从毒论痛风性关节炎病因病机

考希良 山东中医药大学附属医院痛风性关节炎急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，夜间加剧，患者常因疼痛难忍就医。临床中，询问此类急性发病患者，大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳..

考希良 山东中医药大学附属医院

痛风性关节炎急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，夜间加剧，患者常因疼痛难忍就医。临床中，询问此类急性发病患者，大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累、剧烈运动后发作。这些诱发因素从中医理论来讲，属于外感和内伤的因素。为何外感和内伤因素能导致如此剧烈疼痛呢，笔者认为一个重要的机制就是有“毒”的参与。

毒的概念

“毒”在临床中经常提到，但究竟什么才是毒，《辞源》做了如下解释：⑴恶也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。所以，我们可认为一切对人体有严重损害，使人痛苦的致病因素可归属为“毒”的作用。正是毒的这种破坏作用，才使得疾病来势凶猛、过程缠绵、危害深重。临床中发现，活动期风湿病的发生多为外来毒邪和内生毒邪共同作用的结果。外感风寒湿热之邪未能及时外散日久郁而成毒此乃外毒，脏腑功能失调产生的一系列病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成毒则为内毒。因此，“毒”实质上是由邪气郁而不解久蕴乃成。此正合清·尤在泾“毒者，邪蕴蓄不解之谓。”

从现代医学角度来看，风湿病的外来之毒，至少包括了所有外来能导致感染的病原微生物如细菌、病毒、支原体、衣原体等；而内生之毒则主要是指体内各种超量代谢成分，例如过多的各类自身抗体、循环免疫复合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。这些超量的物质日久势必会引起机体损伤，出现不同系统的疾病。因此从这一点来说与中医的“毒”意义相近。

毒的来源

毒的来源分内外两方面。外因是风寒湿热等邪气郁而成毒，内因主要责之于脏腑功能失调。在痛风性关节炎中内因产生之毒即内毒有着更加重要的作用。详细而言，内毒主要来源于以下三个方面。

脾胃失司，内生浊毒

本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，不归正化，酿生痰浊水湿浊毒。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。为内毒成生提供了基础，从而成为生毒之源。湿浊又影响气机的升降，导致气化和推动能力下降，加剧湿邪的产生。湿邪从阳化热，形成湿热之邪，日久酿生湿热浊毒。湿热浊毒粘腻滞下，浸淫筋脉，则出现下肢关节尤其是大脚趾的关节剧烈红肿热痛。

肾失开阖，酿生浊毒

正常情况下，通过五脏六腑的功能，例如脾升清、胃降浊、小肠泌别清浊及肾司二便作用，机体的代谢产物可及时排出体外，不致于蓄积为害。如素体阴阳失衡，再加以外邪侵袭，或饮食情志劳倦所伤，加重脏腑功能失调，不能及时将代谢产物排出体外，则可蕴蓄成毒，彰害人体。脏腑功能失司中尤以肾失开阖最为重要。肾司开阖，开则多余的水液和代谢产物化为尿液排出；阖则机体所需津液得以存留于体内发挥生理作用。如肾气本弱，或浊毒内蕴，耗伤气血，肾之气化不利，开阖无权，则浊毒留而不去，深伏血脉，伺机待作。

三焦不利，清浊相混

生理情况下，水液代谢主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾三脏的功能活动。三焦气化失宣是形成浊毒的主要病机。三焦主司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。中焦功能尤为重要，若中焦泌别清浊无权，则水谷精微与秽浊不分，同注于血脉，成为酿生浊毒之源。同时下焦水道不通，则多余水液与代谢产物不能及时排出。如《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”日久脾肾及三焦功能俱衰，则形成水肿、癃闭、关格等证。

急性发作期病因病机

脏腑积热，内伏毒邪，遇因触动，毒攻骨节

患者平素过食膏粱厚味、醇酒辛辣腥腻之品，导致热毒、湿热毒邪伏于体内，或因肾失开阖、三焦不利等导致浊毒不能排出体外。毒邪内伏遇诱因乃作，成为痛风反复发作的根本原因。正如尤在泾《金匮翼》中言：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则 痹熻然而闷也”。因此，本病的根本原因是素体阳盛、脏腑积热蕴毒。毒伏血脉之中，如无邪气引动，一般仅为暗耗气血，为害尚浅；如遇外因引动，如西医学强调的局部关节外伤、鞋紧、运动多、进食海鲜、饮酒、劳累等因素引动时，则内外相合，外因引动内伏之浊毒阻滞脉络，血行不畅为瘀。营气欲推动血行，反而加重瘀滞，故疼痛突发，夜间加重。

热毒煎熬，津液停滞，血凝为瘀，酿生痰瘀

热痹日久，热毒耗气伤阴。气虚无力推动血液运行，则血凝为瘀；阴虚则津液亏耗，无以充濡血液运行，亦可致瘀。气虚津液失布，停滞为湿。湿邪得热熏灼，凝聚为痰。痰湿互结，随气机无处不到。痰湿与瘀血结聚，在外停留于肤腠肌理，在内深入至骨骱经隧，终致根深蒂固，缠绵难愈。而且一旦痰瘀阻滞，则会出现不同的临床症状。阻于肌腠，脉络瘀阻，肌肤失荣，则皮肤紫黯；结于筋骨，留滞骨节，则见关节肿胀、结节、畸形、屈伸不利，甚至变形等；痰瘀不散，结毒于肾，与热相合，影响下焦功能，阻塞水道，则形成石淋、癃闭等。

间歇期病因病机

伏毒内蕴，伺机待发

急性期缓解后，病人即进入间歇期。该期间病人大多没有关节肿胀和疼痛，或者仅为轻度的关节疼痛，不影响患者的生活和工作，因而极少有人就诊。但是该期容易在多种因素的刺激下导致疾病发作，进入急性期阶段。从中医理论来讲，间歇期痰瘀湿热邪毒等病理产物仍存留于机体内，但是由于尚未达到引起发作的程度，或者是没有特定的诱发因素，使得病情隐伏，外观正常。但是痰瘀湿热邪毒，并未尽去，停留于血脉之中，成为伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发病，或进一步加重，或引发他病。结合现代医学痛风患者大多有高尿酸血症的检验异常的特点，我们多将这些超量的血尿酸纳入到“伏毒”的范畴，因而在间歇期，中医的另一个思想就是通过中药的治疗调整阴阳，促进多余尿酸的排出，从而减少疾病的复发。

毒伏日久，伤人正气

痛风病人患病日久，迁延不愈，伏毒渐耗伤正气。结合本病特点，正气不足者多属于疾病的后期，其中尤以气虚表现为甚。多数患者形神衰退，诉说全身乏力，颜面肤色晦暗，短气，腰膝酸软，汗出肢冷，动则诸症加重。结合病变脏腑则尤以脾肾为主，二者为先天和后天的关系，病情重时无以不影响二脏者。肾气虚则精关不固，精微下注，从小便而走则出现蛋白尿；气虚之甚则为阳虚，肾阳虚衰，蒸腾气化水液能力下降，则水湿泛滥，停留于肢体、胸腹、颜面则为水肿，重者则为癃闭、关格；气血相互为用，气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，阳亦渐衰，血虚者阴亦不足。阴损日久，累及于阳；阳损日久，累及于阴，最终气血阴阳俱衰。正气亏虚，浊毒更易留滞，且易感外邪，加重损害。