作用，保持排便节制。

内括约肌

内括约肌是直肠内环肌层的延续，能维持一个持续周期性波动的肌张力，完全由自主神经控制，主要对肛管静息压力产生反应。

外括约肌

外括约肌通常分为三部分：皮下层、浅层和深层。

外括约肌对有意产生的压力产生反应，但也对静息压力发生反应。外括约肌包括红和白两种不同的横纹肌纤维。即使红的肌纤维看上去是随意分布的，但仍能像内括约肌一样保持一个紧张收缩状态。白的纤维可增加收缩强度，但只能保持很短时间。

提肛肌

盆底的提肛肌包括耻骨尾骨肌（与耻骨直肠肌组成耻骨直肠韧带）（图1.23），回肠尾骨肌，和坐骨尾骨肌。当然，也有变异的情况存在。耻骨直肠肌特别重要，因其收缩可使肛门直肠角保持近90°，此角在保持排便节制中起很大的作用（图1.21）。

图1.23耻骨直肠韧带。

神经支配

直肠和肛管上部由自主神经及肠神经系统的神经纤维支配（图1.24）。

图1.24肛管直肠区域的神经支配。

外括约肌和提肛肌受躯体神经支配，从骶2、3、4神经分出，加入阴部神经。骶3-骶4发出的分支直接到达耻骨直肠肌。

肛周及肛管末端到齿状线的感觉是通过下方的直肠神经传入神经纤维来传送的。直肠粘膜和近段肛管粘膜缺乏躯体感觉神经支配。

1.10　胆囊

（图1.25）

【胆囊的作用】

1 贮存胆汁。

2 吸收水分及浓缩胆汁。

胆囊呈卵圆形时平均可容纳约20ml胆汁。

胆汁由肝脏分泌，经总肝管，胆囊管到达胆囊。

图1.25胆囊，主要胆管和Oddi括约肌及其不同部分的肉眼结构。

胆汁排空与进食有关，受十二指肠分泌的激素调节，然后经过胆囊管、胆总管流入十二指肠。

胆汁的主要作用是使肠腔内脂肪乳化以利吸收。

胰管常与胆总管汇合组成乏特壶腹，进入十二指肠。

当然，此区域有许多解剖变异：或是胰管和胆总管合并入一个共同通道；或是无共同管道在Vater壶腹口汇合；或是完全分开；各自开口于十二指肠内。

胰管和胆管通过十二指肠壁时环绕一层独特的环行肌（一层增厚的平滑肌），即称Oddi括约肌。

Oddi括约肌

Oddi括约肌可再分为几个部分（见图1.25）：

·胆总管括约肌

·胰管括约肌

·壶腹括约肌

·中间纤维（上述括约肌片段之间）。

Oddi括约肌是一个独特的高压带，伴有自发节律性活动以调节胰液和胆汁进入十二指肠。

1.11　胰腺

（图1.26）

胰腺由几种不同类型的细胞组成，有两个主要功能：

1外分泌功能：胰腺腺泡分泌消化液（胰液）。

2内分泌功能：朗格罕氏岛产生胰岛素，胰高糖素和生长抑素。

图1.26胰腺的位置及大体解剖。

胰液包括：

·消化蛋白质、糖和脂肪的胰酶

·重碳酸离子和水，以中和排至十二指肠的胃酸。

胰腺由三部分组成：

·头（胰腺的头部）

·体（体部）

·尾（尾部）。

胰腺有两个管通入十二指肠。通常，主胰管与胆总管一起汇入Vater壶腹。

胰腺的分泌，象胃的一样，是同时受到神经和激素调控的；当然，激素机制在两者之中起主要的作用。

第二章　吞咽障碍

吞咽困难是指可由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难的感觉。

引起吞咽困难的原因有：

·　吞咽反射异常

·　机械性梗阻

·　动力失调

·　胃食管反流病（GERD）。

2.1　生理

与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。

【吞咽过程可分为三个阶段】（图2.1及2.2）：

1 随意期或称口期。

2 咽期。

3 食管期。

1 随意期或口期

此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部。

2 咽期

食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动。食物刺激了咽部的吞咽受体，所产生的冲动传到脑干的吞咽中枢，此中枢即抑制吞咽的时呼吸，并激发一系列协调的过程：

图2.1吞咽过程中食团由口运送到上段食管示意图。

图2.2正常吞咽运动时测压结果。

·　防止食物反流入鼻腔

·　防止食物进入气管

·　使食管上口开大并松弛上食管括约肌（UES）

·　产生沿食管向下运送食物的蠕动波。

3 食管期

食团因重力及食管蠕动而顺食管下送。正常情况下食团通过长25cm的整个食管约需7-10秒。下食管括约肌（LES）松弛使食物进入胃中。

正常LES静息压较胃内压高约20mmHg，吞咽时LES压力降至与胃内压相同的水平。LES开放使食团进入胃中，待收缩波传过后方关闭。

LES静息压可随激素作用、药物及所消化食物的不同而变化。

降低LES压力的因素

·　激素，如黄体酮、胰泌素、胆囊收缩素和胰高血糖素

·　食物，如脂肪、酒精和巧克力

·　药物，如钙通道阻滞剂、安定类、茶碱和阿托品。

增高LES压力的因素

·　激素，如胃泌素、胃动素和血管加压素

·　食物，如蛋白质

·　药物，如促动力药。

【蠕动】

将食物送至胃内有两种蠕动收缩（图2.3）：

原发性蠕动

原发性蠕动为吞咽引起的食团上方的环形肌收缩，驱使食物向胃运动。食团下方的纵行肌亦收缩，使食管（食团的通路）缩短。

图2.3食团沿食管向下推进。

继发性蠕动

继发性蠕动由食管内残留物（食物或反流物）引起的食管扩张所起动。当原发性蠕动不能使食物完全排空时，继发性蠕动的作用非常重要。此时，食管不断产生继发性蠕动直至食管内所有存留食物均排出。

2.2　口咽吞咽障碍

口咽部和/或UES的结构或推进功能异常可以不同方式影响正常吞咽过程。大部分口咽部功能异常是由神经或肌肉疾病引起的，导致口腔控制食团困难，不能激发咽部吞咽反射，从而使固体和液体食物从口至食管下咽困难。因鼻咽部和气道未受保护，可导致严重的呼吸道并发症。

【病因】

口咽部吞咽困难的原因有：

·　神经肌肉疾病，包括先天性和获得性中枢及外周神经系统疾病，例如脑血管意外、多发性硬化症、帕金森氏病、脑干肿瘤、假性延髓麻痹、外周神经和肌肉疾病（重症肌无力、脊髓灰质炎、皮肌炎）

·　机械性梗阻，如甲状腺肿大压迫、颈部淋巴结疾患、口咽部癌肿、先天性异常、炎症性疾病、颈椎增生

·　医源性损伤，可由口咽部手术、放疗引起，或由手术、外伤导致支配口咽部的颅神经受损所引起。

【症状】

·　对液体和固体食物的口咽部咽下困难（图2.4）

·　口咽部咽下困难伴原发性的咽部吞咽反应发动困难。常伴语言障碍、舌瘫以及异物吸入（常见于神经肌肉疾病引起的吞咽障碍）

·　食物反流至鼻咽部。

图2.4分析症状，推导吞咽困难的诊断。图取自

Castell，1992。经Little Brown"Atlas of GastrointestinalMotilitymn Health and Wilkins,1993,pp 134-157.

Richter JE,Wu Wc,Johns DN,Blackwell JN,Nelson JL,Castell DO,Esophagealmanometrymn 95 healthy volunteers adult volunteers.

Dig Dis Sci 1987;32:583-592.

食管动力分析（湿咽）

标准UES动力分析（湿咽）

签名：____________

PW-version 1.11

Copyright:1995-1996,Synectics Medical ABEsophageal Manometry-version 1.01

图8.50单页食管测压报告（Synectics PW食管测压报告；Esophageal测压分析）。

· 咽部收缩减弱

· UES松驰不全

· 咽部收缩与UES松驰不协调

图8.50为一例食管测压的报告

8.5　动态食管测压

24小时动态食管测压主要用于研究间歇性胸痛、吞咽困难，及烧心等症状与食管动力改变的关系。

24小时动态测压能获得大量食管运动的资料，与pH检测联合应用，就能更好地研究睡眠、清醒状态及进餐等各种生理情况下食管运动功能的改变。

下列疾病，若行静态食管测压，由于时间所限，较易漏诊；但用24小时动态测压即可解决这一漏诊问题。

适应症

拟诊下列疾病时；

· DES

· 胡桃夹食管

· 非特异性食管动力障碍，

以及下列症状时：

· 非心源性胸痛

· 间歇性吞咽困难。

禁忌症

· 插管禁忌者（见第7章）。

仪器

· 动态检测仪——可联合检测pH与动力（图8.51）

·固态测压导管。动态食管压力测定所用的标准导管共有3个压力传感器，传感器间各相隔5cm,并互成120度角。如需联合进行动力记录及pH检测，导管上还可接1～2个pH电极；或者除固态测压导管之外，再加入一个pH导管（最好使用有内置参考电极的锑电极或ISFET电极）。如需进行LES动力检测，则应使用环形袖套式固态括约肌测压导管。

图8.51 Synectics MicroDigitrapper动态检测仪，接有固态小肠动力检测导管。

· IBM相容性计算机及分析软件

· 打印机

· pH电极定标缓冲液

· 压力感受器定标盒

· 附属材料

(a)润滑剂

(b)麻醉剂

(c)棉签

(d)胶布或pH导管粘贴胶布

(e)10～50ml注射器

(f)污物盆

(g)无菌手套

(h)纸巾

(i)带有吸管的水杯

(j)导电糊（用于有外置参考电极的pH导管）。

术前准备

· 术前48小时应停用下列药物

(a)硝酸甘油

(b)钙通道阻滞剂

(c)促动力剂

(d)镇静剂

(e)止痛剂

(f)抗抑郁药

(g)H2受体阻滞剂

(h)抗胆碱药物

如特殊情况下不能停用影响会食管动力的药物（如：心脏病患者需用硝酸甘油，钙通道阻滞剂），则应在分析资料时考虑药物的影响。

· 术前24小时停用抗酸剂，质子泵阻滞剂（如奥美拉唑）应停用7天以上

· 可继续服用有助于食管动力测定的药物

· 术前禁食一夜（至少6小时）以防误吸

· 了解病情：

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

·向患者说明检查过程，取得合作，以减轻不适感

· 签署同意书（如医院有此规定）。

检查过程

日常活动

· 正常活动

· 携带仪器时禁止沐浴。

饮食

·患者可进正常饮食。大多数实验室无饮食限制，以使检查更符合生理情况

· 如需提高实验精度，请注意下列事项：

(a)坐位进餐，进餐时间控制在30min以内，两餐间隔至少4小时，以免进食过久导致吞咽运动过多

(b)禁食口香糖

(c)禁食增加胃食管反流及食管内酸度的食品，如：碳酸饮料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等

·检查过程中禁用抑酸药、泻药、抗酸药及非甾体类抗炎药物

·多数实验室禁止吸咽，如果病人吸咽，需在日记中注明。

记事键

如果动态压力和pH监测仪上有记事键，则教会患者使用。记事键是用来标记检测过程中出现的不同事件和时间段。部分记事键功能说明如下：

胸部症状，如烧心/胸痛

进餐：餐前及餐后均需标记

平卧：记录开始及结束时间

可用来记录其它事件，如喛气、呃逆、呕吐、咳嗽及抽烟等。

日记

检查过程中嘱患者随时在检查日记上记录进餐、睡眠及各种症状起始时间，告知患者利用监测仪上显示的时间。

检查步骤

1 根据操作手册进行仪器定标（pH及压力）。

2 更换新电泳。

3 患者取坐位经鼻腔插管（见第7章）。如需同时插入两根检测导管（一根pH，一根压力），可先插入一根导管，再经同侧鼻腔插入另一导管。

4 将测压感受器及pH电极均插至胃内（或只用测压感受器），插管深度约60cm。缓慢向外牵拉测压导管，使测压感受器分别置于LES上端上方3、8及13cm处。LES位置可在术前用压力测定方法，或在术中用特殊仪器确定。后者需使用同步显示接口将记录仪与计算机连接，这样在计算机屏幕上即可显示实时压力曲线。如果只使用一根单独的pH电极，则尽量经鼻腔，将pH电极插入胃中，并通过观察pH值以确定导管是否在胃中（pH1-3）。将远端pH电极向外牵拉，并放置在已确认的LES上端上方5cm处。

5 每次用注射器向患者口腔内注入室温水5ml，嘱患者吞咽5次（湿咽），两次吞咽间隔30秒，以证实所有压力感受器均位于食管体内。

6一旦导管进入正确位置，将导管粘贴在鼻上，再将导管经面部、颊部，绕过耳后，于下半颈部固定。用胶布粘贴多处确定固定。如使用两根导管，则将其粘贴固定在一起。

7 如pH导管有外置参考电极，则将参考电极置于受运动影响最小的部位（如胸部），并在参考电极连线打圈，用胶布固定，且在参考电极与皮肤间加入导电糊（图8.52）。

8 检测前让患者适应导管5～10min。

图8.52 pH及动力联合检测导管置入位置

9如使用了同步显示接口，先将其与计算机分开，再将导管接口固定在记录仪上。

10可在实验室中即开始检测，或指导患者如何自行在家中开始检测。

11嘱患者记录日记。如遇特殊情况，及时与医生或护士联系（如导管脱落等）。

12患者次日返回实验室，先检查导管位置再拔出导管。一例食管pH及动力联合检测，如图8.53。

(a)

(b)

(c)

图8.53 一例43岁男性，胸痛2年患者，食管pH及动力联合检测图。（a）检查开始时（正常），第1及第2通道为pH电极（末端电极在LES上端上方5cm处），食管体内有3个压力感受器，各间隔5cm。（b）患者胸痛时，检查发现长时间胃食管反流及食管动力异常，其表现为高幅不规则吞咽蠕动。（c）长时间食管酸暴露可诱发食管异常蠕动。

术后注意事项

·患者恢复术前日常活动和饮食，继续服用术前停用的药物

· 将记录仪内的资料输入计算机

·根据导管使用手册和医院的规定，清洗并消毒导管。

资料分析

24小时食管动力检测可获得大量资料，人工分析较费时，现常用自动分析软件，主要分析以下4种收缩波：

传导性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间为0.25～7.0秒。

同步性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间少于0.25秒。

孤立性收缩。其收缩波仅能在一个感受器上检测到。

逆行性收缩。收缩波呈逆向性传导（从末端感受器向上端感受器传导）。其收缩一次，从上一感受传至相距5cm处的下一感受时间为-0.25～-1.0秒。

虽然上述4种收缩波都可于正常人中检测到，但正常人以传导性收缩最常见。

自动分析软件可将上述4种收缩波总结成表格，并可分析进餐、平卧（包括睡眠）、餐后及空腹各时间段内各收缩波的特征（幅度、持续时间、压力波下面积及传播速度）。

症状相关性。检测过程中，患者可利用记录仪上记事键记录各种症状，术后分析这些症状与食管动力异常及食管内pH＜4的关系，以证实这些症状是否由食管动力障碍或胃食管反流病引起。

食管动力障碍性疾病动态食管测压表现见2.4。

8.6　精确UES测压

UES测压通常在做静态食管测压时进行（见8.4），但如患者存在口咽部引起的吞咽困难，则应在X线监视下，用特定导管、特殊的方法进行。

下列三方面因素显着影响UES测压结果：

1 吞咽时UES向口的方向移动2～3cm。

2 UES高压区呈狭长卵圆形，且其压力分布不对称。

3 胃肠道中UES压力变化最快。

适应症

· 口咽部吞咽困难

· Zenker憩室

禁忌症

· 插管禁忌者（见第7章）。

仪器

· 固态测压导管。现常用Castell固态测压导管，其有4个透视下显影的测压感受器。末端2个感受器为环状，可检测360°压力变化；上端2个感受器有一定方向性，检测范围为120°（见图8.54）。与灌注式测压导管相比，该导管反应时间更快，检测时患者无体位要求，吞咽可取坐位。因无需灌水，不会刺激咽喉引起不自主吞咽。另一种可用于精确UES压力测定的导管是带袖套的固态导管。（见第189页）

· 多导管记录仪（Polygraf）

图8.54 Castell测压导管。

· 计算机及UES分析软件

· 打印机

· 附属材料

(a)润滑剂

(b)麻醉剂

(c)棉签

(d)胶布或pH粘贴胶布

(e)10～50ml注射器

(f)污物盆

(g)无菌手套

(h)纸巾

(i)带有吸管的水杯。

术前准备

· 术前48小时停用下列药物：

(a)硝酸甘油

(b)钙通道阻滞剂

(c)促动力剂

(d)镇静剂

(e)止痛剂

(f)抗抑郁药

(g)H2受体阻滞剂

(h)抗酸药（术前24小时）

· 术前空腹6小时以防误吸

· 熟悉病史

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 向患说明检查过程，取得合作，以减轻不适

· 签署同意书（如医院有此规定）。

检查步骤

需对以下指标项目进行检测：

1 UES静息压。

2 湿咽及干咽后的UES松驰残余压。

3 UES松驰时间。

4 UES收缩压。

5 咽缩肌下方咽部压力。

6 舌根部咽部压力。

UES静息压

1 患者取坐位经鼻腔插管（见第7章），先将所有压力感受器均插至食管内。

2 检查过程中患者取坐位。

3 缓慢外拉测压导管通过UES，以检测UES高压区。

4 按0.5～1cm梯度向外牵拉测压导管，两次牵拉之间停留10秒，且停止吞咽。牵拉过程中注意维持上端感受器朝向背部（导管外刻度可指示感受器方向）。

5 检测到的UES最高压力（呼吸末或呼吸中间压力）即为UES静息压。

6检查开始时及结束前（此时病人较放松），皆应检测UES静息压。

吞咽后UES松驰残余压

1 将压力感受器置于UES上端，以免吞咽时UES上移超过感受器。如果超过了，则记录到的将是食管腔内压，而非UES压力。

2导管定位可用透视法或测压法（向上缓慢牵拉）。

3 用注射器向患者口腔内注入5ml室温水，嘱患者吞咽，并在计算机屏幕上加以标记。

4 连续做10次湿咽，每次间隔至少20～30秒。

5 必要时，可做数次干咽，每次间隔至少20～30秒，并加以标记。

吞咽时UES压力曲线呈M型改变（图8.55）。原因如下：

· UES高压区向上移动，导致压力升高

· UES松驰时压力下降

· UES关闭时压力升高

· UES恢复原位时压力下降。

UES松驰时间

分析资料时可得出：

图8.55 UES松驰时压力曲线呈M型。

UES收缩压

即吞咽蠕动波传至UES时，UES的收缩压力。UES收缩实际上是咽部收缩的一部分，可使食团经过UES向下传递

咽缩肌下方咽部收缩压

1 末端环状压力感受器刚离开UES上端时，其更上方3cm的压力感受器即可检测到咽缩肌下方的咽部收缩。

2 如压力上达600mmHg左右，结果就不准确了。此结果是会厌关闭时撞击压力感受器所致误差，此误差，只要稍稍移动感受器位置即可校正。

舌根部咽部收缩压

末端感受器置于上述位置时，其更上方5cm的感受器即可检测到舌根部的咽部收缩压。

咽部收缩与UES松驰协调性

1 通过分析湿咽和干咽，可看出咽部收缩与UES松驰的协调性（见上文）。

2 通常咽部收缩的同时，UES压力应降至最低点。检测咽部收缩与UES松驰协调性，对吞咽困难患者的诊断具有重要意义。

咽缩肌下方食团内压力

食团内压力升高常提示UES功能不全。

咽部测压可于钡餐检查时进行（如：同步远端成像）。当压力感受器被液体包绕时，即可检测到食团内压力。

UES完全松驰时，如果食团内压力仍然升高，说明UES顺应性降低。此因UES压力降至最低点时，括约肌却未能完全打开，而异致食团内压力升高。

术后

· 拔出导管

· 记录患者生命体征

· 如咽部有轻微刺激感受，可用冷水漱口

·患者恢复日常活动，继续使用术前使用的药物

·根据导管使用手册及医院规定，清洗并消毒测压导管。

资料分析

UES松驰不全常因脑血管意外、帕金森氏病、脊髓灰质炎及创伤（头部受伤、医源性神经损伤）等神经系统疾病引起。

咽喉无力常因神经肌肉病变，手术疤痕或放疗引起。

UES顺应性降低常见于咽食管憩室患者

咽部收缩与UES松驰不协调吞咽困难的常见原因。可由多种神经、肌肉病变引起。

范例见图8.56-8.58。

图8.56 正常UES测压，游标显示咽部收缩与UES松驰的协调性。

图8.57 -例帕金森氏病吞咽困难患者，UES测压显示咽部收缩与UES松驰不协调。

图8.58 咽喉无力患者UES测压图，图示咽喉部收缩幅度降低，但与UES松驰的协调性正常。

注意事项

· UES呈狭长卵圆形，因此其静息压有不对称性，前后压力大而两侧压力低。检测时感受器方向不同测到的压力亦不同。袖套导管感受器处于前后向，可较好解决这一予盾

·检测技术本身可能刺激括约肌收缩，测压导管位置移动越少，测得压力就越低

· Zenker憩室患者，检测时要注意，测压导管有可能盘绕于憩室处而不能插入食管。

8.7　胃窦十二指肠测压

适应症

此项检查主要用于研究工作，临庆适应症有：

· 诊断或除外慢性假性小肠梗阻（CIP）

·研究影响胃肠动力的某些系统性疾病（如糖尿病，进行性系统硬化症），以确定小肠受累情况

· 病毒感染后，胃轻瘫及动力异常综合征

· CIP患者小肠移植术前评价

·评价无器质性病变、但有严重的特发性消化不良症状（如疼痛，恶心，呕吐等）的患者。

· 预测药物疗效——促动力药（如：西沙必利，胃复安，吗叮啉及红霉毒）的即时疗效，可在动力检查时一并证实

·确定肠道营养的最佳方法（经口、胃或空肠）。

禁忌症

· 插管禁忌者（见第7章）。

仪器

·导管：固态及多通道灌注式两种，前者较硬，检测时较后者更易插入十二指肠。而且用固态导管进行检测，患者可活动，无需一直卧床

·根据测压目的不同，导管结构亦不相同，但至少应有3个感受器，以便检测移行性运动复合波（MMC）。记录位置间距因研究目的不同而不同。检测胃窦十二指肠协调性及胃窦远端收缩力时，感受器间距最多不超过1cm

· 多通道记录仪（如静态测压时用的Polygraf）或动态记录仪

·使用灌注式测压导管时，应用毛细管液体灌注系统，灌注速度取决于测压通道管腔内径（成人胃窦十二指肠测压，灌注速度常为0.25ml/min），每一测压通道均需与外部压力传感器连接

· 计算机

· 分析软件

· 附属材料

(a)润滑剂

(b)麻醉剂

(c)棉签

(d)污物盆

(e)无菌手套

(f)纸巾

(g)带有吸管的水杯。

术前准备

· 熟悉病史

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 签署同意书（如医院有此规定）

· 术前48小时停用会影响胃肠动力的药物（钙通道阻滞剂，肾上腺素能药物，三环类抗抑郁药，鸦片制剂）

·术前空腹一夜，以防插管时误吸，同时保证能记录到空腹运动模式（MMC）

· 胃肠外营养患者，术前12小时应改用类晶体食物

·向患者详细说明检查过程，取得合作，以减轻插管时不适

·通常不施行麻醉，但若必须施行麻醉（可静注咪达唑仑（midazolam）2-5mg）,插管后可静注flumazenil(0.2-0.4mg)催醒。需在药物代谢后约1小时再开始检测。

检查步骤

1 经鼻腔插管（见第7章），然后以右侧曲膝卧位，以便测压导管能通过幽门进入十二指肠。固态导管通常较硬，容易通过幽门进入十二指肠。置入较软的灌注式导管时可利用导丝。使用胃管或上胃肠道内镜，将导丝插至屈氏韧带部位，再藉导丝插入测压导管。

2将测压导管压力感受器准确置于胃窦十二指肠连接部常较困难。在透视下进行，有助于准确定位。上述方法失败时，亦可在内镜引导下插管，但术中应尽量少注气，否则会影响小肠动力。可以通过观察运动模式，来确保将导管置于十二指肠。在胃窦十二指肠测压时，通常将一个或两个记录位置（注：感受器）置于胃窦，将末端感受器置于十二指肠近屈氏韧带处。小肠测压时，通常将中间感受器置于屈氏韧带处。

3患者姿势：使用灌注式导管静态测压时，患者应保持舒服的卧位，可让患者看杂志或书。利用固态导管做动态测压时，患者可自由活动，次日按时返回医院拔管即可。

4进行动态测压时，患者应用记录仪上记事键或日记，记下进食、睡眠姿势变化、症状等起始时间。时间可从记录仪上读取。动态测压有助于了解白天空腹、食及消化期间动力改变，以及夜间空腹动力状态。

5 静态测压检测时间应至少维持6小时，以便能检测到MMCⅢ相，动态测压应维持24小时以上。

6术中可静注红霉素或皮下注射奥曲肽以进行激发试验。正常人静注红霉素可诱发出类似MMCⅢ相的运动。

7 进餐可抑制MMC，诱发餐后运动模式。试餐可在测得MMC之后，即给予患者进食。

8 静态测压常检测空腹4小时及餐后2小时。

术后注意事项

· 拔出导管

· 记录患者生命体征

· 如咽部有轻微刺激感，可用冷水漱口

·患者恢复日常活动，可继续服用术前停用的药物

·按导管使用说明及医院规定，请洗并消毒测压导管。

资料分析

正常人胃窦十二指肠测压见图8.59。

神经病变

慢性假性小肠梗阻，多发性硬化，糖尿病，帕金森氏病，脑干疾病，病毒感染（如：疱疹，带状疱疹及EB病毒等）常可损害肠神经系统、自主神经或中枢神经系统，而引起胃窦十二指肠动力异常（图8.60）。如：

图8.59 正常人胃窦十二指肠测压。图中显示MMC不同时相的变化。

· 清醒状态下MMC增多

· MMC中断

· 餐后动力低下

· 进餐（总热量大于500Kcal）后很快（2小时内）即进入MMC运动。

肌源性疾病

肌源性假性肠梗阻、淀粉样变性、胶原病、肌营养不良等肌源性疾病常导致动力异常（图8.61），如：病变部位收缩力减低（包括MMC）。（肠道收缩幅度减低的现象也会出现于机械性梗阻部位，因此需鉴别清楚。见图8.62。）

胃轻瘫

该类患者胃窦动力低下，测压表现为：

· 末端胃窦的餐后收缩频率减慢或

· 距幽门6cm的胃窦腔收缩频率减慢。

图8.60神经病变性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。

图示异常收缩的快速传导，及不规则、传导差的MMCⅢ相。

8.61 -例肌源性假性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示MMC时相收缩幅度降低。

8.62 -例机械性肠梗阻患者的胃窦十二指肠测压。图示健康肠道因机械性肠梗阻所造成的分散、簇性、暴发性收缩波。

小肠机械性梗阻

小肠梗阻常需放射学检查确诊，该类患者测压表现有（图8.62）：

· 长时间同步性收缩

·微小的簇状暴发性收缩波，中间隔有静止期（如餐后30min仍有上述表现，则具有重要意义）。

慢性消化不良

·餐后胃窦动力低下，与健康人比，该类患者餐后胃窦收缩幅度及收缩频率均降低，并常导致胃排空减慢。

胃排空减慢亦常见于功能性消化不良患者

· 胃内MMCⅢ相缺失

· 常伴有十二指肠动力障碍（图8.63）。

消化性溃疡

· 如胃溃疡患者MMC动力减弱持续至溃疡愈合后，提示该患者存在原发性或继发性胃窦幽门运动功能障碍

·十二指肠球部溃疡患者亦存在胃窦幽门十二指肠运动功能障碍。但其意义尚不清楚。

迷走神经干切断术后

· 消化期动力异常

· 胃窦MMC受抑制

·胃底容受性舒张受阻，导致胃张力增加。引起餐后早期胃排空加快，也可能引起倾倒综合征

图8.63 一例消化不良患者胃窦十二指肠测压表现。图示胃窦部MMCⅢ相缺失。

·远端胃出现异位起搏区，其频率常超过正常胃电基本节律，达4次/分或以上，从而导致胃动过速。

动力异常表现

胃窦十二指肠动力异常表现，及可能引起的疾病如下：

MMCⅢ相减少或缺失

· 特发性胃排空延迟

· 直立性低血压

· 系统性硬化

· 糖尿病胃轻瘫

· 假性肠梗阻

· 十二指肠或胃溃疡。

MMCⅢ相之间间隔缩短

· CIP

· 伴腹泻的肠易激综合征

· 短肠缩合征

· 糖尿病性动力异常

· 迷走神经干切断术后腹泻。

MMCⅢ相传导异常（非传导性，逆行性，传导速度减慢）

· 功能性上消化道症状

· 强直性肌营养不良

· CIP

· 脑干脑炎

· 细菌过度生长

频发非传导性簇样暴发性收缩

· 假性肠梗阻

· 直立性低血压

· 糖尿病胃轻瘫

· 机械性梗阻

· 系统性硬化

· 功能性上消化道症状

· 部分慢性腹泻患者。

餐后不能转为消化期运动

· 假性肠梗阻

· 糖尿病胃轻瘫。

消化期十二指肠动力减弱

· 假性肠梗阻

· 胃窦动力低下

· 功能性上消化道症状

· 系统性硬化

· 直立性低血压

· 糖尿病胃轻瘫

· 成人强直性肌营养不良

注意事项

·有几种不同的动力异常综合征可能产生同样的病理生理改变（如上面所列）。由于对消化道各部分运动特征尚未完全明了，这方面的资料分析仍有困难。

·动力异常表现与特定病理、综合征间的关系尚未完全阐明。

·应激可能导致胃肠道动力异常（如胃排空迟缓，胃窦收缩减弱，MMC周期性运动受抑制及传导异常）

·此外，应除外静脉输液所致的动力异常，高血糖（大于140mg/dl）会减少MMCⅢ相，及抑制胃排空

动力异常临床综合征诊断程序见图8.64。

图8.64 动力异常临床综合征诊断程序图。

8.8　胃电图

胃电图（EGG）可检测异常胃电节律，虽然目前其主要用于科研方面，但不久它将成为临床有价值的检查方法。

适应症

· 胃轻瘫

·评估提示有胃动力障碍症状的患者（恶心、呕吐、餐后饱胀、餐后腹痛等）

·检测改变胃肌电活动的药物疗效（止呕药、促胃肠动力药）

·检测有胃肠道其他部位症状的患者，是否也存在胃运动功能异常：

(a)检查慢性便秘患者有无其他部位受累

(b)检查胃轻瘫是否是导致GERD的原因之一

(c)预测Nissen胃底折叠术预后

(d)评价胃底折叠术后恶心、呕吐的患者。

禁忌症

不能静坐或静卧的患者。

仪器（图8.65）

· EGG记录仪

· 皮肤磨擦剂

· EGG电极及电极片

· 导电糊

· 电脑

· 分析软件

· 4×4纱布

· 欧姆计（非必备）。

术前准备

· 禁食一夜后于清晨进行检查

· 术前48小时停用会影响胃肌电活动药物

· 向患者解释检查全过程，取得合作

· 签署同意书（如医院有此规定）

·嘱患者注意电极及其它无线电波的干扰（移动电话等）。

图8.65EGG记录仪。

术中注意事项

· 术中患者保持舒适体位，减少运动所致误差

· 检查过程中应避免交谈或移动体位

· 患者可阅读或看电视。

检查步骤

1 剃去放置电极部位的体毛。

2 用磨擦剂清洁皮肤。

3 电极中央放导电糊，晾1分钟。

4 擦去电极外多余的导电糊。

5沿胃窦轴线方向放置检测电极。一电极置于腹部正中线上，剑突与脐连线中点处，另一检测电极置于其左上方45°角5cm处。参考电极置于右腹部与正中电极同一水平10～15cm处（图8.66）。

6 用欧姆计检查检测电极阻抗，阻抗小于5K则可进行EGG检查。否则应重新进行皮肤准备或更换新电极。

7 先空腹检查30～60分钟。

8 给患者进标准餐（如：鸡蛋三明治加200ml水）。餐后、餐前分别进行标记。某些设备上有记事键可用于标记。

9 餐后再检查60～90分钟。

10 术毕，移去检测电极。

术后处理

· 移去电极，清洁腹部

· 患者可恢复日常活动，继用已停用药物

· 将检测资料输入计算机。

资料分析

· 餐后胃电信号功率或幅度常增加

· 正常情况下餐后、餐前胃电主功率比大于1。否则，提示餐后胃动力低下，或空腹情况下存在胃过度扩张，而致餐后胃不能进一步扩张。

图8.66EGG电极放置位置。

· 正常胃电主频为2～4周/分，餐后应占75%以上

· 胃窦动力低下时，亦可见胃动过速（大于4周/分），或胃动过缓（小于2周/分）

·下列疾病可出现各种胃电节律失常，包括胃动过缓、胃动过速、胃电节律紊乱、胃电节律消失等：

(a)特发性胃轻瘫

(b)糖尿病胃轻瘫

(c)妊娠呕吐

(d)晕动病

(e)不明原因恶心、呕吐—消化不良（但无胃排空障碍）

· 胃轻瘫患者常有EGG检查异常结果（图8.67），如：

(a)空腹期或餐后胃电主频异常，胃动过速或胃动过缓所占百分比增加（表8.4）；

(b)固体餐后，餐后、餐前主功率比下降。

(a)

(b)

图8.67快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例。（a）一例正常人；及（b）一例胃轻瘫

患者EGG检查结果。图示正常人胃电主频为3周/分，餐后主功及幅度增加。胃轻瘫患者固体餐后

主功及幅度均无增加，餐后胃电节律失常，胃动过缓及胃动过速均增加。

表8.4一些会引起胃电节律失常（如：胃动过缓、胃动过速或胃电节律紊乱）的疾病。

注意事项

·检查时间过短，可能会漏诊短暂的胃电节律失常

· 运动可导致胃电节律失常样误差（图8.68）

· 记录到结肠电信号

· 与十二指肠电节律重叠（10～12周/分）

·皮肤准备不足可能会放大运动或其它电波（例如蜂窝式电话）干扰所致的误差。

图8.68EGG记录到的误差，表现为胃电幅度快速增加。

图8.69使用EGG诊断胃肠紊乱的建议程序图。

8.9　动态γ计数检测

胃动力检查是诊断有消化道症状患者胃肠动力改变的重要检查方法，而胃排空检查是其中一个重要的项目。

临床常用核素标记餐，患者取标准体位用核素扫描方法检测胃排空。在不同生理情况下重复测定同一患者的胃排空，较在标准体位下一次检查胃排空，对检测患者胃排空异常模式的敏感性更高。

目前已研制出动态γ计数仪，并已成功用于健康志愿者及有消化道症状患者的胃排空检测上。动态γ计数仪可对同一患者不同生理情况下，反复进行胃排空测定。

动态γ计数仪目前主要被用在基础研究上，但预计将来其应可成为临床上很有用的检测工具。

适应症

· 消化道术后胃部症状

· 有胃部症状的GERD患者

· 有胃部症状的糖尿病患者

·非溃疡性消化不良（有消化不良症状。胃镜检查未发现粘膜病变，其它消化道功能检查无异常）

· 评价促胃肠动力剂的疗效

· 拟诊胃轻瘫患者 。

仪器

· 静态食管测压仪或能认别LES的仪器

· 碲化镉γ计数探头

· 前置放大器

· 动态记录仪（图8.70Aynectics动态γ计数仪）

· 计算机、软件、打印机

· 插管材料

· 核素标记的标准试餐（一只鸡蛋搅碎后标记1mCi99mTc,两片面包，一杯100ml清水。）

图8.70Synectics 动态γ计数仪。

术前准备

· 术前至少3天，或根据药物代谢时间，停用会影响胃功能的药物。

· 术前至少空腹8小时

· 用动态记录仪的内在LES确认器，或静态食管测压仪，来确定LES的下端

· 在γ计数探头电缆上进行标记，使探头顶端位于LES下端下方5cm

· 将记录仪调至胃排空检测。

检查步骤

· 上午7:30插管将碲化镉γ计数探头置于LES下端下方5cm（详见8.1）。然后：

(a)在标记处将检测探头电缆固定于鼻部

(b)将探头与前置放大器连接

(c)将前置放大器固定在患者肩部

(d)连接记录仪与前置放大器

· 上午8:00进第一次试餐（每次试餐内容一样），进餐后连续3小时患者保持坐位

· 中午12:00进第二次试餐，进餐后连续3小时患者保持半卧位（头部抬高30°）

· 下午4:00进第三次试餐，进餐后连续2.5小时患者保持直立位或行走

· 下午6:30检查结束，拔出导管。

术中注意事项

·每一次试餐前，允许病人上洗手间，因为试餐后，相同的检查体位至少应维持3小时

· 两次试餐间至少间隔30分钟

· 所有试餐均应彻底咀嚼，并于5分钟内服下

· 检测期间禁食其他食物及饮料。

术后注意事项

·根据导管使用手册及医院有关规定，术后清洗检测电极并消毒

·根据软件操作手册，将记录资料输入计算机的胃排空分析软件中。

·术后患者恢复饮食及日常活动，继用已停药物。

资料分析

术后将探头测得的资料输入计算机，用动态γ计数分析软件对资料进行校正，并进行放射性碘计数，描记衰变曲线。从试餐结束时起（T），将衰变曲线分成连续的18个小区间进行计算，每一区间为10分钟。（图8.71）。

区间中，最大放射性活性者定义为100%，其余区间内的活性皆依上述标准，用百分比表示（注：将各区间剩余放射性活性除以最大放射性活性，即可计算出每一时间段放射活性百分比）。因此将会有18个连续的放射性活性百分比值。胃半排空时间可由此推算出。

将各个10分钟间隔的连续时间段放射性活性剩余量与正常30例自愿者相应时间段5%及95%可信区间进行比较。

图8.71 图示(a)试餐后碘衰变曲线，(b)餐后各时间段放射性活性剩余量。

图8.72 各时间段剩余放射活性正常范围。（a）坐位，(b)半卧位，(c)立位/或行走时。

胃排空延迟

餐后90分钟，如有3个或3个以上10分钟时间段其放射性活性剩余量超过正常95%可信区间，则可诊断为胃排空延迟。

图8.73 一例曾做过毕氏Ⅰ式胃大部切除术的患者，在(a)坐位，(b)半卧位，(c)立位/行走时，不同时间放射活性剩余量均提示胃排空延迟。

胃排空过速

餐后60分钟内，如有2个或2个以上10分钟时间段其放射性活性剩余量低于正常5%可信区间，则可诊断为胃排空过速。

根据上述规则，将三种不同体位的正常人各时间段剩余放射活性（图8.72）输入动态g计数软件中。

经过三次重复、针对三种不同生理状态进行的检查，可判断患者胃功能异常的程度。严重胃排空功能异常患者，在二次～三试餐后通常就可看出异常胃排空情形。轻度患者，可能在一次试餐后出现胃排空延迟或过速，但在另二次试餐后又恢复正常。根据检查所得的胃动力异常程度，可对患者采取不同的治疗方法。图8.73显示，一例曾经过毕氏Ⅰ式胃大部切除术及吻合术的患者，在三次试餐之后，均发现严重胃潴留及胃排空延迟的情形。

图8.74 一例胃部多次手术伴餐后倾倒综合征患者的检查结果，（a）坐位时胃排空过速，(b)半卧位时胃排空在正常范围内，(c)立位/或行走时胃排空过速。

图8.74为一例胃部多次手术伴餐后倾倒综合征患者的检查结果。其坐位或立位/行走时胃排空过速；但半卧位时，胃排空仍在正常范围内。

8.10　肛门直肠测压

适应症

· 便秘

· 大便失禁

· 药物、手术、或生物反馈治疗前的评价

· 术前、术后评价。

仪器

· 测压导管有：（i）小气囊肛门直肠测压导管（距导管远端1cm有一灌注通道，用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊，顶端气囊用于充盈直肠，另两个气囊用于测定肛管压力）；（ii）标准灌注式导管，导管顶端连一气囊，用于充盈直肠，其上方7cm有4～8个放射状排列的信道，每两信道间成45～90°角；（iii）固态测压导管，顶端连一气囊及4个压力通道，用于充盈直肠检查；（iv）向量容积检测导管，距导管顶端5cm处有6～8个放射状排列的压力通道，每两通道间成45/60°角。(图8.75)

· 多导记录定仪（Polygraf）

·灌注系统。外接压力传感器（用固态导管时不需要）

· IBM兼容性计算机

· 肛门直肠测压分析软件

图8.75不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为：小气囊导管（Marquat）；水灌注肛门直肠测压导管(Zinetics)；固态4维肛门直肠测压导管；水灌注式向量容积导管(Zinetics)。

· 用Polygraf进行肛门直肠测压时，使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测

· 可同时进行测压、肌电图（EMG）及电视监视排粪造影，以研究排便动力学

· 附属材料：

(a)润滑油

(b)4×4纱布

(c)手套

(d)60或100ml空针

(e)治疗中

(f)三通阀

(g)便盆。

术前准备

·详细询问病史，包括症状（便秘，尿或大便失禁，会阴痛或腹痛），过敏史，治疗史（肛门手术），骨盆创伤史

· 签署同意书（如医院有此规定）

·严重便秘患者，术前可清洁灌肠，其他患者无需特殊处理

· 术前排空尿液及粪便

· 无需麻醉

·向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适

· 术前按使用手册校正机器。

检查步骤

肛门直肠测压主要检测以下6个指标：

· 最大自主性收缩压——反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能

· 排便压力

· 静息压力

· 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射（RAIR）

·直肠容量感觉阈值，包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值

· 排便动力

其他指标：

· 括约肌长度

· 肛管容积向量分析。

具体方法：

1 患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。

2测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊（肛门外括约肌气囊）刚进入肛管为准（图8.76）。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。

3 检测前休息2～10分钟，以便患者适应导管。

4 以直肠和/或肛管内压做基线进行检测；这点很重要，因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定，可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。

图8.76肛门直肠测压小气囊导管放置位置。

用小气囊导管进行肛门直肠测压方法

1 最大自主性收缩压

嘱患者用力收缩肛门（屏大便动作）10～20秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少3～5秒，如小于3秒，则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。

2 排便压力

嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作，此时，肛门外括约肌松弛，30秒后重复检查1～2次。很多实验室发现，如果患者感到困窘，会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛，因此该检测不是必备的。

3 静息压

患者完全放松20～30秒时所测到的压力。

4 咳嗽时括约肌压力变化

如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩，让患者做1～2次咳嗽，每次间隔20秒以上。

5 直肠肛门抑制性反射（RAIR）

该反射又称为直肠括约肌反射，常由直肠充盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。

按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。3～5秒内应注完，然后吸出气体或水。

照此法重复注入，每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml，到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者，可能需要更大容量。

每次充盈直肠气囊后，不论有无RAIR或患者有无感觉，均应加以记录。

正常情况下直肠充盈50ml时，肛门内括约肌就会松弛（压力下降10～15mmHg）。

6 直肠容量感觉阈值

检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量（二者有区别）。

5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水，20秒后询问患者有无感觉，及感觉性质。

逐次增加直肠内气囊容积，两次注水间隔20秒。

患者对容量刺激的感觉分为4级：0级=无感觉，1级=初始感觉，2级=持续性感觉，3级=最大耐受感觉。

用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压

1用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时（而不用小气囊导管），先将导管插入肛门6cm，再用分段外拉法，每次外拉导管1cm（即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力），重复进行上述第一、二、三种方法（肛门括约肌最大自主性收缩压力，排便压力及静息压力）。

2肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕，重新将导管插入肛门内2～3cm处，继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉（参见小气囊肛门直肠测压导管法第5、6项，第239-40页）。

其它指标

1 括约肌长度

使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时，可用定点牵拉法，即每分钟外拉导管0.5～1.0cm检测；或用自动牵拉装置按0.5～1.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度，即为括约肌长度。

2 肛管向量容积分析（图8.77）

肛管向量容积分析，可检测到肛门括约肌压力三维立体构象，从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管，导管上有6～8个压力通道，位于同一平面呈放射状排列，即所谓的「向量容积导管」。

检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法（使用自动牵拉装置）。

3 排便动力检测

检测方法如下：

·评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、肌电图（EMG）、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。

(a)将EMG探头置于直肠内，经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG，两个检测电极应置于外括约肌相应体表，另一电极置于臀部（图8.78及图8.79）。

(b)患者平卧位，检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作

图8.77肛管向量容积分析。

图8.78置入直肠的Dantec EMG探头。

图8.79EMG体表电极放置位置。

(c)正常情况下，排便时肛门外括约肌EMG下降，肛管压力降低（图8.80）。

·检测排出直肠内气囊的能力，正常情况下，受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊，然后将其排出。

· 使用同步数码显影系统，可同时显示排便时EMG、括约肌压力及排粪造影图像（图8.81）。

图8.80一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示排便时直肠压力升高，肛管压力变化不显著，EMG活动降低。

图8.81同步数码显影系统（同时显示排粪造影及动力检查）。

术后注意事项

· 拔出导管

· 取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极

· 患者更衣后离开检查室

· 患者恢复日常生活

· 记录检查中所见

· 回顾检查资料，如果需要，书写报告并打印

·根据导管使用手册和医院规定，清洁、消毒检测导管。

资料分析

正常RAIR如图8.82所示。

图8.82直肠气囊充盈引出的正常RAIR（引自Smith LE所著Practical Guide to Anorectal Testing, 已获WaverlyInternational许可）。

肛门直肠测压异常所见（图8.83和图8.84）

糖尿病

· 直肠敏感性降低

· 自发性肛门括约肌松弛增加。

(a)

(b)

图8.83肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动：（a）正

常人，(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。

老年性便秘

· 肛管静息压力降低。

· 最大收缩压力下降。

临床检测方法

肛门直肠测压报告

患者姓名：　示范患者

病案号＃：　123 45 6789

指导大夫：　Michaels,J 大夫：　Jones,D

检测日期： 1996-04-16　助手：

资料分析及检查方法

检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管，气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道（开口于同一平面各呈90º角）。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm，每次赂外牵拉1cm，分别检测静息压及最大收缩压力，可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。

直肠感觉阈值

直肠顺应性分析

单位：ml/mmHg

肛门压力分析

单位：压力/振幅：mmHg－速率：mmHg/秒

静息压

收缩时压力增加值

肛门直肠抑制性反射（RAIR）

注水30ml时测压通道距肛门口3.0cm中，检测到RAIR。

最大自主性收缩

最高收缩幅度：57.1

高压区开始下降时幅度：50.0

降至50％持续时间（秒）：4.3

疲劳率1.4

签名：_________________________

PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0

Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789

图8.84单页肛门直肠测压报告（Synectics PW肛门直肠测压分析软件）。

盆底痉挛综合征（图8.83）

· 排便时，肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩

· 引起排便的直肠容量阈值不正常增高。

值得一提的是，正常人情绪紧张时亦可出现盆底痉挛综合征。

大便失禁

多种原因均可致大便失禁（参见5.4）。肛门直肠测压可见如下异常表现：

· 静息压力降低

· 最大收缩压力下降

· 直肠最大耐受容量减小

· 较小直肠容积即可引出RAIR

·直肠受牵张或腹压增加（咳嗽）时，肛门外括约肌反射性收缩消失

· 肛管反应性降低。

单页肛门直肠测压报告请见图8.84。

8.11　内脏刺激器/电子气压泵研究

适应症

·检测胃肠道肌张力——胃底、直肠或结肠动力

· 检测内脏感觉阈值

· 检测内脏顺应性。

仪器

· 内脏刺激器/电子气压泵——计算机控制下自动向气囊内注气或抽气，可按定压或定容方式对消化管壁产生刺激，亦可维持气囊内压力恒定，检测消化道容积改变（消化道张力）（图8.85）。

图8.85Synectics内脏刺激器/电子气压泵测压仪。

·特制肛门直肠导管（内脏刺激导管——带有气囊及多个灌注式压力通道）

· 分析软件

· 附属材料：

(a)润滑剂

(b)4×4纱布

(c)手套

(d)治疗巾

(e)便盆。

术前准备

·进行直肠测压前——应排空大便，必要时可用对直肠刺激较小的清水灌肠以利排便

· 进行近端结肠测压前，可口服泻剂清洁肠道

·进行降结肠及乙状结肠测压前可用枸椽酸镁灌肠清洁肠道

· 结肠插管时如需麻醉，可静注2～5mg咪达唑仑(midazolam),插管后再静注0.2～0.4mg flumazenil催醒

·因消化期及空腹期胃肠动力及张力均存在明显差异，故应空腹状态下检查。

·向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适

· 指导患者操作内脏刺激器的4个按键（分别代表感觉、排便、疼痛及紧急情况——按后者时，气压泵立即将气囊内压力降至0）

· 签署同意书（如医院有此规定）

· 术前根据用户手册校正机器。

检查步骤

检测指标有三个：

1 肌张力

2 内脏感觉阈值

3 内脏顺应性。

患者体位

进行消化道张力测定时，体位正确非常重要，因为脂肪组织及腹壁会直接压迫消化管壁，影响电子气压泵检测结果。

■［此处缺少一些内容］■

· 检测肌张力时，应连续记录至少5分钟（最多20分钟）

·肌张力改变可用气囊容积变化（从基线）百分比来表示。

2 检测肛门直肠感觉阈值

·检测患者产生各种阈值（如：疼痛阈值、感觉阈值、排便阈值等）的条件（时间、程度）

·常用较符合生理情况的两种刺激方法进行检测。

检查方法

·逐渐向气囊内注气，直至患者产生疼痛或其它有意义的感觉（注气方法可分为：时相性，阶梯状及缓慢持续注气等，（见图8.86和8.87）

·吸出气囊内气体，再次注气，观察注入同量气体后，患者上述感觉是否重现。

·检测过程中患者诉疼痛时，则下次减少或保持原注气量；如无疼痛，则增加或保持原注气量

·为使患者无法预期下次的注气量，可使用随机注气的方法，来决定是否在一次较疼痛的阈值刺激之后，降低或保持原注气量，或在一次较不疼痛的阈值刺激后，增加或保持原注气量。

·每次刺激时，要求患者用按键记录疼痛或其它感觉。并将感觉强度分极表示（而非只表示「有」或「无」感觉而已）

图8.86时相注气法，每次刺激为60秒或更长，并间隔60秒或更长。

·一连串刺激试验中，能诱发感觉（利用上下微调注气量）的刺激强度平均值，即为感觉阈值

·感觉阈值既可记录为气囊内容积也可记录为气囊内压力，但后者稳定性更好，误差较少。

双重随机刺激法（图8.88）

· 计算机从低压刺激（如：2mmHg）开始，按2mmHg梯度逐渐增加刺激量。若患者不感觉疼痛，则计算机将快速按梯度增加刺激量直达疼痛阈值。若患者一开始即感觉疼痛，则计算机将围绕阈值刺激量施予刺激，直到检测结束。为使患者无法预计到下一次刺激强度，计算机会使用两组不同的刺激梯度，随机地在两组刺激梯度间转换，直到患者对两组刺激都感受到达三次为止。此时表示两组梯度刺激都已检测到感觉阈值。

·计算每个梯度刺激所得头三次阳性反应的压力平均值，即为患者的感觉阈值。

(a)

(b)

图8.87阶梯样及缓慢持续注气法。

图8.88计算机随机在两组刺激间转换。患者不能预计到下一次刺激强度。

8.89 点1(P1,V1),点2（P2，V2）；顺应性为（V2-V1）/（P2-P1）。

3 检测肛门直肠顺应性

空腔脏器的顺应性即其对内在牵张刺激的反应性。

此顺应性定义为压力——容积曲线的斜率（图8.89）。

·将带有低顺应性气囊的内脏刺激仪导管置于直肠内

·将内脏刺激器／电子气压泵利用时相性刺激方法，按2mmHg梯度递增向气囊内注气，直至患者最大耐受容积（图8.90）

图8.90　Synectics电子气压泵直肠顺应性检测报告。

·检查完毕，计算机可自动算出直肠顺应性。正常值为2～6ml/mmHg。

电子气压泵直肠顺应性检查优点有：

· 与传统的肛门直肠测压用的latex/弹性气囊相比，此导管上气囊本身并无顺应性

·气囊两端均固定在导管上，避免注气后气囊向乙状结肠移动

· 计算机控制下该法简便、重复性好。

术后注意事项

· 拔出导管

· 患者更衣后离开检查室

· 患者恢复日常活动

· 根据导管使用手册，清洗并消毒测压导管。

资料分析

目前尚无正常值标准。

· 部分研究发现，IBS患者肛门直肠对牵张刺激的敏感性增加

·巨结肠患者，直肠对牵张刺激的敏感性降低。

注意事项

· 快速充气时测到的阈值比慢速充气时要高

·缓慢牵张刺激可能比快速时相性刺激更符合生理情况。

8.12　生物反馈

适应症

· 盆底痉挛综合征导致的便秘

· 尿失禁

· 以下原因引起的大便失禁：

(a)肛门外括约肌肌张力减弱

(b)直肠感觉障碍

(c)直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反应协调性丧失。

仪器

·带有气囊的肛门直肠测压导管（灌注式或固态）

· 直肠内EMG电极或体表EMG电极，前者较后者易准确定位，受臀部肌肉收缩影响小，对外括约肌活动反应敏感（图8.78）

· 生物放大器（图8.91）

图8.91 SynecticsⅡ型生物放大器。具体表电极、针式电极，用以记录EMG活动。

· Polygraf测压仪

· 压力传感器

· 计算机

· 软件（肛门直肠测压分析软件）

· 附属材料：

(a)手套

(b)润滑剂

(c)纸巾

(d)4×4纱布。

盆底痉挛综合征致便秘的生物反馈治疗

盆底痉挛综合征患者，其排便时肛门外括约肌及耻骨直肠肌出现矛盾性收缩。

通过生物反馈训练的观察屏幕，患者改变以往排便动作，学会排便时如何放松盆底，并使外括约肌松弛。

1 患者取左侧卧位，将EMG电极插至直肠内（图8.78）。

2 经EMG电极插入肛门直肠测压导管。

3 计算机屏幕同时显示EMG信号及测压曲线。

4患者取侧卧位（有些实验室让患者取正常坐姿），注意观察正常人的EMG及压力曲线。

5向患者说明正常情况下，排便时肛门外括约肌应松弛，而患者肛门外括约肌却收缩。

6 向直肠气囊内注入50ml气体或水，并要求患者做排便动作。

7受训过程中患者观察自己的测压曲线，并改变排便动作，以使其压力曲线尽可能接近正常人的压力曲线（排便时肛门外括约肌松弛）。

8排便动作正常时，机器会通过图象或声音予以提示。

9患者反复练习排便动作，直至学会松弛肛门外括约肌。

10患者学会松弛肛门外松约肌时，则鼓励其在无直肠内气囊刺激情况下，重复正确的排便动作。

11　无直肠内气囊刺激时，若患者亦能松弛肛门外括约肌，则可停止本次治疗。

训练计划

每次生物反馈治疗约需45min，进行30～35次排便训练。每周1～3次，治疗1～6周常可取得满意的疗效。

目标

如患者在连续两次不观察屏幕显示的生物反馈治疗当中，做排便动作时，可做到10次肛门外括约肌松弛，即可停止治疗。

大便失禁患者生物反馈治疗

大便失禁患者生物反馈治疗主要分别进行以下三项有效的训练：

·训练肛门外括约肌功能（患者肛门括约肌乏力时）

· 训练直肠对各种感觉的识别功能

·训练直肠受牵张刺激时肛门内、外括约肌的协调运动。治疗方法类似盆底痉挛综合征

1训练过程中，建议患者将注意力集中于直肠部位的感觉。

2患者受训时观察正常人肛门测压曲线。了解正常人直肠受牵张刺激时，肛门外括约肌的反射性收缩。嘱患者学习收缩肛门外括约肌及肌管周围肌肉。并观察自己的压力曲线，以调整自己的肛门外括约肌反应，使其压力曲线尽量接近正常人（图8.92）

3 动作正常时，通过图象或声音予以提示。

4向直肠气囊内注气，直至患者产生直肠内牵张刺激感觉（通常为20～50ml）。嘱患者一旦直肠内有牵张感觉时，即收缩肛门外括约肌，以训练直肠牵张时肛门外括约肌的反射性收缩（同时内括约肌松弛）。

5 在同一刺激容量下重复5次训练后（且5次中，患者对同一刺激产生正确反应达3次以上），逐渐减小刺激容量，训练患者在直肠牵张刺激时做肛门外括约肌自主收缩。

6 继续减少刺激容量，当连续5次在同一刺激容量下患者均无反应时，重新将刺激容量增加至此容量以上，继续训练（至少两组，每组5次刺激）。之后，再一次尝试减少刺激容量，使患者注意力集中在阈值容量处，通过反复训练应会降低患者的感觉阈值。

7 每次治疗约需50次训练。

8嘱患者在做自主性肛门收缩动作时，尽量加大收缩幅度，延长收缩时间。

目标

经过几次生物反馈治疗后，直肠感觉阈值降低，肛门外括约肌反射性收缩也可恢复。

通常情况下，3～5组训练后即可停止治疗。

现已有家用生物反馈治疗仪，患者可自行隔天训练肛门外括约肌及盆底肌肉收缩20～30min。

图8.92 一例大便失禁患者的直肠括约肌反射。（a）生物反馈治疗前，直

肠受牵张刺激后，患者肛门外括约肌并无反射性收缩可防止大便失禁。

(b)生物反馈治疗后，直肠受牵张刺激时，肛门外括约肌有反射性收缩。

8.13　阴部神经终末运动潜伏期检测

经直肠电刺激阴部神经运动神经元，观察刺激后至肛门外括约肌产生收缩的时间，以检测阴部神经功能。

适应症

· 研究阴部神经病变是否由以下病因造成：

(a)大便失禁

(b)会阴下降综合征

(c)尿失禁——间接评价会阴神经功能异常（会阴神经为阴部神经的一个分支，支配尿道周围横纹肌）

·肛门括约肌重建术前后（如经阴道分娩术后损伤），或直肠脱垂修补术术前、术后评价

·对长期慢性便秘及排便困难患者，在直肠切除术前，预测有无术后发生大便失禁的可能。该类患者盆底肌肉反复收缩与用力排便，可能会导致阴部神经损伤。

禁忌症

· 不合作患者

· 直肠粘膜、肛管或会阴部急性炎症

· 肛门狭窄。

仪器

· 一次性阴部神经刺激及记录仪（如：Medtronic-Dantec St Mark电极）（图8.93）

· EMG及神经传导速度检测仪（如：Medtronic-Dantec,Cantata,Keypoint或便携式Keypoint检测仪等）

·基础电极（与检测电极连接，为带状、吸附有生理盐水的电极）

· 水溶性润滑剂

· 外科手术用手套

· 便盆

· 治疗巾。

图8.93 St Mark检测电极。其包括一个双极刺激电极，检查时固定于指端；一

个记录肛门外括约肌收缩反应的记录电极，检测时置于指根上方3cm处。

术前准备

· 在某些实验室，患者会被要求先清洁灌肠

· 禁用镇静剂

· 向患者说明检查全过程

· 签署同意书（如医院有此规定）。

检查步骤

1 检查时患者取左侧屈膝卧位，臀部下放一便盆。

2 检查者戴手套后，洗去滑石粉并晾干。将吸附有生理盐水的基础电极固定在检查者手腕上，St Mark检测电极固定于食指。

3 将刺激电极连于EMG及神经传导速度检测仪的刺激源，并将记录电极连于仪器上的记录输入孔。

4 电极上涂上导电糊。

5为便于检查手指进入肛门，可于指尖涂少许水溶性润滑剂（涂在电极相反方向上，注意勿涂于电极上），润滑剂过多可致电极短路。此外，严防润滑剂进入手套内，以防干扰基础电极的记录，而产生误差。

6 检查手指插入肛门后，触及左右坐骨棘（盆底上方）——该处即阴部神经穿过坐骨大切迹离开骨盆的部位（图8.94）。

7将刺激电极紧贴左侧坐骨棘，可感觉到肛门外括约肌收缩。手指下压，使两个刺激电极均接触阴部神经，沿骨盆壁缓慢移动检查手指，注意观察肛门外括约肌最大收缩反应。此时，在EMG及神经传导速度检测仪屏幕上，即显示刺激至产生收缩反应的潜伏期。

8 然后做右侧阴部神经检测。有时患者需要采取右侧卧位，以观察右侧阴部神经刺激后，肛门外括约肌的最大收缩反应。

图8.94 St Mark阴部神经刺激电极的使用。将绑有电极的

食指插入直肠触及左右坐骨棘，便刺激了阴部神经。

术后注意事项

· 患者更衣后离开检查室

· 恢复日常活动

· 记录检查时所见。

资料分析

·阴部神经终末运动潜伏期，是阴部神经受电刺激后，肛门外括约肌产生收缩的最快时间；亦即阴部神经接受刺激开始至肛门外括约肌开始收缩的时间（图8.95）

· 阴部神经终末运动潜伏期，正常值为2.0±0.2毫秒

·左侧与右侧阴部神经终末运动潜伏期可能有差别，但只与平均值稍有不同而已。

·特发性便秘患者及会阴部下降患者，常有阴部神经终末运动潜伏期延长情况发生

· 注意：

(a)潜伏期正常不代表无神经损伤

(b)潜伏期异常亦不代表肌肉功能异常

(c)定量研究神经损伤时，则需进行单纤维EMG。

图8.95 终末运动潜伏期。

8.14　Oddi括约肌测压

适应症

· Ⅰ型：患者存有胆源性腹痛，并符合以下1～2项客观标准者：

(a)肝功能异常（≥2次记录）

(b)胆总管扩张（＞12mm）；或

(c)逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆总管排空延迟（＞45min）

· Ⅱ型：出现于十二指肠乳头切开术前。如患者有上述1～2项异常，进行Oddi括约肌测压，可确定是否需行十二指肠乳头切开术治疗。如患者有上述三项异常者，内镜或手术治疗前无需行Oddi括约肌测压。

· Ⅲ型：胆源性腹痛患者（无胆管梗阻的客观证据），在排除肠易激综合征及对患者进行仔细的临床评估后，可考虑行Oddi括约肌测压

（Ⅰ～Ⅲ型的分型标准为Genen标准）

·复发性胰腺炎，或无器质性病变的胰源性腹痛患者

· 慢性胰腺炎患者。

· 胆总管结石患者。

禁忌症

· 缺乏经验的内镜检查技术人员。Oddi括约肌测压需要熟练的内镜及插管技术；Oddi括约肌测压曲线需能被正确理解并分析，否则禁行该项检查

· 有严重出血倾向者。

并发症

· Oddi括约肌测压术后，胰腺炎危险性增高。如下列情况：

(a)经胰管插管，进行Oddi括约肌测压者

(b)使用无吸引通道的水灌注导管

· 胆管炎

· 十二指肠穿孔（少见）

· 出血（少见）

· 常出现无临床胰腺炎症状的高淀粉酶血症。

仪器

· Oddi括约肌测压固态导管（单通道），或有1～3个压力通道（1.7mm），带或不带吸引通道的灌注式导管

· 水灌注系统——灌注速度0.12～0.25ml/min (无菌水)。Oddi括约肌测压要求无菌操作，盛水容器及注水通道均应严格消毒

· Polygraf测压仪

· 计算机

· 软件

· 内镜（十二指肠镜）

· 测压导丝（必要时）

· 喷雾麻醉（如：利多卡因）

· 注射器

· 镇静剂（咪达唑仑（midazolam）或安定(diazepam)

· Cholecystokinin(静脉注射用CCK)

· ERCP材料

(a)造影导管及造影剂（稀释至30%）

(b)X线机

(c)铅衣及甲状腺护领等防护设备

· 4×4纱布

· 手套

· 治疗巾。

术前准备

· 术前禁食一夜（6～8小时），以防插管时误吸

· 签署同意书（如医院有此规定）

· 向患者说明检查过程，取得合作

·术前给于镇静剂。尚无证据表明镇静剂会影响Oddi括约肌运动。用咪达唑仑（midazolam）或安定（diazepam）静脉注射，局麻咽喉部至达到适当的镇静效果。

· 若进行ERCP造影，则所有人员需穿上铅衣及甲状腺防护领

· 根据使用手册标定导管。

检查步骤

Oddi括约肌测压检测指标如下（图8.96）：

· 胆总管压力

· Oddi括约肌基础压力

· 时相性收缩压力

· 十二指肠压力

检查步骤如下：

图8.96 Oddi括约肌（SO）定点牵拉测压图。图示十二指肠基础压。当测压导

管经由SO插管置入胆总管时（CBD），此时压力升高。之后，再经由SO缓

慢向外牵拉测压导管。图中Oddi括约肌基础压约为30mmHg。

1 患者取插管及ERCP造影检查体位（左臂置于背后，以便容易调整至适当的姿势）。

2 将十二指肠镜插至十二指肠乳头部位。

3 插管方法有二种：

(a)先经Oddi括约肌插入ERCP导管。通常，会注入造影剂来显像胆系，由造影证实导管已进入胆总管。经ERCP造影导管，插入长度至少为300cm的测压导丝至胆总管中。之后退出造影导管，将测压导管藉由导丝插入胆总管。一旦测压导管进入正确位置，即可退出导丝

(b)藉由十二指肠镜帮助，经活检通道直接经乳头将测压导管插入胆总管。之后，可经导管通道注入少许造影剂，证实导管位置。

4 插管后稍等片刻再进行检查，以减少误差。

5 待压力曲线稳定后再记录胆总管内压。

6 按2mm梯度缓慢外拉测压导管，每次间隔2分钟（SPT）。牵拉导管过程中即可查见Oddi括约肌高压区。当所有三个通道均进入高压区后，记录至少3～5分钟的Oddi括约肌基础压力。

7 记录Oddi括约肌时相性收缩（在基础压力之上）的幅度、频率、持续时间及传播方式。

8继续外拉导管。当压力通道进入十二指肠，即可见压力下降至胆总管压力以下，此时记录十二指肠压力。

9 必要时重复进行SPT，进行Oddi括约肌测压。

10 可给患者静注CCK。正常人静注CCK后，Oddi括约肌基础压力应下降，时相性收缩的幅度降低、频率减慢。

术后注意事项

· 拔出测压导管

· 监护患者生命体征

· 待镇静剂作用消失后，患者方可离开医院

· 咽喉部麻醉作用消失前，禁食禁饮

· 停止静脉输液

· 清醒后6～8小时内禁止驾车

·患者清醒后可能会忘记术前交代的注意事项，因此应以书面方式交代注意事项

· 咽喉部麻醉作用消失后24小时，仅能进清淡流质饮食

·根据导管使用说明书，及医院有关规定，清洗、消毒测压导管

· 分析检测资料。

资料分析

正常值

· Oddi括约肌基础压力：10～20mmHg（即相对于十二指肠内压的压力）

· 时相性收缩幅度：100～140mmHg

图8.97 Oddi括约肌运动功能紊乱患者，Oddi括约肌（SO）测压表现。（a）SO基础

压力升高，时相性收缩传播方式失调；（b）SO逆向性收缩；(c)时相性收缩幅度增

高； (d)蛙皮素不能抑制SO运动；(e)图示SO基础压力为80mmHg。在此基础上可见Oddi

括约肌时相性收缩。(a)-(d)用图经AlmqvistSuppl.553。

图8.98 同时显示影像监测及压力曲线。

· 时相性收缩频率：3～6次/分

· 逆行性收缩：5～20%。

Oddi括约肌功能异常的测压表现

（图8.97及8.98）

· Oddi括约肌基础压力升高——较十二指肠压力高40mmHg

· 胆总管/十二指肠压力梯度升高

· 收缩频率增快——超过10次/分

· 以逆向性收缩为主（＞50%的时间）

· 括约肌压力对CCK的予盾性反应增加

· 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。

上述指标中以基础压力升高意义最大；其它指标的意义尚未完全阐明。

注意事项

· 插管后，Oddi括约肌活动刚开始会增强，所以应保持导管静置数分钟，之后才进行检测

·腹压增加（如作呕、呃逆、深呼吸等）会传至检测系统，而引起误差

· 导管移位会导致术后分析误差。

第九章　儿科临床检测方法

9.1　24小时pH监测

适应症

· 胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。

· 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。

· 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。

· 抗反流手术前、术后评价。

· 科研。

仪器（图9.1）

· pH导管

(a)检测时应尽可能用最细的检测导管，以防刺激唾液分泌及影响食管功能。导管直径太粗会刺激患儿食管不断产生原发性蠕动，增加食管的清除能力，影响pH监测结果。

(b)外接参考电极的玻璃微电极（外径约1.5mm）。

(c)一次性内置参考电极的锑电极（外径约2.3mm）。

(d)可重复使用含外接参考电极的锑电极（外径约1.5mm），因其较软仅适用于早产儿。

· 其他仪器与成人pH监测相同（见8.2）。

图9.1小儿pH监测

术前准备

· 患儿无需特殊准备。

· 术前最好空腹3～6小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸

· 术前24～48小时停止抗反流治疗

(a) 术前7天停用奥美拉唑。

(b) 术前48小时停用促动力剂

· 向患儿家长了解病情：

(a) 病史

(b) 症状

(c) 用药史

(d) 过敏史

·向患儿及家长说明检查过程，取得合作，以减轻不适。

· 签署同意书（如医院有此规定）。

术中注意事项

活动

正常活动

饮食

多数医院要求患儿按日常习惯正常进餐,部分医院要求检查当日患儿禁食酸性食物及饮料（碳酸饮料、茶、水果汁，番茄、糖果）。其他注意事项包括：

(a) 禁食口香糖。

(b)禁食降低胃酸的药剂、轻泻剂、抗酸剂及非甾体类抗炎药。

(c)因检测电极对温度较敏感，检查当日禁食过热或过冷饮食。

检查体位

婴儿检查时应取何种体位，目前意见尚不一致，俯卧位可减少患儿啼哭，但卧位时生理性反流次数会增多，同时久坐可引起患儿不适。年长儿童可象成人一样“正常活动”。

记事键

如有可能,检查前教会患儿和家长如何使用记录仪上记事键做标记.这些记事键是用来记录不同时间的各种状况。举例如下：

烧心/胸痛

进食/进餐

躺下/睡眠

记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症状

日记

教会父母使用pH监测仪上显示的时间，记录检查当日就餐、睡眠及症状起始时间。

检查方法

pH电极定位方法有几种，如：

· 透视法：欧洲小儿胃肠及营养学会（ESPGAN）胃食管反流学小组建议用透视法进行pH导管定位，即将检测电极置于膈上第3腰椎椎体水平。

小于1岁幼儿，应根据Strobel公式计算经鼻至LES距离。公式为：

食管至LES长度=身长×0.252+5

pH电极应置于经鼻至87%食管长度处的位置

· 测压法：最准确，但为侵入性，且费时。

· 内镜法

使用体外参考电极时，应将其置于背部，以防患儿触及。

其余同成人pH监测（见8.2）。

术后注意事项

术后患儿可恢复日常活动及正常饮食，继用已停药物。

资料分析

检测指标与成人相同。

为简便患儿病理性反应的诊断，常用Boix-Ochoa或Vandenplas（ESPGAN）记分法进行资料分析。

Boix-Ochoa记分法，针对DeMeesster及Johnson记分法进行改进，除了考虑立位、卧位及总反流时间外，还计算患儿俯卧位时间，更适合于儿童。

ESPGAN记分法还根据不同年龄段正常胃食管反流指数进行资料分析（图9.2）。

图9.2ESPGAN记分法。

部分学者认为在所有检测指标中，酸暴露（反流指数）总时间意义最重要。

正常值：

0～12月患儿，反应总时间（fraction time；RI）（pH＜4所占时间）百分比不超过10%（图9.3）。

图9.3一例5周龄患儿pH监测结果，其早产7周，有呼吸暂停、心动过缓及发

育迟缓情况。24小时pH监测显示平卧位时酸反流明显增加。反流总时间百分比为

52%（根据ESPGAN记分法，正常值为13%）、箭头示平卧位时酸反流（pH＜4）。

9.2　静态食管测压

适应症

· 诊断食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓）

· 抗反流手术前、后评价

· 手术及药物治疗疗效判断

· 24小时pH监测前LES定位

· 研究GER相关疾病病理生理机制

禁忌症

· 经鼻插管禁忌者（见7.2）

· 对迷走刺激耐受差而致贲门功能不全者。

仪器

· 4通道水灌注导管（直径≤3mm，各测压通道间相距3cm，并呈90°角）或固态测压导管

·使用灌注式导管时，需毛细管水灌注系统，对小儿进行食管测压时灌注速度应低于成人（0.1～0.25ml/min）。

其余仪器参见成人食管测压（见8.4）。

术前准备

· 了解病情

(a)病史

(b)症状

(c)治疗史

(d)过敏史

· 签署同意书（如医院有此规定）。

· 术前48小时停服影响胃肠动力药物，pH监测前3～4天停服H2受体阻滞剂。

· 根据患儿年龄，术前空腹3～5小时。

· 小于5岁患儿，检查当日应于术前5～6小时唤醒患儿，这样pH监测时患儿较易入睡。

·向年长患儿说明检查开始时可能有不适感，慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，以减轻不适，取得合作。

·镇静剂不应常用，因其会影响吞咽及测压结果。

检查方法

除以下几点外，其它同成人食管测压（见8.4）。

1 每次外拉导管梯度应为0.5cm而不是1.0cm。

2检查湿咽功能时，用注射器每次向口腔内注水1～2ml。

3 可让3岁以上的患儿进行主动吞咽。

4婴儿太小或不合作，可经橡皮奶嘴向口腔内注入温水，移动奶嘴，诱发吞咽。

5 注水20秒后患儿仍无吞咽，可再次注水。

6 测压最后可进行激发试验及“Bernstein试验”，向食管内注入0.1nHCl5～15分钟，观察能否诱发GER相关症状。

资料分析

搜集正常儿童做食管测压有一定难度（图9.4）。因为缺少足够的正常儿童测压数据，所以不同实验室做出的正常值有细微差别。另外，不同食管测压技术及方法，其结果也不同。目前报道的正常值如表9.1所示。

图9.4一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图。图示LES长度为1cm。

表9.1儿童食管测压正常值

LES,下食管括约肌。

测压所见

贲门失弛缓（图9.5及9.6）

· LES松弛不全

· LES基础压升高

· 食管体部吞咽蠕动消失

· 食管腔内压升高。

图9.5一例10岁贲门失弛缓患儿测压图。图示两个近端测压通道所测咽部及上段食管的横纹肌蠕动收缩正常；而4个远端测压通道显示食管的吞咽蠕动消失。另请注意，贲门失弛缓患者食管压力基线升高。游标显示由平滑肌组成的食管中下2/3段，蠕动收缩消失。

图9.6一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图。图示LES高压，最大呼气末LES压力为55mmHg，红色平行线为呼气末胃内压力基线。

硬皮病

· LES压力降低或高压区消失。

· 远端食管体吞咽蠕动减弱或消失。

· 上段食管体部蠕动波，以及上食管括约肌（UES）功能皆正常。

皮肌炎/多发性肌炎（图9.7）

· LES压力及松弛功能正常

· 食管下段吞咽蠕动正常

· 食管上段收缩波幅度降低

· 食管上段吞咽引起的同步性收缩次数增加。

图9.7一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图。图法近端通道所测，由横纹肌组成的咽部及上段食管，因受炎症影响，其吞咽蠕动幅度明显降低。

混合性结缔组织病

食管测压表现类似硬皮病

· LES压力降低

· 食管下段吞咽蠕动减弱。

神经系统疾病

· 食管体部收缩波幅度降低

· 对运动刺激反应异常。

9.3　胃窦十二指肠测压

适应症

· 慢性假性肠梗阻（CIP）

· 预测药物疗效——测压可证实促动力药物（西沙必利、胃复安、吗叮啉、红霉素及生长抑素等）的短期疗效。用药后测压发现诸如MMC存在的现象，预示该药物有良好疗效。

·可能影响胃肠动力的一些系统性疾病患者（如糖尿病及进行性系统硬化等）

·预测早产儿是否能耐受胃肠道营养，试验性进餐后如患儿胃肠动力指数增加，提示可耐受胃肠道营养

· 预测CIP患者能否耐受空肠营养，有MMC患者比无MMC患者更易耐受空肠营养。

术前准备

· 了解病情

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 家属签署同意书（如医院有此规定）

· 术前48小时停服所有影响胃肠动力的药物

· 根据年龄不同，患儿术前空腹3～5小时

· 小于5岁患儿，检查当日应在术前5～6小时唤醒，以便检查时患儿能较易入睡

·向年长儿童说明插管时可能有不适，但慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，取得合作，减轻不适

· 镇静剂不应常用。

仪器

· 导管：导管必需细且柔软（小于6月婴儿，导管直径应小于2mm），否则导管会阻塞幽门延缓胃排空，导管太硬可致十二指肠穿孔，在十二指肠插管时曾有此报道。固态导管较硬禁用于婴儿胃窦十二指肠测压。

·胃窦十二指肠测压导管至少应有三个压力通道,以检测MMC.检测时胃窦部放置1～2个压力通道,其余通道置于十二指肠,压力通道间距离按检测目的不同而设置

·使用水灌注式导管做婴幼儿测压时，应注意控制注水量，以防注水过多或电解质紊乱

· 幼儿测压时应降低注水速度。

检查步骤

胃窦十二指肠测压最重要的是检查以下三方面指标：

· MMC的形态及频率

· MMC传播速度

· 进餐后MMC终止，转化为消化期运动。

插管方法如下：

1透视下插管最常用。导管太软不易通过幽门，导管太硬则因为锐角的形成，不易通过十二指肠球部。顶端带金属重锤导管，可借助头端重力帮助插管，顶端带气囊的导管，插入十二指肠后充盈气囊亦可帮助定位。部分实验室用促胃肠动力药（红霉素或胃复安），利用增强动力协助插管，但必须在插管次日待药物效应消失后再进行检测。

2内镜引导下插管时，应尽量少注气，以防小肠牵张，影响动力。

3婴幼儿亦可在无透视下直接插管。导管进入胃内后，再按小于0.1cm/min速度缓慢插管。当导管内吸出胆汁或记录到十二指肠成簇的收缩波后，即可证实导管已进入十二指肠。

为记录到MMCⅢ相应至少检查3～4小时。亦可用静注红霉素做激发试验，正常人常可诱发MMCⅢ相出现。进餐后也应检查动力，因进餐会抑制MMC及诱发消化期运动。

资料分析

· 早产儿（孕期小于32周）无MMC

· 婴幼儿MMCⅢ相与成人不同，与其孕期有关。孕期近40周的婴幼儿，其MMCⅢ相与成人相似。早产儿的MMC传导速度则较慢，MMCⅢ相间距较短，收缩幅度较低

·婴幼儿空腹期及餐后胃窦十二指肠运动均以成簇收缩为主，孕期32～40周时，其收缩频率与Ⅲ相收缩频率相同，但并无规律的移行。

上述成簇收缩到几岁会消失，目前尚不清楚。但成年人上述成簇收缩已消失，或在整个MMCⅡ相中表现不足10%。而某些胃肠动力障碍的成年患者（如机械性梗阻，糖尿病胃轻瘫及CIP），其成簇性收缩可能反而在MMc Ⅱ相中占优势。

内脏肌源性病变

MMC消失或幅度降低

内脏神经性病变

以下4种异常收缩波可独立或共同存在：

· MMC形态及传播异常

· 爆发性收缩

· 小肠孤立性收缩持续30分钟以上

· 餐后不能转为消化期运动类型。

注意事项

静脉用药可影响检查结果。高血糖（大于140mg/dl）既可减少MMCⅢ相，又可延缓胃排空。

9.4　结肠测压

适应症

·鉴别儿童肌源性及神经源性便秘

·结肠切除术前（假性肠梗阻患儿，若结肠动力正常则不应行全结肠切除术）。

·术前判断是否需接一段逆行肠襻（已行回肠造口术的结肠假性梗阻患儿）。

仪器

·导管：水灌注导管、固态导管或内脏刺激器/电子气压泵测压导管（SVS导管）

·导管结构：测压通道间距5～15cm不等，如能将导管插至肛门上方60cm以上，则可使用间距为15cm测压导管，但测压通道间距太大，会漏检测压通道间肠管收缩。用传统的动力导管（灌注式或固态导管测压），只有当肠管收缩强烈，引起肠管闭塞才能被压力通道感知，而轻微的肠管收缩则常常检测不到

· SVS导管，即电子气压泵。测压导管顶端带有气囊，可测出空腔脏器所有收缩运动。但其不能区分肠壁牵张或粪块移动引起的误差。目前SVS导管主要用于研究工作

· Polygraf测压仪或SVS内脏刺激器/电子气压泵

· 计算机

· 分析软件

· 润滑剂

· 4×4纱布

· 手套

· 治疗巾

· 三通阀。

术前准备

· 饮食：术前48小时进流质饮食，术前一天进电解质平衡的标准液体

·禁止术前灌肠，否则会影响结肠动力

·镇静：儿童插管时需服用镇静剂，术前可用短效安定镇静，以便插管。禁用麻醉剂，因其会减少胃肠活动。

·如使用较多镇静剂且患儿已入睡，则将导管置于结肠内次日再行检测。

检查步骤

插管

1结肠镜引导下插管，先将结肠镜插至结肠脾曲以上，经活检孔插入直径为0.052cm顶端柔软的导丝（以防穿孔），之后退出结肠镜，经导丝插入测压导管，然后退出导丝，固定测压导管。

2退出结肠镜前必须吸出结肠内气体，否则气体牵张刺激可致动力异常。

3上述插管方法不适于用SVS测压导管插管，因SVS测压导管中央通道顶端已封闭（以便向气囊内注气）。所以，只能将导丝插入导管内，增加导管硬度，经结肠镜插管（力图8.85）。

4可用透视或放射性核素确定导管位置（经测压通道注入少量有核素标记物的液体）。

5 X线确定导管位置后再抽取导丝。

术中注意事项

1患儿镇静作用消失后，即可进行结肠测压。

2由同一人向患儿说明检查过程，并在检查过程中一直陪伴患儿，以减轻焦虑。

3检查时最好患儿家长能陪同。检查过程中患儿可观看录像片及玩玩具以分散注意力，因为活动及哭闹会于记录中产生干扰。术中亦允许交谈、笑和进食（但需在禁食1小时之后）。

压力测定

1 检测空腹结肠动力1小时。

2 使用水灌注导管时，注水速度维持10ml/h即可防止粪便阻塞测压通道。

3 餐后仍持续检测3小时，观察有无胃结肠反射存在（动力增加）。

4 患儿入睡时，观察醒后结肠动力有无增加。

激发试验

比沙可啶（bisacodyl）刺激试验：按0.2mg/kg将比沙可啶溶于5ml 0.9% NaCl盐水中，经测压通道注入横结肠，正常儿童即可诱发出高幅度传导性收缩（HAPC）。

资料分析

· 肌源性疾病：结肠收缩消失

· 神经性疾病：结肠收缩存在，但不协调

·正常结肠动力：高幅传导性收缩，胃结肠反射，无动力异常（图9.8）。

图9.8结肠的巨大移行性收缩。图示在横结肠内传导的一巨大收缩波。

注意事项

·测压导管在结肠内部分卷曲时，测到的收缩波既象顺行性传导又象逆行传导

·测压导管在扩张的直肠内完全盘绕时，仅能测到同步性的低幅度收缩波

·如患儿餐后很快入睡，可能测不出胃结肠反射，必要时保持患儿清醒

· 进食量不足时，可能测不出胃结肠反射

·结肠炎症亦可致动力异常，因此，测压前必需除外结肠炎症。一旦存在有结肠炎症，则无法分析测压结果，因为所纪录到的动力异常结果，也可能是炎症所造成的。

9.5　肛门直肠测压

适应症

·便秘（如先天性巨结肠，盆底痉挛综合征等）

· 大便失禁

·判断存在上述疾病患儿是否需药物、手术或生物反馈治疗。

仪器

·肛门直肠测压导管（小气囊导管，水灌注式小儿测压导管或固态小儿测压导管）

· Polygraf测压仪

· 灌注系统及传感器（使用固态导管时例外）

· 计算机

· 分析软件

· 润滑剂

· 4×4纱布

· 手套

· 治疗巾

· 三通阀。

术前准备

· 术前应排空粪便，病情严重患儿禁行肠道准备。然而如此一来，对拟诊先天性巨结肠患儿易造成假阳性结果

· 向患儿及家长说明操作程序

·不必给患儿服镇静剂，如需要安慰患儿，可让其吮吸橡皮奶嘴或喝水

·家长应陪伴患儿，给患儿讲故事以分散其注意力

· 必要时，等患儿入睡后再进行检查

·向家长了解患儿的症状、过敏史及以往治疗史。

检查步骤

与成人类似，主要检查以下6项指标：

1最大随意收缩压（检查外括约肌及耻骨直肠肌功能）。

2 排便压力。

3 静息压力。

4 直肠受牵张刺激后，内括约肌反射性松弛（RAIR）。

5直肠容量感觉阈值，包括直肠最小感觉阈值（引起直肠内牵张刺激感觉的最小容积）及最大耐受阈值。

6 排便动力。

具体操作见8.10。

小儿肛门直肠测压时注意点

直肠肛门抑制反射

检查直肠肛门抑制反射时，每次向气囊内注入5ml气体或温水，3～5秒后抽出，观察RAIR是否出现。重复步骤，每次按5-10ml梯度增加容量直至RAIR出现。婴儿30ml，新生儿15ml即足以引出RAIR。

排便动力

检查内容如下：

·联合检查排便时肛门内括约肌、外括约肌压力，体表肌电图（EMG），及排便时腹压对直肠产生的压力

· 检查患儿排出异物的能力。5岁以上的患儿，在向直肠气囊内注水100ml后，要求其坐位排便。正常儿童在第1分钟内既可排出气囊。此时，仪器可检查腹内压的最大压力升高幅度（腹内压对气囊产生的压力）及排出气囊的时间

· 生理盐水节制试验：经肛门插入直径约8F的导管或Dent袖套导管，顶端开口于肛门上方10cm，按60ml/min速度向直肠内注入37℃生理盐水，直至240ml。检查时患儿取坐位，收集经肛门漏出的生理盐水量。记录漏出量≥10ml时，所注入的生理盐水量。检查过程中无生理盐水漏出时，可让患儿再屏5min。肛门外括约肌功能较弱的患儿，开始注水时即有水漏出。

资料分析

功能性粪便潴留——可致巨直肠

· 直肠及乙状结肠对气囊牵张刺激感觉减弱

· 直肠及乙状结肠动力减弱

· 直肠牵张刺激引起的直肠收缩减弱或消失

· 约50%患儿可查见排便时肛门外括约肌及盆底肌肉异常收缩，亦称盆底痉挛综合征

·引起直肠括约肌反应的直肠牵张容积阈值增大

·肛门内括约肌及外括约肌的完全抑制需要牵张增大直肠容积

·许多功能性粪便潴留的患者，其肛门内、外括约肌松弛发生在粪便进入直肠之前。

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease）（图9.9）

· RAIR消失

· 直肠顺应性降低。

(a)

(b)

图9.9肛门直肠测压。（a）一例正常儿童，图示每次直肠内气囊充气后均可引出RAIR；图中每个标记里显示气囊充气，随着充气量增加，RAIR反应增加，（b）先天性巨结肠患儿，直肠气囊充气后不能引出RAIR。

注意事项

新生儿正常节律尚未建立，肛门括约肌压力较低，肛门直肠测压较困难。

9.6　生物反馈治疗

可用做游戏的方式对患儿进行生物反馈治疗，训练时要求患儿改变排便动作，使自己的压力曲线尽可能与正常儿童相同。

成功地进行生物反馈治疗必须具备以下4个条件：

1 合作患儿。

2能检测到肛门外括约肌反应（收缩或松弛）。

3终末效应器官需具备反应性（完全麻痹时，肛门外肌肉失去神经支配，生物反馈治疗无效）。

4患儿必需能感受到直肠牵张刺激，并能依此尽量控制排便动作。

适应症

· 盆底痉挛综合征所致便秘

· 以下原因引起的大便失禁

(a) 肛门外括约肌功能减弱（见图9.11）

图9.10生物反馈治疗。治疗过程中患儿观看正常压力曲线，并

改变自己的排便动作，使压力曲线尽量接近正常。

(b)直肠感觉减弱

(c)直肠受牵张刺激时，肛门内、外括约肌缺乏协调运动。

仪器

见8.12。

检查步骤

见8.12及图9.10。

图9.11一例肛门外括约肌功能减弱患儿与正常儿童肛门直肠测压。图示与

正常儿童比，其主动收缩肛门引起的压力升高幅度减少、维持时间短；直

肠受牵张刺激后，外括约肌无反射性收缩；此时主动收缩肛门不能抵消内

括约肌松弛引起的压力下降。用图经Academy Professional Information

Services，Inc许可，引自Hyman，1994。