黎春辉今年6月，我们医院临床药学室抽查了普外科5月份住院病历39份，并对这些病历中存在的抗菌药物不合理使用现象进行了分析。旨在及时纠正临床不合理用药现象，杜绝医生乱用药、滥用抗菌药物，同时减轻患者经济负担..
黎春辉
今年6月，我们医院临床药学室抽查了普外科5月份住院病历39份，并对这些病历中存在的抗菌药物不合理使用现象进行了分析。旨在及时纠正临床不合理用药现象，杜绝医生乱用药、滥用抗菌药物，同时减轻患者经济负担，提高临床疗效，促进药物的合理使用。
无适应证用药
病案一，患者女，45岁，右肾盂旁囊肿。医嘱：阿洛西林联用奥硝唑治疗。
用药分析：患者右肾内肾门区囊肿，双肾大小正常，无肾盂肾盏明显受压症状，无高血压，血象正常，仅见肉眼血尿，无感染症状，抗菌药用药指征不明确，没有使用的必要。联用反而会加重肾脏负担，还容易使细菌产生耐药性。
病案二，患者男，67岁，腺性膀胱炎。医嘱：头孢西丁联用奥硝唑静滴抗感染治疗。
用药分析：腺性膀胱炎为正常膀胱黏膜的一种增生性病变。本例患者于外院长期抗感染治疗。虽然尿频、尿急、下腹胀痛等尿路刺激症状无改善，但入院后体温、血象、尿常规一直正常，抗菌药无使用指征，两药联用更没有使用的必要。
腺性膀胱炎具有乳头状和滤头增生特点，与人类乳头状瘤病毒性疾病特征相似，有学者推测其与人类乳头状瘤病毒感染有关，这也许是抗菌药治疗难以奏效的原因。该患者在外院行丝裂霉素膀胱灌注多次，症状控制不佳，入院后继续原方案治疗，症状没有多大改观，因此建议换用另一种药物羟基喜树碱10毫克，生理盐水40毫升膀胱灌注。该药直接作用于膀胱黏膜ＤＮＡ，可抑制异常增生的黏膜，从而达到治疗目的。
病案三 患者男，52岁，带状疱疹。医嘱：使用阿洛西林防治感染。
用药分析：带状疱疹为疱疹病毒侵入机体所致，应用抗菌药物无效。这位患者无皮肤感染迹象，完全没有必要使用广谱抗假单胞菌类青霉素药预防感染。
未根据病原菌种类选择抗菌药物
病案四 皮肤软组织挫伤患者；
病案五 腹股沟斜疝行疝修补术患者；
病案六 乳房肿块切除术患者。
医嘱均选用头孢硫脒，防治感染。
用药分析：疝修补术、乳房手术均为I类清洁手术，和皮肤软组织挫伤一样，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌。宜选用针对金葡菌作用最强的且价廉的一代头孢菌素——头孢唑啉（1.82元/支，为该院价格下同）。该医嘱选用头孢硫咪，虽同为第一代头孢，但抗菌侧重点不同。头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药。对金葡菌，头孢硫脒不是强项，且价格昂贵（40.83元/支）。这就要求临床医师在治疗上不仅要考虑药效学，同时也要注重药物经济学，使患者少花钱，多受益。
病案七 患者皮肤软组织擦伤，医嘱选用头孢甲肟防治感染；
病案八 患者双下肢软组织刀伤，医嘱选用氨曲南、氟罗沙星防治感染；
病案九 患者皮肤软组织挫伤，医嘱选用氟罗沙星防治感染。
用药分析：四肢皮肤软组织外伤，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢菌素，如头孢唑啉。而头孢甲肟、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差，不足以预防金葡菌感染。氨曲南、氟罗沙星联用更无必要，且患者无开放性伤口，革兰氏阴性菌、厌氧菌感染可能性小。这些病例所选抗菌药物档次偏高，不利于疾病的针对性治疗。况且药物价格昂贵：头孢甲肟0.5克，60.56元/支；氨曲南0.5克，39.10元/支；氟罗沙星50毫升，25.87元/支。联用不但达不到预期疗效，反而易导致细菌耐药性增加，同时加重患者经济负担。
不合理联用
病案十 急性左侧附睾炎患者，住院期间医嘱予以阿洛西林、氟罗沙星、阿奇霉素三联防治感染；患者出院后口服带药罗红霉素、氧氟沙星、奥硝唑片各4盒。
用药分析：急性附睾炎治疗应早期应用足量广谱抗菌药物，治疗多采用针对大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌药物，如第二或三代头孢菌素及氟喹诺酮类药。在此医嘱中，使用了广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林、氟喹诺酮类药氟罗沙星、大环内酯类药阿奇霉素，同时联用这3种高档抗菌药实属没必要，用其一即可；患者出院带药口服抗菌药物选用阿莫西林克拉维酸片一种即可。以上3种口服抗菌药不仅患者依从性差，而且易产生耐药性，增加不良反应，况且杀菌剂、抑菌剂同时使用，在药效上存在部分拮抗作用，影响疗效。
病案十一 胆囊结石并胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者。医嘱：奥硝唑静滴，防治感染；西咪替丁静滴，护胃。
用药分析：西咪替丁与奥硝唑联用，可加速奥硝唑的体内代谢与消除，使其抗厌氧菌疗效降低，两药不宜同用，换用雷尼替丁即可避免这种相互作用。
抗厌氧菌治疗，
无一例使用甲硝唑
在所抽查的39份病例中，所有抗厌氧菌治疗中，无一例使用甲硝唑。除8例使用替硝唑外，其余均使用奥硝唑。
用药分析：1.现有循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，而需以替硝唑、奥硝唑替代。况且奥硝唑0.25克，26.22元/支（本院价格，下同），一次需要0.5克，52.44元/次，价格昂贵（替硝唑注射液0.4克/瓶，8.80元；甲硝唑注射液0.5克/瓶，2.00元）。
2.更有滥用的，如病案十二，男，1岁，体重10千克，右腹股沟嵌顿疝。医嘱予以奥硝唑0.25克，静滴，一天两次。《中国医生临床用药手册》一书中明确指出：奥硝唑对3岁以下儿童禁用。该剂量对普通儿童也偏大，按照规定，3岁以上儿童使用剂量为每12小时滴注10毫克/千克，每日不超过200毫克，该例患者却用至500毫克。由于奥硝唑会在患者体内蓄积，易透过血脑屏障引起中枢精神症状，导致这例患者体温升高、出汗、嗜睡、哭闹不安，经停药后体温及上述症状才恢复正常。
围手术期预防用药档次高
在所抽查的所有病例中，围手术期预防用抗菌药选用起点偏高，无一例使用头孢唑啉。
病案十三 右甲状腺肿块切除术患者，医嘱为用头孢呋辛防治感染；
病案十四 乳腺肿块切除术患者，医嘱为用阿洛西林防治感染；
病案十五 右腹股沟斜疝行疝修补术患者。患者对青霉素过敏，心电图显示QT延长，医嘱予氟罗沙星、头孢噻肟、替硝唑防治感染。
用药分析：甲状腺肿块切除术、乳房手术、疝修补术均为Ⅰ类清洁手术，其主要致病菌以革兰氏阳性菌为主，预防用抗菌药应首选第一代头孢菌素头孢唑啉。上述医嘱中头孢呋辛为二代头孢(23.50元/支)，价格较贵，对革兰阳性阴性均有效，为一“平衡”霉素，作用不突出；阿洛西林为广谱青霉素，主要是针对革兰氏阴性菌，特别是对铜绿假单胞菌有效，且该药价格较贵（17.02元/支），针对性不强；病案十五患者选用三代头孢噻肟和氟喹诺酮氟罗沙星，这两药主要针对革兰氏阴性菌感染，对以革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染作用差，而且易产生耐药性。联用奥硝唑更无必要。
卫生部明文规定氟喹诺酮类药不宜作I、II类切口预防用药，且氟喹诺酮类药还可能会时QT间期延长产生影响，对QT间期延长患者有引起心律失常的可能，故不宜选用。对青霉素过敏的患者，选用克林霉素即可。
总结
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物，不合理使用甚至滥用现象较为普遍，在临床各科室均有不同程度的存在。具体表现在用药档次偏高，选用高档药、高价药、营销药较为突出；不根据抗菌药物特点和病原菌种类选择药物；无适应证用药，不合理联用；围手术期用药不规范。由此导致疗效差，治疗不满意，医疗费用增加，药品不良反应增多，细菌耐药性增长，并加重患者经济负担。
为进一步规范普外科药物的合理使用，特别是抗感染药物的合理应用。我们提出了如下几项改进措施：
1．各临床科室特别是普外科应认真组织学习和落实卫生部办公厅2009年38号文件精神，加强医院抗菌药物使用规范管理，特别是外科手术预防用药的规范管理。
2．临床药学室开展处方点评、用药分析，将评价结果报告医院医疗质量管理部门并纳入科室医疗质量综合考核内容，质控科落实奖惩措施。定期院内查房，定期编辑发行《药讯》。广泛宣传合理用药知识，开展全院抗菌药物治疗进展学术讲座。
3．药剂科要加强医院药品管理，特别是新药的引进要有严格审批程序，从资料的收集，到对药物药效学、药动学、药物经济学、不良反应及与同类品种效价进行分析比较，对药物做出综合客观评价，综合临床各专家意见，并经药事委员会通过才能进入院内销售。
4．对院内新特药，特别是抗感染药物加强监管。对发现违规异常的营销、促销药品一律予以停用，对连续3个月销售一直排名前三位的新药予以停用等做到规范药品的临床使用，促进药物的合理应用。
（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）
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