邢斌同济大学附属铁路医院中医科(上海200072)金甦上海中医药大学(上海200032)【提要:】20世纪上海地区存在着一个以擅用附子为学术特点,具有学术继承关系的医学流派。这一流派的创始人是祝味菊,徐小圃同为第一代人物,..
邢斌同济大学附属铁路医院中医科(上海200072)
金甦上海中医药大学(上海200032)
【提要:】20世纪上海地区存在着一个以擅用附子为学术特点,具有学术继承关系的医学流派。这一流派的创始人是祝味菊,徐小圃同为第一代人物,陈苏生是祝味菊的弟子,徐仲才是徐小圃哲嗣、祝味菊弟子,章次公受祝、徐两位的影响,陈耀堂很可能受祝味菊的影响。并具体介绍了六位名医运用附子的成就和渊源关系。
附子一药因其能起沉疴、拯垂危而为历代医家所推崇。古代医家中最善用附子者当推张仲景。近年来笔者对近现代名老中医运用附子的经验进行了深入研究,发现20世纪上海地区擅用附子者也不乏其人,其中有六位名医在运用附子经验上最具特色,享有盛名,且存在一定学术渊源关系,可以说已经形成了一个医学流派。他们是祝味菊、徐小圃、陈耀堂、章次公、陈苏生和徐仲才,均长期在上海地区行医,而名满全国。
上海地处江南,长期受温病学派的影响,临床上敢用、广用、善用附子的医生不多。由于上个世纪上海逐渐发达、国内社会动荡、民众迁徙频繁等诸多原因,使上海逐渐成为一个名医荟萃的地方,由于人才的广泛交流,也冲击着固有的医学思想。所以祝味菊的由川入沪,带来了一股医学新风。
他来沪后,又将其应用附子的宝贵经验无私地传于友人徐小圃,门生陈苏生、徐仲才,后者还是徐小圃哲嗣。而章次公用附子受到祝味菊、徐小圃的影响。陈耀堂也很可能受祝氏影响。正是由于这样薪火相传而逐渐形成了一个以敢用、广用、善用附子为主要特色的医学流派,一度在国内颇有声势,可惜在今天这些宝贵经验已泯而不彰。
祝味菊(188421951),浙江山阴(今绍兴)人,是这一流派的创始人。他童年随父入蜀,1917年入四川军医学校攻读二年,随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪,曾任中国医学院教授,神州医学总会执行委员等职。时有“祝附子”之美誉。
祝氏广泛运用附子于各科杂病,剂量常在15～30g,尤精于配伍,或师法先贤,或独出心裁。如附子与羚羊角同用,古方资寿解语汤有之,后世用之不多,而祝氏则常用之。尝谓:羚羊角治脑,附子强心,体虚而有脑症状者最宜。附子与石膏同用,治高热屡效。二药一以制炎而解热,一以扶阳而固本。《千金》之越婢汤,即石膏与附子同用,一以制亢,一以强心。附子之温配大黄之攻下,治阿米巴痢疾其功甚伟,乃祝氏独特经验。他认为治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方著。又以二药治风疹块,尤有特效,此皆师法先贤而别有会心者。
祝氏还独创了一些配伍。如附子与酸枣仁同用具有强心之效力。祝氏认为此二药之效能,胜于西药之毛地黄,对伤寒及杂病病人的心脏衰弱,无不在处方中重用二药。附子与柴胡同用,此法祝氏用得最多。寒热往来与疟疾,以附子配小柴胡汤、柴胡桂枝汤;肝肿大胁肋胀满,附子配柴胡、当归、芍药,重则三棱、莪术,可使肝肿逐渐消失;附子配柴胡、控涎丹治胸膜炎有特效,则为祝氏独得之秘。他还常以附子配伍瓜蒌、薤白治风湿性心脏病。他说:《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤治胸痹甚效,近世所谓风湿性心脏病颇类乎此,若再加附子等振阳之品,其效更彰[1]。
此外祝氏根据仲景桂枝龙骨牡蛎汤而立温潜之法,即用附子之温与磁石、龙齿等之潜而成,治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验[2]。其实在祝氏医案中,常可见到附子与潜阳药或安神药并用,其意是使阳气振作而得潜藏,勿致躁扰不安,可谓深得配伍之妙[3]。
徐小圃(1887-1959),上海宝山人,儿科名医。徐氏行
医之初,曾偏重于“小儿纯阳,无烦益火”的理论,用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危,请挚友祝味菊先生诊治,用附子等药化险为夷,乃虚心向祝氏求教,此后广泛应用也成为擅用附子的大家。
徐氏用附子的指征是:神疲、色 、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。他认为既有所见,自当大胆敢用,以求心之所安。常谓:“宁曲突徙薪,勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴症悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。”[4]因此,他临床应用附子的范围较广,且果敢及时,毫无患得患失之心,而以辨证精细,审证明确为前提。其用附子,也常与潜阳药磁石、龙骨等配伍,这一经验应得之祝味菊。
《儿科名家徐小圃学术经验集》选录了徐氏大量医案,充分反映了他应用附子范围之广、认证之精、配伍之妙,尤其是一些寻常医生不会想到或不敢应用附子的地方,值得后辈反复揣摩。如治丹痧、湿温等热病身热肢冷,温清并用;暑热渴饮溺长,温清潜涩兼施;噤口痢虽涕泪俱无,口渴引饮,亦毋需专事养阴而以附子建功;盗汗、不寐气阴两虚,寓温阳于育阴中;走马牙疳腐烂出血,口气秽恶,并兼小便清长,乃胃火炽盛而肾阳不足,寒药中加一味附子一剂即效[5]。
徐氏用附子之经验虽得自祝味菊,但在儿科中广为应用,也深有造诣而影响深远。江西名医杨志一(1905-1966),20世纪30年代客居上海时,其子患湿温重症,经徐氏用附子治愈。杨氏受此启示,在临床上亦用附子等温药迭起湿温重证[6]。徐仲才在儿科应用附子是继承其父经验,章次公也受其影响,章次公又传于朱良春[7]。笔者恩师颜德馨教授临证运用附子也曾受益于祝味菊、徐小圃两位先生。故徐氏与祝氏一样,成就为世所公认,影响及于全国[6,8,9],同为这一流派的第一代人物。
陈苏生(1909-1999),江苏武进人,长期在上海地区行医。陈氏临证继承乃师祝味菊先生用附子之经验,并结合多年之实践,善用温阳四法[10]。
温潜法,是指温阳药与潜镇药同用,有引火归元、导龙入海的作用。潜镇药常用三甲(牡蛎、鳖甲、龟版)、磁石之属,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症。显然,此法渊源来自其师祝味菊先生。
温滋法,是指温阳药与滋阴药(如生地、白芍)同用。适用阳衰而阴亦不足,证见虚烦懊 、失眠怔忡、肢节酸楚者。
温通法,即温阳药与通利药同用,临床常用来治疗痰饮诸症。因为痰饮为阴邪,最易伤人阳气,正因阳气不足,所以召致阴邪凝聚。常用附子配伍泽泻、带皮苓、大腹皮,淡渗利水;配苍术、川朴、陈皮,燥湿健脾;配牡蛎、白芥子,消饮散结。遂使阳气得复,脾运得健,留饮自除。
温泄法,即温阳药与解毒泄浊药同用。常用于阳气衰微,秽浊凝聚诸症,一方面是阳气之不足,一方面是阴霾之凝滞,故益火温阳与解毒泄浊同用,扶正而不助邪,祛邪而不伤正,有相辅相成之功。解毒泄浊常用土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇。
此外陈氏常将附子与镇静安神、安抚中枢药磁石、枣仁、远志配伍[10],对安抚中枢、调节神经有良好疗效。附子有强壮兴奋之功,伍磁石之镇静,能抑制虚性兴奋,合枣仁之滋养、远志之安神益智定心止惊,无论对失眠还是嗜睡,皆有调治之效。这其实是祝味菊温潜法的具体运用。
徐仲才(191121991),上海宝山人。是徐小圃先生哲嗣,祝味菊先生高足,擅长治疗内、儿科疾病,曾任上海龙华医院副院长。
徐氏在谈及运用附子经验时曾说:“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备。对于典型的阳虚病人,当用附子者,自必用之;对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用;若确属附子禁忌症范围的,则不宜用”[11]。“可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用”,此说足以说明他对附子一药的喜爱和应用之广。
徐氏对附子的应用得自家传和师授,又有他自己独到的经验。如他以附子治疗一些急性传染病合并心衰与清热药同用,就是对其父经验的继承。脱水见明显阴虚征象,他认为阳亦随之而虚,用附子理中才是治本之策。附子治疗血证,除面红赤、脉洪大等实热症状明显者外,他以为都可以用,如支气管扩张见有咳血的病人,常在宣肺化痰的同时,配附子以温肾阳,黄芩、茜草之类清肺止血。高血压病人中脉细、夜尿频数者不少,特别是第二、三期病人,常常表现为“上盛下虚”,他用附子温下,常可使“上盛”减轻,此即“引火归原”[11]。慢性荨麻疹,久发不已,症情顽固,具有虚实寒热夹杂的特点,法当寒温补泻并施,重用附子振奋机体抗病能力,三黄泻火泄浊,即《伤寒论》附子泻心汤之意[12]。看来这一经验是他对祝味菊先生附子、大黄同用治风疹块有特效[1]的继承。而附子与磁石、龙骨同用这样的配伍方法,则在医案中屡屡出现,从中可以看到祝味菊、徐小圃先生对他深深的影响。
章次公(1903-1959),江苏丹徒人,早年就读于上海中医专门学校,毕业后长期行医沪上。人多知章氏是杰出的中医临床家、教育家、革新家,对虫类药很有研究,却不知章氏也是擅用附子之大家。笔者对1999年出版的《章次公医术经验集》所收录医案作了番统计,共有医案726则,其中运用附子者有144则,占1918%。医案分内、妇、儿、外,四科共设56个门类,而附子涉及四科34个门类,占5916%。可见章氏运用附子涉及病种之广。
章氏用附子的学术渊源与他和祝味菊、徐小圃交往较多有一定关系。他曾在祝氏与陈苏生合著的《伤寒质难》的序言中自称佩服祝氏的“心狠手辣”。章氏医案中也有用温潜法而获效的。如治唐幼,受惊,入寐惊惕,因汗多而小溲少,手足不温,就予温潜法。并在案语中明确说明“此徐小圃先生法也”[13]。笔者曾请教章氏弟子朱良春先生。朱老说这是章氏与徐小圃先生接触较多,并虚心向其学习的结果,并说当时医界同道互相尊重、互相学习而风气纯正值得我们今天学习。
章氏用附子经验颇多,这里简介在温热病中的果敢运用。温热病用附子并非治疗之常规,而是权变之法。因“体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤”,“夫正气旺盛则生,衰竭则死”[13],此时“医者当权衡其轻重缓急,不可墨守成规”,“在此惊涛骇浪之中,只有扶持正气最为紧要”[13]。而“苦寒香开之药,势难再进”[13],“纯用清温开泄,祸不旋踵”[13]。在此紧要关口务必辨证明确,而要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦、脉搏细数[13](暑温、湿热门李案),面黄神萎,两脉浮数[13](暑温、湿热门施案),神气萧然、两脉沉细不鼓指、两脉不整调[13](暑温、湿热门潘案),脉微欲绝[13](温热门陈案),面容黯淡[13](温疫门金案),必须着力扶正强心,保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。因当此局面,常常一面津液干涸,一面心脏衰弱,若专用附子强心,则其津液益干涸;若专滋津液,则心脏衰弱无效,于此只有采用两全之法,即以附子与生地同用,强心滋液,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于涸矣[13]。或径用全真一气汤,改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏已无问题之疗效[13],不得不让人佩服章氏认证之准确,投药之胆识,配伍之巧妙,效果之优良。
陈耀堂(1897-1980),江苏武进县孟河镇人,丁甘仁先生入室弟子,长期在上海行医。陈氏开业后曾向一四川来沪而善用附子的老中医请教用附子之法[14],此后临床也习用附子治疗疑难杂病,终成为善用附子的一代大家。至于这位由川来沪的老中医究竟何人,笔者曾请教陈氏哲嗣陈作霖教授,据陈教授回忆很可能为祝味菊先生。
陈氏曾撰文介绍其运用附子之经验。笔者认为下述经验独具特色:陈氏用附子配当归于阳虚失红便血等症。盖脾土虚弱,不能统血,血去阴伤,阳气亦虚,此等症久治不愈或时愈时发,其内有瘀阻,瘀血得热而行,其悟之于仲景侧柏叶汤,吐血而用干姜,故遇瘀血证辄用附子、当归加去瘀之品,多能见效。还常用附子配白薇、银柴胡治低热、虚热。患者形寒怯冷虚汗倦怠,用一般退热药无效者,他每以附子加白薇、银柴胡、生牡蛎、浮小麦及生姜、大枣,投之辄能应手奏效。陈氏认为用附子配石决明、牡蛎治阳虚头痛颇佳。一般头痛症,人多不敢用附子,惟恐厥阳独亢,用附子以阳助阳。但不知肝脏体阴而用阳,故有阴虚头痛,亦有阳虚清阳不升之头痛,他用附子使清阳上升,用石决、牡蛎以使浮阳潜降,治之多有愈者[15]。这一方法即温潜之法,可能渊系祝味菊先生。
通过上述讨论可以发现,这是一个在20世纪上海乃至全国均有一定影响的具有学术继承关系、共同学术特点的医学流派。这一流派运用附子的经验极为宝贵,值得今人继承发扬。
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