碘-131在良性甲状腺病治疗中的作用亟待重视

用碘-131治疗全国1400万甲亢病人，比用ATD节约人民币约274.2亿元本报记者 吴若琪2009年6月12日，美国前总统乔治·赫伯特·沃克·布什在缅因州海滩从3200米的高空跳伞，以庆祝自己85岁生日。这已不是老布什第一次以跳..

用碘-131治疗全国1400万甲亢病人，比用ATD节约人民币约274.2亿元

本报记者 吴若琪

2009年6月12日，美国前总统乔治·赫伯特·沃克·布什在缅因州海滩从3200米的高空跳伞，以庆祝自己85岁生日。这已不是老布什第一次以跳伞的方式庆祝生日了。在75岁和80岁生日那天，他均以这种运动来为自己庆寿。当众人惊叹老布什在如此高龄，还具有如此强健的体魄时，谁能料到早在1991年老布什还任美国总统时，曾因心慌、乏力、手颤等症状被医生诊断为甲状腺功能亢进（简称甲亢），并继发甲亢性心脏病。1992年，老布什总统出访日本时，在众目睽睽之下突然晕倒，持续约三分钟才醒来，这一情况也是由他所患甲亢引起。晕倒事件发生后，经过许多世界级权威医学专家会诊和讨论，最后老布什和医生一致同意用碘-131进行治疗，他们认为碘-131安全、疗效快、效果肯定而持久。三个月后，老布什很快康复了。此后，老布什的健康状况甚至超过了得病之前，至1993年1月他得以顺利地履行完总统职务。

全军核医学专业委员会常委兼秘书、解放军307医院核医学科科主任、主任医师丁勇告诉记者，放射性核素碘-131治疗甲亢的作用早已为世界范围内的医学专家们所公认。21世纪以来，欧洲核医学会、美国核医学会、英国皇家医师学会、中华医学会核医学分会以及中华医学会内分泌学分会先后发表了碘-131治疗甲状腺病指南或甲状腺病诊治指南，这些指南反映了碘-131治疗良性甲状腺病的新进展。

对碘-131治疗有认识误区

丁勇指出，虽然放射性核素碘-131在国外应用于甲亢的治疗已经有六十多年的历史了，我国由l958年开始用碘－131治疗甲亢，但是国内很多医生和患者对这一治疗方法仍然存在很多疑虑，主要包括以下几个方面：

对生育的影响 性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一，但电离辐射破坏性腺导致不孕是有阈剂量的。我国《放射性甲状腺疾病诊断标准》GBZ107-2002中提出，急性照射后放射性不孕症的剂量阈值睾丸为0.15Gy（暂时性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕），卵巢为0.65Gy（暂时性不孕）和2.5～6.0Gy（永久性不孕）。国内已报道对148名女性甲亢患者经碘-131治疗后随访2～22年，后代发育良好。对于胎儿，在器官形成以前，胎儿受照射剂量小于5rad时，电离辐射影响器官形成的作用极小或不存在。因此，可以认为，辐射剂量小于一定水平对于胎儿的风险基本为零。因此，合理控制治疗中的放射剂量，是保障患者生育能力和胎儿发育正常的根本。

对青少年发育的影响 国外报告显示，对1953年~1973年治疗的20岁以下的116名甲亢病人平均随访26年，随访时平均年龄40岁。除了几乎全部发生甲状腺功能减低外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别，没有1个发生甲状腺癌或白血病，证明了碘-131治疗儿童和青少年甲亢安全有效。考虑到碘-131治疗青少年和儿童甲亢的总病例数毕竟还少，多数病人随访的时间也不算很长，根据我国的国情，将碘-131作为二线方法治疗青少年和儿童甲亢，是可供选择的一种较好的治疗方法。对青少年和儿童甲亢，用抗甲状腺药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证者，可作为相对适应证，用碘-131治疗。

导致癌症 碘-131治疗甲亢不会增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。美国、瑞典、英国等国的学者分别报告对23135例、46988例和7417例进行过碘-131治疗或诊断的甲亢病人的远期随访结果，都未发现癌症发生率增高，他们认为“作为一个结论，不应限制任何已被诊断为甲状腺疾病的病人使用碘-131。”我国由1958年开始用碘-131治疗甲亢已超过20万例，只报道甲状腺癌2例、白血病5例，均小于自然人群甲状腺癌和白血病的发病率。相反碘-131破坏了甲亢患者合并的微小甲状腺癌病灶，可能会使以后发生甲状腺癌的机会减少。

导致放射性甲状腺炎 碘-131引起放射性甲状腺炎（ART）有确定的剂量和效应关系，阈剂量约为200Gy，超过此剂量约有5%的病人发生甲状腺炎，以后每超过100Gy，发生甲状腺炎的病人增加5%。我国碘-131治疗甲亢的常用剂量一般不超过4.44MBq（120μCi）/g，甲状腺的吸收剂量不超过120Gy，所以不致引起放射性甲状腺炎，更不致引起甲亢危象。国内、外学者报道，他们分别用碘-131治疗甲亢2500例、3000多例和2000多例，均无1例发生甲亢危象。解放军307医院用碘-131治疗甲亢近万例，也无1例发生甲亢危象。

对难治性重度甲亢治疗优势明显

丁勇指出，治疗甲亢的方法主要为抗甲状腺药物（ATD）、手术和碘-131共3种。对于老年甲亢、重度甲亢、甲亢性心脏病等病人，迄今国内外许多专著和“指南”都要求预先用ATD使甲状腺功能正常或好转后，再用碘-131治疗。这种要求对于保证病人的安全可能是有益的。但是，临床上常会遇到不宜用ATD治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢合并有肝功明显异常和/或黄疸、甲亢合并有重度血细胞减少等病人，这些病人为难治性重度甲亢病人。这些病人往往病情危重，不能用ATD或手术治疗，怎么办？实践证明，对这些病人，在综合治疗的基础上及时用碘-131治疗甲亢是比较安全有效的疗法，对某些危重甲亢病人甚至是惟一挽救生命的疗法。

碘-131能够安全有效地治疗难治性重度甲亢的依据是基于碘-131的生物学特点。碘-131是一种放射性核素，它的物理半衰期为8.05天，衰变时发出乙种和丙种射线，其中90%以上是乙种射线。实验证明，碘-131的特点是口服进入人体后大部分停留在甲状腺内，其余多由尿排出，其他脏器受照射剂量很小。衰变产生的乙种射线通过电离作用破坏甲状腺细胞。乙种射线在甲状腺内的平均射程只有1～2毫米，所以它的电离作用只限于甲状腺组织本身，一般不会对其周围组织造成辐射损伤。人体一次全身照射小于0.5Gy时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分及心、肝、肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。

解放军307医院核医学科的临床经验证明，碘-131治疗严重的甲亢性心脏病、甲状腺大于80克的甲亢以及甲亢合并明显白细胞减少（<3.0×109/升）、血小板减少（<60.0×109/升）、全血细胞减少、ATD致急性粒细胞缺乏症、原发性血小板减少性紫癜、ALT升高、黄疸、慢性活动性乙型肝炎、肝硬化、红斑狼疮性肾病、PTU引起的小血管炎肾炎、肺结核、糖尿病等都安全有效。对那些不能用ATD或手术治疗的重度甲亢病人，碘-131治疗是最佳的选择，甚至是惟一的救命措施，应及时使用。

对治疗后的甲减问题需要辩证认识

丁勇指出，甲状腺功能减低（简称甲减）是碘-131治疗甲亢后常见的并发症，老布什在接受碘-131治疗几个月后也出现了甲减，于是采用了甲状腺素替代治疗。国外报告，碘-131治疗甲亢后早期（1年内）约有20％左右的病人发生甲减，晚期（1年后）每年增加2%～3％的甲减患者，10年后能达到50％～70%左右，甚至认为甲减是碘-131治疗甲亢后难以避免的结果，而不是碘-131治疗甲亢后的并发症。而国内很多医院的医生对此认识还不够充分，仍然有不少医生因为害怕出现甲减，而不敢给病人进行碘-131治疗，使很多本来可以治愈的甲亢病人失去了治疗机会。

对于治疗后出现的甲减，完全可以通过甲状腺素替代治疗维持正常生活起居，就像老布什那样。通常情况下，可以口服甲状腺素片，根据甲状腺素水平化验结果来调整药物剂量，这种方式简便易行。通过替代治疗，不仅可以维持甲状腺的正常功能，使患者和正常人一样地生活、工作和学习，还可以为育龄妇女带来妊娠和分娩的机会。此外，约半数早期甲减病人用甲状腺素治疗一段时间后，甲状腺功能可以恢复到正常而停用甲状腺素。

因此，我们应该全面认识碘-131治疗甲亢后出现的甲减，虽然难以避免，但非人人皆得，而且是可以用药物治疗的。一些病人和医生因对甲减顾虑重重，不愿及时用碘-131治疗，患者长期因病不能正常工作，生活质量低下。而部分合并房颤的患者，有的发生脑梗死引起偏瘫，有的发生甲亢性心脏病猝死，实在是认识上的误区造成的苦果。

丁勇最后强调，与ATD治疗比较，碘-131治疗甲亢安全有效、经济简便、成本低且效益高，如果用碘-131治疗全国现有的1400万甲亢病人，可以节约人民币约274.2亿元。在适用范围上，碘-131不仅可治疗大多数成年甲亢病人，还可作为二线方法治疗青少年及儿童甲亢；对于有严重并发症者，更应尽早用碘-131治疗。近年来，虽然我国已有越来越多的医生和病人选用碘-131治疗甲亢，但和国外相比，在认知程度和实际应用方面，都还有相当大的差距。最近发表的一项调查数据表明，在我国178名内分泌科医师中首选碘-131治疗甲亢最常见类型Graves病（GD）者仅占0.6%，而碘-131治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG）开展得就更少了。这说明，要推广碘-131治疗良性甲状腺病，还需要加强学术交流，求得更多共识，以使更多病人尽早受益。